肝部分切除術治療原發性肝內膽管結石臨床體會

劉杰，李江發，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

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肝部分切除術治療原發性肝內膽管結石臨床體會

劉杰，李江發，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

（桂林醫學院附屬醫院 肝膽胰外科，廣西 桂林 541001）

［摘 要］目的 總結肝部分切除術治療肝內膽管結石的臨床適應證，評估其風險和效果。方法 回顧性分析我院2010年1月至2014年1月期間收治的201例肝內膽管結石（伴或不伴肝外膽管結石）患者資料。

結果 全組行肝切除術134例，非肝切除術治療67例。所有病例術后均經T管造影。結石殘留共39例，肝切除術組殘留12例，結石殘留率9.0%；非肝切除術治療組殘留27例，結石殘留率40.3%，兩種治療方式差異明顯（P＜0.05）。結論 肝切除術治療肝內膽管結石較非肝切除術治療結石殘留率低；肝部分切除術效果優于肝實質切開取石及單純膽總管取石治療。

［關鍵詞］肝內膽管結石；肝切除；殘石率

肝內膽管結石（intrahepatic stone）是我國常見疾病。雖然報道提示此病發生率有所下降［1-2］，但由于地域差異及人口基數大，患者數量仍然眾多。且該病往往病史長，發病時全身情況不佳，常合并營養不良、肝膿腫或膽管炎，甚至癌變等情況，病情復雜、處理棘手。肝內膽管結石手術治療風險高，術后結石殘留率高，依然是肝膽外科醫生必須面對的棘手問題。對肝內膽管結石的治療，經過多年的經驗總結，觀念也逐步由通過手術取石緩解癥狀為主，發展到以黃志強院士［1］為首提出的可通過肝部分切除術去除病變膽管，從而爭取達到治愈目的，這方面進展多有報道［2］。現對我院2010年1月至2014年1月間收治行手術治療的201例肝內膽管結石患者資料整理匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組201例，男61例，女140例，男女比例1∶2.3；年齡27～79歲，中位年齡58.4歲。結合病史，CT、MRI、B超及血清學檢查，明確為肝內膽管結石［3］。臨床資料包括癥狀、手術方式、術后并發癥等，如下表1所示。

1.2 治療方式

全組行肝切除術134例，非肝切除術治療67例。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，采用x2檢驗，以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 總體結果

201例肝內膽管結石患者，除1例因肝功能衰竭死亡，其余癥狀均得到控制及明顯改善，治療效果良好。除膽腸吻合患者外均常規行膽總管探查，部分合并肝實質切開取石等多種手術方式。15例肝實質切開取石患者為單純切開取石。33例單純行膽總管取石病例不包括肝實質及肝切除中常規探查患者。具體見表1。

2.2 術后并發癥

術后共出現膽漏36例（17.9%），其中35例保守治療后均痊愈；1例經再次手術治愈。術后共出血6例（6/201，2.9%），5例保守治療停止出血；1例術后發生罕見腹腔食管周圍靜脈破裂出血入腹腔，再次

表1　患者術前病癥、手術方式、術后并發癥情況（例）

2.3 術后結石殘留率

所有術后留置T管患者，均常規經T管造影。結石殘留陰性162（162/201，80.6%）例，結石殘留陽性39例（39/201，19.4%）。其中肝切除術組12例（12/134， 9.0%），非肝切除術組27例（27/67，40.3%）。肝實質切開治療后結石殘留11例（11/15，73.3%），膽腸吻合術后遠端結石殘留1例（1/19，5.3%），無癥狀，單純膽總管切開取石后殘留15例（15/33，45.5%）。非肝切除總體結石殘留明顯高于肝切除術，且有統計學差異（x2=28.06，P＜0.001）。

201例患者經手術治療后效果良好，愈合與改善率為99%。與單純膽總管取石比較，肝切除術結石殘留率更低（9.0% vs 45.5%，P＜0.05），提示對肝內膽管結石，若無手術禁忌，可考慮肝切除作為治療的主要手段并結合其他取石方法，可降低結石殘留并減少復發。

3 討論

3.1 結石發病因素

肝內膽管結石病因復雜，金山［4］報道與性別、營養狀況、膽道細菌感染、病毒及寄生蟲感染、膽鹽膽固醇代謝、飲食生活習慣、生活環境、膽道變異及膽汁淤積等多種因素有關。本組患者女性明顯多于男性（2.3∶1），體現出明顯性別差異，結石發生是否多見女性需進一步總結。農村患者比例遠高于城市患者也提示與生活環境及飲食習慣有關，但其中獨立影響因素需深入分析。

3.2 肝內結石治療原則及手術指征

我國2007年《肝膽管結石病診斷治療指南》［3］確定了祛除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發的治療原則，第一次針對肝內膽管結石治療的比較完備的指南，對促進規范肝內膽道結石治療起積極指導作用。黃志強［1］提出切肝技術在肝內膽管結石疾病中的應用，可望通過徹底切除病灶獲得治愈。因此，近年以切肝為主的手術治療病例越來越多，臨床效果也令人滿意。

我們體會，肝內膽管結石肝切除手術指征包括：（1）分類為Ia、I Ia、I Ib的患者，其中部分Ia患者結石取凈是否需肝切除仍有爭論；對I I I類患者，風險極大，不宜肝切。（2）病灶難以排除惡變患者，對符合肝切除指征者，術前肝臟功能評估是能否耐受肝切除的重要指標。我們常用的方法是Child-Pugh結合吲哚青綠切除試驗（ICG15）并結合術前肝纖維化等指標綜合判斷肝功能是否可耐受手術及風險大小。

3.3 手術方式選擇

3.3.1 肝切除術：根據結石分布范圍及肝功能綜合評估選擇手術方式。對I類患者，可局部肝切除。本組資料顯示肝左外葉是肝內膽管結石最多發的部位，方式可考慮開腹或者腹腔鏡左外葉切除，手術難度不大，效果確切，術后并發癥低。對結石局限在右肝段患者，我們常采取開腹右肝部分切除或半肝切除作為治療手段。完善術前評估同時應充分考慮患者意愿及手術風險如楊林華等［5］報道。對分類I Ia、I Ib左右肝內膽管均有結石的患者，由于其炎癥波及1、2級膽管，遠期復發率很高，手術需結合患者結石發布、肝萎縮情況，確定行肝段或肝葉或半肝切除。右肝切除手術需要有良好的切肝經驗，我們常規第一肝門預置阻斷帶控制出血。部分病例行預置第一肝門+預置下腔靜脈游離阻斷帶，控制出血。切肝則常用超聲刀、CUSA、斷面止血以氬氣刀等多種切肝儀器設備的使用，可很好地減少術中出血及降低大出血風險。結合術中反復B超使用，可準確確定結石范圍，肝切除范圍，避免重要管道損傷機率。可盡量保證有病變肝組織切除與正常肝組織保留。

對彌漫結石病例，肝切除不能徹底去除病灶，為提高治療效果，除可肝部分切除外，還需結合B超行肝實質切開取石。我們的經驗是，對彌漫型結石患者，可行左外葉切除，經左外葉斷面膽管，肝實質切開膽管及膽總管三個方向取石，使可取石膽管開口呈Y型，左右肝管內結石經對側膽管取石較為容易，角度平直，可最大限度度取盡結石。左肝外葉斷面擴張膽管是4A 5、6、7段肝內膽管結石取石的良好通道。而通過膽總管角度較易取出4B 8段肝段結石，從而使取石較為徹底，實際效果較為滿意。而單純膽總管結合多處肝實質切開取石方法，一方面會增大出血量，同時對與膽總管呈銳角交匯膽管，膽道鏡及取石鉗因角度問題，難以完成，取石效果往往不令人滿意。左外葉切除相對安全簡單，可增加一個取石通道，在沒有明顯增大手術風險同時，提高了彌漫型結石取石效果，是行之有效的方法。

3.3.2 非肝切除治療：既往以膽腸吻合排除結石的方法已證實有其嚴格適應證，主要是對膽總管下段有狹窄、肝內膽管結石可取凈的患者，否則可能加重膽管炎發生，近期梁超杰等［6］報道與我們觀點一致，并對此有一定分析。因此，對行手術患者，不論是否行肝切除治療，均要求盡量取凈結石，因此術中B超、膽道鏡、鈥激光、取石網籃等儀器及工具的使用必不可少，可提高取石效果的有效手段，這一點也與畢保洪等［7］及Guo等［8］在文獻中報道結果一致。

本組出血死亡1例，Child-Pugh評分C級，取石術后并發肝衰竭死亡。該病例結石為I Ic類，淤膽性肝硬化改變，全身營養情況差，重度營養不良，梗阻性黃疸重，第1次手術為膽總管切開取石、T管引流，手術順利，術后6 d病情穩定。術后第7天突發失血性休克，經再次手術后術中證實為罕見腹腔內食管靜脈叢自發破裂出血，手術止血。術后出血停止，但肝功能進行性惡化，膽紅素進行性升高達600 μmol/L，出現肝衰、肝腎綜合征、肺部感染并呼吸功能不全，致全身多器官功能不全，家屬放棄治療，不到48 h死亡。我們認為，針對I Ic患者，肝功能差，術中盡量縮短手術時間，對降低長時間手術所致肝衰風險極為重要。簡單膽總管切開取石緩解癥狀是這部分患者唯一安全的方法，雖殘石率大大增加，但也是無奈之舉。楊林華等［5］報道肝移植是此類患者唯一有效的手段，但由于病例數少，是否適合此種方法治療，有待探討。因此對該類患者，手術以簡單有效緩解癥狀為主，避免肝切除術，以防有災難性后果。

3.4 術后并發癥及治療

針對膽漏，我們采用B超定位下置管引流，除1例右半肝切除術后引流量大，保守治療效果不佳再次手術治療，術后愈合；其余均引流治愈。其余常見如腹腔積液、膽汁瘤、切口感染等并發癥，均引流或對癥治療后愈合。

總之，肝內膽管結石整體發生在中老年人，青年發病率有明顯下降，但該病仍然是一個常見疾病，并發癥常見，術后殘石率高。同時本組2例患者的惡變提示我們應重視疾病的處理。術前有針對性的檢查、明確診斷及病情評估、術前風險評估是有效治療的前提。對可手術病例，應在術中盡可能取凈結石。對部分結石眾多，結石局限在肝段或肝葉患者，行肝切除治療是切實有效方法，雖然風險有所增加，但遠期效果良好，部分患者可達根治效果。對肝功能耐受患者，是良好選擇。手術方式選擇，除傳統開腹手術外，腹腔鏡外科的進步使通過該方法治療是很有前景的方法。腹腔鏡下治療肝內膽管結石可見報道［9-10］，是良好的方法選擇，但要求高，可在有良好肝切除基礎治療中心推廣。而結石行手術治療患者如何預防結石復發，如何采取多種手段如合理飲食，良好生活習慣，及藥物或中醫中藥等方法降低復發率仍然需要不斷研究總結，提高遠期治療效果。

參考文獻：

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.3

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.009

［收稿日期］2015-10-26

［基金項目］國家自然科學基金項目（30972797）；廣西自然科學基金項目（2013GXNSFCA019012）。

［第一作者簡介］劉杰（1972-），男，陜西西安人，副教授，碩士。

［通訊作者簡介］何松青，教授，博士，E-mail：dr_hesongqing@163.com。手術止血后出現肝衰，放棄治療2 d后死亡。術后共腹腔感染19例，均經穿刺引流或抗感染治療后治愈。