肝結核合并胸椎結核誤診一例

李海宏，孔勝兵，石向陽

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·病例報告·

肝結核合并胸椎結核誤診一例

李海宏，孔勝兵，石向陽

（池州市人民醫院 肝膽外科，安徽 池州 247000）

［關鍵詞］肝結核；胸椎結核；肝腫瘤；誤診

肝結核較為少見，因缺乏特異的癥狀和體征，臨床誤診誤治率較高。我科近期收治一例以肝臟單發占位為首發表現的肝結核患者，后期合并有胸椎結核。早期有明顯的體重下降，無其他部位結核癥狀，且影像學表現與惡性腫瘤類似，誤診為肝臟惡性腫瘤。由于患者合并有呼吸道癥狀，予抗炎治療后，發現肝臟占位病灶縮小并消失，再次誤診為肝膿腫。經后期進一步完善檢查，并予抗癆治療后，病情逐漸好轉，診斷為肝結核合并胸椎結核，現報道如下。

病例

患者，女，59歲。因“體檢發現左肝占位1 d”于2014年9月11日入住我院肝膽外科。3年前單位體檢時行B超，發現“膽囊炎、膽囊息肉”，無癥狀，未處理。此次外院體檢行B超及CT檢查，發現左肝類圓形低密度結節，為進一步診治入住我科。既往無肝炎病史，入院前無咳嗽、發熱，近3個月體重下降約5～6 kg。入院查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，未捫及包塊。實驗室檢查：HBsAg陰性，HCV陰性；腫瘤標志物全套均為陰性；血清結核抗體陰性；血尿常規及肝腎功能均正常。胸腹部CT示：兩肺紋理增強，未見明顯實變；縱膈見多發腫大淋巴結；左肝外側段見一約直徑2.4 cm大小低密度結節，密度欠均，邊界模糊；增強掃描呈延遲強化；肝內另見數枚小囊腫，肝門區見多發腫大淋巴結呈環形強化，考慮膽管癌或轉移癌（見圖1中A1、A2）。患者為進一步診治，于2014年9月18日出院到外院就診。經多方診治，均考慮肝左葉占位為惡性可能，于2014年10月3日再次入住我科擬手術。外出就診過程中，患者出現咳嗽、發熱，體溫多在37～38 ℃之間，最高達40 ℃。門診查血象高，血沉增快；胸片示：兩下肺紋理增多較模糊，余肺未見明顯實質性病變。入院后予抗炎對癥處理（頭孢西丁+左氧氟沙星），患者咳嗽、發熱好轉。2014年10月11日行胸腹部CT平掃，左肝病灶不明顯（見圖1 中B1），進一步行上腹部增強CT，示左肝病灶明顯減小（見圖1 中B2）。考慮肝膿腫可能，繼續抗炎治療，2014年10月22日出院。出院后患者未再出現發熱，但有上腹部及腰背部疼痛不適。在本院及外院普外科、骨科及消化內科等多個科室就診，考慮“膽囊炎、腰肌勞損”等，予對癥處理，效果不佳。2014年12月22日門診復查上腹部增強CT，左肝病灶較前縮小（見圖1中C1、

圖1　上腹CT復查對比

圖2　上腹MRI復查對比

圖3　腰椎MRI復查對比

討論

由于肝臟具有吞噬功能強大的單核巨噬細胞系統，膽汁亦可抑制結核桿菌的生長，結核桿菌即使侵入肝臟也不易發病，故臨床上肝結核少見，尤其是不伴有肺結核的肝結核更為罕見。多數肝結核為全身粟粒性結核的一部分，肺結核等病灶的病原菌通過肝動脈血行播散到肝，此外，經門靜脈、淋巴管、膽管或鄰近器官結核病灶的直接侵入亦可導致肝結核的發生。肝結核的臨床表現不典型，發熱及肝腫大較為常見，部分患者可能合并有腹痛或輕中度黃疸，可能為結核直接破壞肝實質或肝門腫大的淋巴結壓迫膽管所致。肝結核的影像檢查多樣，很難作出定性診斷。

該患者以肝臟單發占位為首發癥狀，無明顯發熱、盜汗及其他部位結核癥狀。CT增強掃描，腫塊呈延遲強化，伴肝門區多發腫大淋巴結，符合肝惡性占位的影像學表現；雖有體重下降，但亦當作惡性腫瘤的表現，故早期誤診為肝臟惡性占位。再次住院，經抗炎治療后病灶縮小（可能與使用的左氧氟沙星具有一定的抗結核作用有關），多次查血清結核抗體陰性，均對診斷存在一定的誤導，導致再次誤診為肝膿腫。患者后期出現腰背部疼痛，但因膽囊炎、膽囊息肉病史的干擾，未能及時行相關檢查，直至后期行PET-CT才明確為胸椎結核所致。故對于肝臟的占位性病變，特別是無肝炎背景、腫瘤標志物為陰性的病例，應警惕肝結核的可能。

臨床醫生應提高對肝結核的認識，結合臨床特點及影像學表現等綜合分析，減少誤診的發生。

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R525； R529.2； R657.3+3

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.023

［收稿日期］2015-12-14

［第一作者簡介］李海宏（1981-），男，湖北紅安人，主治醫師，碩士。

［通訊作者簡介］孔勝兵，主任醫師，E-mail：zckongsb@163.com。C2）。因持續腰背部疼痛，于2015年4月13日入住我院消化內科。行PPD試驗及T-SPOT檢查均為陽性；查ESR＞140 mm/h，CRP 70.4 mg/L。2015年4月15日行上腹部MRI+MRCP提示右肝包膜下多發小片狀異常信號；原左肝病灶消失（見圖2中D1、D2）。2015年4月23日患者出院到上海瑞金醫院就診，行PET-CT考慮肝結核？胸椎結核？轉移性腫瘤待排。轉至上海結核病醫院予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”口服聯合抗結核治療，腹部及腰背部疼痛癥狀緩解。2015年5月19日再次入住我院消化內科行抗結核治療。入院時查ESR ＞140 mm/h，2015年6月16復查ESR 52 mm/h，MRI示：左肝囊腫；右肝病灶基本消失（見圖2中E1、E2）；T7、T8椎體異常信號伴椎旁軟組織腫脹，符合椎體結核表現（見圖3中G1、G2）。2015年6月20日出院，2015年12月22日復查ESR 41 mm/h；MRI示：左肝囊腫（見圖2中F1、F2）；椎旁軟組織腫脹較前好轉（見圖3中H1、H2）。目前仍在抗結核治療中。