橈骨遠端骨折內固定術后功能康復推拿策略

茍剛 肖清清 羅詳飛

關鍵詞：橈骨遠端骨折；功能康復；推拿

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.030

中圖分類號：R272.968.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）08-0112-03

橈骨遠端骨折在上肢骨折中較為常見，臨床大多能通過非手術或微創手術治療獲得滿意療效，但對不穩定橈骨遠端骨折，如復雜的橈骨遠端關節內骨折，尤其涉及到關節面以及粉碎性橈骨遠端骨折，多采用手術治療[1]。目前，橈骨遠端骨折的手術有掌側、背側及掌背側聯合等入路方式。其中掌側入路沿橈側腕屈肌與掌長肌之間分離，切開部分屈肌支持帶及旋前方肌而暴露骨折端；背側入路沿拇長伸肌腱切開伸肌支持帶，在拇長伸肌腱和指伸肌腱之間分離，橫行切開關節囊暴露骨折端；骨折涉及橈側柱則須在橈側分離拇長、短伸肌腱和拇長展肌腱，切開關節囊，顯露骨折端[2]。這些都是術后引起腕關節粘連的主要原因。而橈骨遠端骨折內固定手術后常見的并發癥為腕關節功能障礙。

骨關節功能障礙以骨性結構異常或關節周圍軟組織的粘連為主。骨性結構之異常多為關節的對應關系失常，或是新生骨痂過量在關節機械運動中形成骨性阻擋。關節周圍軟組織粘連則多為局部創傷后軟組織修復所形成的瘢痕組織。中醫認為，其粘連乃筋肉受寒，局部氣血凝滯，筋肉痙攣，氣血日久不通所致。推拿手法是松解粘連的有效治療手段，但若使用不當，如次數過多或力度過大采用搖扳手法，亦可加重患腕疼痛及關節功能障礙。為此，筆者現基于推拿手法的運用要領及操作特點，就其在橈骨遠端骨折術后辨證運用策略作一探討。

1 術后功能障礙特點

橈骨遠端骨折后功能障礙的原因在于骨折創傷和手術創傷。骨折后骨組織結構破壞，軟組織出血、水腫及炎癥反應，大量纖維蛋白原滲出，可在關節囊皺襞和滑膜反折處及肌腱間形成粘連；而手術切開暴露骨折斷端，沿切口分離組織所造成的軟組織損傷，

局部出血、水腫及炎癥反應，組織的自我修復瘢痕化，也可形成局部的粘連。其部位多發生在韌帶、肌腱、關節囊。內固定術后，腕關節功能障礙按其活動受限方向的不同，可分為屈伸、尺橈偏、前臂旋轉功能障礙3大類。屈腕功能障礙主要在于腕背伸肌支持帶及伸肌腱粘連，伸腕功能障礙在于腕掌側屈肌腱粘連，前臂旋轉功能障礙在于旋前方肌、遠側尺橈關節或前臂骨間膜的粘連，腕尺橈偏功能障礙則在于尺橈側局部組織的粘連。

2 治療策略

橈骨遠端骨折功能康復的推拿治療，早期介入是關鍵，分期運用是主體，辨筋施治是核心，患者功能鍛煉是補充。通過推拿手法的合理運用，能夠預防腕關節功能障礙，減輕腕關節疼痛，減少創傷性骨關節炎的發生，從而降低本病的致殘率。

2.1 早期介入

橈骨遠端骨折內固定術后應及早進行康復治療，早期手法介入有事半功倍的效果。在拆線后即可實施推拿手法。此時組織自我修復形成的粘連較輕、范圍較小。此時推拿治療可促進局部血液循環，消散瘀腫，減輕關節周圍軟組組的粘連并防止其進一步加重。骨折術后若不盡早干預，待腕關節周圍組織大量粘連后再進行推拿治療，則腕關節功能的恢復比較困難。

2.2 分期運用

橈骨遠端骨折內固定術后的推拿手法，根據術后骨及周圍軟組織修復的病理過程不同，可分為早（拆線后1～2周）、中（拆線后2～4周）、晚（拆線后4周以上）三期施以不同手法，筋骨并重，手法種類與力度選擇均有不同，要點如下。

2.2.1 早期重在活血消腫、預防粘連 本期因骨折后血溢脈外及手術創傷導致血液在皮下軟組織中滯留，引起腫痛，可見皮下產生瘀斑及手部、腕部、前臂軟組織腫脹，故多采用力度較輕的理筋、摩法、揉法。其作用部位主要在皮部。通過手法對皮膚及皮下產生較強的溫熱效應，有助于血液及淋巴循環，從而加快局部腫脹消退、瘀斑消散。在腕關節周圍的合谷、后溪、腕骨等穴位處運用點穴手法，有明顯的止痛效果。具體操作：①理筋。面對患者，術者一手握患手，另一手以食中環指指腹用力，由前臂上1/2處向下至腕關節及手部理筋，掌背側各3～5次。②摩、揉法。患者取坐位，患側前臂置于軟枕上，術者一手握患腕，另一手以食中環指指腹著力，自肘部緩慢作摩法、揉法至腕部及手掌、掌背側各2～3 min，手法力度輕柔。③點穴。術者一手握住患側前臂，另一手拇指與中指著力，分別點按合谷、后溪，深壓穴位，停留片刻，再施以輕柔的揉法，點穴2～3遍；同法點合谷、腕骨等穴。

2.2.2 中期重在舒筋通絡、和營生新 本期瘀腫消退，疼痛減輕，但瘀腫未完全消除，并將影響氣血運行及組織修復。此時可在腕部采用力度較強的理筋、拿法，通過手法“泵壓效應”，能改善腕部經脈氣血運行及局部氣血灌注，從而預防肌肉萎縮。通過在腕關節掌背側肌腱聚集處運用揉、分手法，有助于改善肌腱、韌帶血供，恢復筋的彈性，松解局部粘連。同時在腕部辨證選穴并運用點穴手法，通過手法的“類針刺效應”，有宣散氣血、和營止痛的作用[3]。具體操作：①理筋。同早期理筋手法，但力度較重。②拿法。術者一手握患手，另一手以拇指及食中環指指腹著力，自肘部開始拿前臂伸屈肌至腕部，再沿患手掌背側、骨間隙作拿法，重復3～4遍。③點穴。同早期點穴手法，但力度較重。④揉、分關節縫。以拇指指端著力，沿腕關節縫及壓痛點處作揉法2～3 min，分筋1～2 min，力度中等。

2.2.3 后期重在松解粘連、恢復功能 本期腕關節周圍組織修復，在腕關節骨折部位及手術切口部位形成大量瘢痕，與鄰近組織粘連，故治療重在松解粘連，以恢復腕關節功能。在關節周圍運用拿法、揉法、分筋、搖法，通過增強傷處組織的氣血灌注，改善筋脈濡養，提高組織的康復能力，配合分筋、搖法對粘連組織的牽拉，逐漸松開粘連；搖法通過關節之間的研磨，能塑形關節面，恢復關節面的平整，改善關節骨結構的對應關系，達到調整腕關節骨性結構的效果。具體操作：①拿法。同中期拿法。②揉、分關節縫。同中期手法，但力度較重。③分筋結。以拇指末節指腹著力，分別在橈骨莖突、掌背側伸屈肌腱縫隙及筋結處作分筋，力度深透，由近至遠，結束時輔以鎮定，反復1～2 min。④搖腕。醫者用一手緊握患腕近端，另一手握患腕，作順時針及反時針方向屈伸旋轉搖晃，并酌情略加牽引力及軸向擠壓力，反復搖腕1～2 min，力度應柔和。

在上述治療過程中，推拿能促進局部氣血運行通暢、灌注充足、代謝旺盛，為骨痂生長及損傷組織的修復創造有利條件，有加速骨折愈合的作用，此即為“柔筋壯骨”治療效應。中后期對關節運用搖扳手法能促進關節功能康復，使骨折愈合與腕關節功能恢復同時進行，免除了恢復傷肢功能的后續治療，從而有效縮短了療程。

2.3 辨筋施治

在骨折術后理筋推拿治療過程中，應辨筋施治，即在筋的病變部位施用手法。其操作要求力度柔和，速度緩慢。施用手法之前，應根據患腕關節活動受限類型，在其掌背側仔細觸摸檢查，以發現筋肉板結、壓痛之部位，即存在筋結和筋塊。若腕背伸活動受限，須重點檢查腕掌側屈肌腱及腕橫韌帶粘連部位及范圍；腕關節屈腕活動受限，則應著重檢查腕背伸支持帶及伸肌腱粘連部位及范圍。腕關節尺偏活動障礙，則須注意檢查橈側拇長短伸肌、拇長展肌及附近組織；橈偏活動受限，則應仔細檢查腕尺側的肌筋組織。腕關節的旋轉活動障礙，則應在旋前方肌、遠側尺橈關節處及前臂掌背側骨間膜處仔細尋找筋結或筋塊。在掌背側肌肉及肌腱粘連部位采用指揉、分筋、理筋手法，能夠松解局部粘連，增強腱鞘分泌滑液，改善肌腱滑動。在痛點處運用揉法，能宣散局部氣血，行氣止痛。在患腕關節運用搖扳腕關節，以牽拉關節周圍組織，通過手法的“牽拉效應”能大范圍松解腕關節周圍粘連。若旋轉功能障礙，則可在旋前方肌、遠端尺橈關節處和前臂骨間膜部位采用并指揉、分筋手法，針對筋結及筋塊仔細治療。腕關節周圍有大量滑膜，其內富含血管網，能產生滑液，因理筋推拿手法通過“溫熱效應”刺激，改善了局部血液循環，從而促進關節滑膜分泌滑液的功能，這有助于關節的滑利，防止關節囊及關節周圍軟組織攣縮、機化或粘連等。通過手法的滑利關節及松解粘連的作用，就能改善腕關節疼痛，防止腕關節功能障礙，即“柔筋壯關節”的治療效應。

2.4 功能鍛煉

在橈骨遠端骨折的治療過程中，被動治療應與主動功能鍛煉相結合并貫穿始終。自我功能鍛煉有助于鞏固和增強療效。常用的鍛煉方法為：早期握拳-伸指動作，手可完全握拳時即開始腕關節的屈伸、尺橈 偏及旋轉活動，骨折愈合后可開始反轉手等活動。但功能鍛煉應注意循序漸進，且以主動活動為主，避免過強的刺激及外力的過度屈伸扳動。因局部受寒后會引起或加重腕關節的疼痛，故活動過程中及其后應注意腕部保暖，避免寒涼刺激。

3 結語

臨床上，不穩定的橈骨遠端骨折多采用手術治療，但內固定術后康復治療尤其關鍵。推拿是有效的康復治療手段，其目的在于促進骨折愈合及改善腕關節功能。通過推拿的早期介入、分期運用、辨筋施治與功能鍛煉結合，能夠預防和治療腕關節的粘連，改善其功能，消除腕關節疼痛，減少創傷性骨關節炎的發生，從而降低本病的致殘率。總之，推拿在橈骨遠端骨折內固定術后康復中有積極的治療作用，值得臨床推廣運用。

參考文獻：

[1] 張磊，王宸，常青，等.橈骨遠端骨折的分型及治療進展[J].東南大學學報，2015，34（3）：472-475.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：317-318.

[3] 何洪陽.骨傷推拿[M].北京：科學技術文獻出版社，2002：74-75.