膝骨關節炎經筋病變分布規律的臨床研究

岳建興,陳莉秋,張春俠,劉立飛(蚌埠醫學院第二附屬醫院,蚌埠 233040)

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膝骨關節炎經筋病變分布規律的臨床研究

岳建興,陳莉秋,張春俠,劉立飛
(蚌埠醫學院第二附屬醫院,蚌埠 233040)

【摘要】目的探尋膝骨關節炎患者經筋病變分布的基本規律。方法選擇230例膝骨關節炎患者253個患膝,以經筋理論為指導,采用觸診法,統計經筋病灶點在膝關節周圍出現的部位及頻次。結果在病灶點的分布上,足陽明出現的總頻次占39.1%,其中單一足陽明經筋型占23.3%,復合型占48.5%。足太陽出現的總頻次占32.4%,其中單一足太陽經筋型占21.3%,復合型占44.5%。足陽明經筋＋足太陽經筋病變占14.6%,單一足三陰經筋型占15.0%。結論對于足陽明、足太陽經筋型膝骨關節炎的治療,應該多從“筋”論治。

【關鍵詞】骨關節炎,膝關節;經筋病變;分布規律

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節軟骨退行性改變和繼發性骨質增生為主要病理特征的慢性骨關節疾病,屬于中醫學“痹證”范疇,并存在著“筋痹”到“骨痹”的轉變過程。經筋理論提出了病理性“筋結”是筋性疾病的致病因素,并提出了筋性疾病的特殊形征及規律[1]。《黃帝內經》指出:“十二經脈俱稟三陰三陽行于手足,故分為十二,但十二經脈主血氣,內營五臟六腑,外營頭身四肢。十二經筋內行胸腹廓中,不入五臟六腑。”《靈樞·刺節真邪》指出“橫絡盛加于大經”是導致經脈瘀阻產生疼痛的病因。筋結點如反復損傷,尤其是“橫絡”形成時,則稱之為經筋病灶點。《素問·五臟生成篇》:“諸筋皆屬于節。”《素問·長刺節論》:“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹。”《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》:“筋也者,所以束筋絡骨,絆肉繃皮,為一身之關紐,利全體之運動者也。”經筋在循行過程中有著“結”“聚”的特點,“以筋會于節”,經筋的“結”“聚”點既是局部神經分布最多的部位,也是關節活動的應力集中點,這也就決定了這些結聚點多是經筋痹痛的常發部位。

筆者認為在經筋理論的指導下,通過對KOA經筋病變的診斷,查明其病灶所在,運用手法及器具對病灶進行治療,可以解除肌肉痙攣、緩解疼痛、消除炎癥,以恢復膝關節周圍力學的平衡,繼而起到延緩并逆轉膝關節骨關節炎病理進程的作用。目前,對KOA經筋病變分布規律的研究及機制研究并不是很豐富。因此,本研究通過臨床觀察,經觸診KOA患者的疼痛部位,探尋KOA經筋病變分布規律特點,結合運動生理學及運動生物力學的特征進一步認識經筋病變的實質。為臨床更好更有效地開展經筋療法(針灸療法、針刀療法、長圓針療法等)治療KOA提供臨床依據。

1　臨床資料

1.1一般資料

230例患者來源于2013年6月至2014年12月蚌埠醫學院第二附屬醫院康復醫學科門診及住院患者,均符合《骨關節炎診治指南》(2007年版)KOA的診斷標準。其中單側207例,雙側23例,共253個膝關節; 男60例,占26%,女170例,占74%;年齡最小42歲,最大91歲,平均年齡56歲;病程最長20余年,最短1個半月,平均病程在11年。

1.2納入標準

①符合《骨關節炎診治指南》(2007年版)KOA的診斷標準[2]。②排除并發病影響到膝關節者,如牛皮癬、梅毒性神經病等,以及合并腦血管系統、內分泌系統等嚴重的原發性疾病及精神病患者,及繼發性膝骨關節炎者[2]。③資料收集不完整或無法辨清經筋證型者。

2　檢查方法

按照《經筋療法》中提出的經筋觸診檢查法[3],兩手配合,左手主要協助固定診查部位,右手根據所檢查部位的生理狀態、肌肉筋膜的厚薄層次、正常組織的張力結構形態等情況,分別用拇指的指尖、指腹及拇指與其余四指的捏合力,構成主要的探查工具。運用指力、腕力協調配合對膝關節周圍做淺中深層次,由淺入深,由輕到重,采用循、觸、摸、按、切、拿、推按、捏法,并結合膝關節屈伸、旋轉等檢查方法。結合患者對檢查的反應,識別陽性病灶點是否存在及表現的特征、部位所在及與周圍組織的關系等,以確定經筋病灶點。

3　KOA經筋病變的分布特點(見表1-3)

表1　常見經筋病灶出現頻次(前5位)

表2　經筋病灶點分布

表3　經筋證型出現頻次

合計　253　100　-　-

“膝為筋之府”,圍繞膝關節循行有足三陽、三陰六條經筋,因為足三陰經筋在膝部合為一條,故足三陰經筋型算一種,再加上足陽明經筋型、足太陽經筋型、足少陽經筋型,單一型的共4種。混合型以兩組名字命名,如陽明-少陽型等。

在檢查KOA經筋病變時,陽性經筋病灶點即觸及明顯壓痛點,結節樣或條索狀病變,腘窩囊腫等病理變化。患者自覺癥狀有麻木、疼痛、酸脹、痙攣、牽拉感、僵硬等。

4　討論

膝關節作為人體最大的承重關節在人體站立與運動的力學傳導過程中發揮著非常關鍵的作用,主束骨而利機關。膝關節之經筋是古人在主觀意識能動的指導下對膝關節運動感受總結出的系統規律(在《黃帝內經》《易筋經》中均有詳細論述)。茹凱等[4-5]認為膝筋是由膝關節周圍的肌梭、肌腱以及韌帶關節囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續而成,具有形態、功能與感知信息相統一的有機系統組織。若運動方式不當或膝筋的自身病變,都可以使膝筋在組織結構和功能上發生改變。一方面由于外邪、痰瘀導致膝之經筋出現粘連、條索、肌肉痙攣及筋膜攣縮等;另一方面長期應力改變使膝之經筋出現慢性勞損導致筋膜和肌肉的代償性增生肥厚[6]。阻滯經脈氣血的運行,進而影響十二經脈的正常循行。膝筋病灶點的產生是膝關節長期在上述復雜的生物應力和異常的生物學作用下,出現的內外應力的平衡失調,繼而導致膝骨關節炎的發生。現代醫學研究表明,軟骨的損傷與退變是導致本病的根本原因。其主要的病理改變為關節軟骨退變、軟骨下骨質硬化、滑膜絨毛肥大、關節囊纖維化并攣縮、游離體的形成、關節內滲液、Heberden與Bouchard結節形成等。但KOA的病理改變早期主要涉及到滑膜、關節囊、韌帶、關節周圍肌肉、感覺神經末梢等[7-11]。因此,本研究認為膝之經筋病變是膝關節失去動力平衡的觸發點。

本研究通過在我院就診的230例KOA患者253個患膝臨床調查,發現膝骨關節炎患者經筋病變呈現以下特定。

陽明經多氣多血,為五臟六腑之海。《素問·太陰陽明論》指出:“臟腑各因其經而受氣于陽明,……四肢不得稟水谷氣,日以益衰,陰道不利,筋骨肌肉無氣以生,故不用焉。”KOA患者以足陽明經筋病變所占比例最大,證實了膝之經筋病變易發于足陽明經的基本觀點。在病灶點的分布上,足陽明出現的總頻次99次,占39.1%,其中單一的足陽明經筋型占23.3%,多以髕周局足陽明經筋病變占到了48.5%。足陽明經筋循行于膝關節前側髕股關節周圍,涉及髕骨關節軟骨、髕韌帶、髕下脂肪墊等部位。在臨床上我們研究還發現,KOA患者早期表現多以髕股關節的病變為主,多表現為膝關節前方髕骨內側疼痛,其中髕內上多于髕內下,這提示我們,膝骨關節炎發病早期以足陽明經筋型病變為主,隨著病情發展,繼而會向其他筋型傳變。要求我們在臨床診療中針對早期膝骨關節炎病變可以釆用股四頭肌功能鍛煉配合經筋療法治療[12-18],達到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的,防止證型的傳變。

《靈樞·營衛生會》:“太陽主外。”即太陽屬表,風寒濕邪易襲太陽。KOA患者中單一的足太陽經筋型占21.3%,在病灶點的分布上,足太陽經筋有82個,占32.4%。本次研究中筆者發現足太陽經筋患者多以膝后側腫脹疼痛為主,表現為腘窩囊腫居多。由此可見雖然外邪易襲陽位,出現KOA患者足太陽經筋病變的主要原因,但是急性損傷、慢性勞損等也是不容忽視的重要因素。在本次研究中我們發現此型患者年齡相對偏小(≤50歲),單一的足太陽經筋型就占了21.3%。同時我們也注意到,其他經筋病變往往傳變到足太陽經筋,引起該經筋的病變,且比例很高,加上復合型,足太陽經筋病變占到44.5%,其中特別是足陽明經筋＋足太陽經筋病變占了14.6%。這是因為足陽明經筋病變導致膝關節應力改變,久之可能引起膝之足太陽經筋病變的傳變。

KOA患者中單一的足三陰經筋型占15.0%,其中陰陵泉上出現頻次居第5位,該病灶點位于脛骨鵝足區域,是縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱的止點,是膝關節生物力學傳導的關鍵部位。在臨床研究中我們發現此型患者年齡偏大(≥60歲),有研究報道,KOA由于其生理結構(Q角的存在)導致其內側損傷較外側更為嚴重[19],本研究也印證了這一結論。

5　結語

KOA病理變化并不僅僅是“骨”的問題,早、中期可能更多是膝關節周圍“筋”的病變,由“筋痹”逐步發展到“骨痹”的過程,KOA經筋病變與十二經脈有密切關系,我們認為,膝之經筋病變分布特點在KOA診療的臨床實踐中具有重大指導意義,并與Janet Travell 在1942年提出的“肌筋膜觸發點”理論中功能失調的運動終板是有區別的[20]。前者更廣泛全面地涵蓋了膝關節周圍的軟組織本體感受器、神經系統的本體筋的傳導路徑。足陽明經筋型、足太陽經筋型的KOA屬于限性疼痛為主,多不影響患者的屈伸功能。加上復合型,“筋痹”范疇。對于該兩種經筋型KOA的治療,應該多從“筋”論治。《素問·脈要精微論》:“腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。”對KOA的治療我們還必須采用整體臟腑辨證及局部經筋療法(針刀療法、針灸療法、長圓針療法等)相結合的方法,才能標本兼治,快速有效地緩解患者膝關節炎疼痛,延緩KOA病變進一步發展。

參考文獻

[1]薛立功.中國經筋學[M].北京:中醫古籍出版社,2009:104.

[2]中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中華關節外科雜志,2007,1(4):281-284.

[3]黃敬偉.經筋療法[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:65-85,133-140.

[4]茹凱,劉天君.“經筋”實質的系統科學研究[J].北京中醫藥大學學報,2010,33(4):229-233.

[5]全國體育學院教材委員會.運動生理學[M].北京:人民體育出版社, 1990:167-169.

[6]趙勇,郭振芳,董福慧.經筋痹痛與軟組織張力的相關性探討[J].北京中醫藥大學學報,2003,26(6):85-86.

[7]冬冬,黃旭,谷貴山.磁共振成像在膝骨關節炎早期診斷中的意義[J].實用骨科雜志,2010,16(11):838-842.

[8]于衛明.補腎除濕法治療早期膝骨關節炎的療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(1):72-73.

[9]梁以豪,侯宇,陳樹東,等.林定坤應用理筋強筋手法早期干預退變性膝骨關節炎經驗[J].廣州中醫藥大學學報,2015, (6):1114-1116.

[10]牟明威,李春根,王逢賢.舒筋活血祛痛膏治療早期寒凝血瘀證膝骨關節炎的臨床研究[J].中醫藥導報,2015,(11):53-55.

[11]郭瑾,丁洪青,馬遠新.中西醫結合治療早期膝骨關節炎53例[J].河南中醫,2013,(10):1746-1747.

[12]朱媛媛,文海鵬.電針結合股四頭肌康復訓練治療髕骨軟化癥的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(3):38-39.

[13]劉福英,劉衛華.股四頭肌等長等張收縮鍛煉在治療膝骨關節炎中的作用[J].中國醫藥科學,2013,3(15):40-42.

[14]吳淮,嚴萍,劉文剛.自身股四頭肌松筋手法治療膝骨關節炎隨機對照研究[J].按摩與康復醫學,2015,6(19):18-19.

[15]陳小朋.股四頭肌功能鍛煉配合骨痹舒片治療膝骨關節炎30 例[J].風濕病與關節炎,2013,2(5):24-25.

[16]呂亞南,李榮祝,楊嘉珍.點穴經筋療法治療膝骨關節炎的對照研究[J].四川中醫,2012,(4):110-111.

[17]陳宇,馮學烽,韓清民.經筋療法治療陽明經筋型膝骨關節炎的療效觀察[J].廣州中醫藥大學學報,2013,(1):30-32.

[18]黃佳瑩.經筋療法治療膝骨關節炎40例臨床觀察[J].按摩與康復醫學,2015,6(13):67-68.

[19]Deluzio KJ,Astephen JL.Biomechanical features of gait waveform data associated with knee osteoarthritis:an application of principal component analysis[J].Gait Posture,2007,25(1):86-93.

[20]黃強民,敖麗娟,劉燕.肌筋膜觸發點疼痛特征的要點分析[J].中國臨床康復,2004,8(23):4822-4824.

【中圖分類號】R246.2

【文獻標志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0457

文章編號:1005-0957(2016)04-0457-03

收稿日期2015-09-26

基金項目:蚌埠醫學院科研課題(byky1381)

作者簡介:岳建興(1981-),男,主治醫師,碩士,Email:yuejx1981@ 163.com

Clinical Study of Regularities in Sinew Lesion Distribution in Knee Osteoarthritis

YUE Jian-xing,CHEN Li-qiu,ZHANG

Chun-xia,LIU Li-fei.
Bengbu Medical College Second Hospital,Bengbu 233040,China

[Abstract]ObjectiveTo explore basic regularities in sinew lesion distribution in patients with knee osteoarthritis.MethodTwo hundred and thirty knee osteoarthritis patients with 253 affected knees were selected.Under the sinew theory,the positions and frequency of sinew foci around the knee joint were counted by palpation.ResultIn the distribution of foci,the total frequency accounted for 39.1%in the Foot-Yangming.Of them,the single Foot-Yangming sinew type accounted for 23.3%and the complex type accounted for 48.5%.The total frequency accounted for 32.4%in the Foot-Taiyang.Of them,the single Foot-Taiyang sinew type accounted for 21.3%,the complex type accounted for 44.5%.The Foot-Yangming＋ Foot-Taiyang sinew lesions accounted for 14.6%and the single foot-three-yin sinew type accounted for 15.0%.ConclusionKnee osteoarthritis of Foot-Yangming or Foot-Taiyang sinew type should be treated from“sinew”.

[Key words]Osteoarthritis,knee;Sinew lesion;Distribution regularity