SSep和TCD在顱內動脈瘤夾閉術中的應用

董江濤　趙　冬　姬云翔　戴　晶　朱立倉　代林志　王業忠(通訊作者)

石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科　石河子　832002

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SSep和TCD在顱內動脈瘤夾閉術中的應用

董江濤趙冬姬云翔戴晶朱立倉代林志王業忠(通訊作者)

石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科石河子832002

【摘要】目的探討體感誘發電位檢測(SSep)和經顱多普勒超聲(TCD)監測在腦動脈瘤夾閉手術中的應用效果。方法50例顱內動脈瘤需行夾閉手術患者，術中進行SSEP系統監測和經顱多普勒超聲(TCD)監測，評估手術中患者可能存在的腦缺血、缺氧狀況。結果SSEP監測結果顯示，麻醉劑對患者的SSEP無明顯影響(P>0.05)，術中對患者載瘤動脈進行阻斷時，5例患者SSep波幅和或潛伏期出現變化，調整動脈瘤夾后均快速恢復正常(P<0.05)。術中TCD監測3例載瘤動脈完遠端無血流信號，6例術中夾閉后載瘤動脈遠端流速顯著降低，提示動脈瘤被完全或部分夾閉，及時調整動脈瘤夾，均恢復正常。18例動脈瘤夾放置后，TCD檢測瘤體仍有血流信號，調整動脈瘤夾后，瘤體血流信號消失，受手術牽拉或自身血液刺激，幾乎所有載瘤動脈均伴有不同程度的痙攣，TCD顯示血流速度升高，動脈瘤夾閉后，用適量硝普鈉鹽水沖洗，血管痙攣明顯緩解，從而避免患者出現腦供血不足、缺氧從而導致患者術中神經損傷。結論SSep監測能夠指導手術斷流時間，TCD監測幫助監測人員分析患者血流狀況，迅速了解患者腦功能變化并快速調整手術方案，及動脈瘤夾的夾閉位置，對臨床實踐具有指導意義。

【關鍵字】腦動脈瘤；夾閉術；體感誘發電位檢測經顱多普勒超聲

腦動脈瘤是因感染、外傷及腫瘤等引起的腦動脈血管壁上漿果樣或先天性的突起，主要的臨床表現是患者自發性蛛網膜下隙出血[1-2]。由于腦動脈瘤發病急，發展快是目前全世界人類致死致殘率較高的常見腦血管疾病。直視下夾閉手術是治療腦動脈瘤的主要方式，由于手術中夾閉不當可能造成患者的腦動脈瘤殘瘤破裂、腦缺血、腦梗死等并發癥[3]，此次研究中采用SSep和TCD檢測可以實時評估術中患者的腦灌注，根據監測結果進行治療，結果顯示神經電生理監測和TCD的運用能夠降低患者并發癥的發生，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料2014-06—2015-05因自發蛛網膜下腔出血入院的50例顱內動脈瘤需行夾閉手術的患者，男30例，女20例；年齡22～73歲；大腦中動脈瘤18例，后交通動脈瘤22例，前交通動脈瘤10例。動脈瘤直徑<1.5 cm 26例，1.5～2.5 cm 14例，>2.5 cm 10例；患者均經CT和DSA確診，患者及家屬簽訂知情通知書。

1．2方法

1．2．1手術方法：對患者行全身麻醉，在顯微鏡下進行開顱動脈瘤夾閉術，使用芬太尼、丙泊酚和維庫溴銨誘導麻醉；丙泊酚維持麻醉，同時使用維庫溴銨作為術中患者骨骼肌松弛藥物。

1．2．2SSep監測：采用美國產尼高力Endeavor神經電生理術中監護儀，SSep監測：參考國際通用的10-20系統，上肢記錄電極放置于頭皮的C3'和C4'位置，參考電極放置于FZ點，地線放于肩部，給予25 mA刺激強度刺激兩側腕部正中神經，觀察N20和P25的潛伏期、波幅變化。

1．2．3TCD監測：采用美國 Nicolet 公司產EME TCD檢測儀，將直徑 1 mm 的 20 MHz 探頭固定于剝離子上，分別監測動脈瘤夾閉前和夾閉后載瘤動脈近、遠端血流動力學狀況(監測位置由術者視動脈瘤夾可能累及的血管決定)。

1．3觀察指標如果SSep波幅下降20%～30%醫護人員要立刻找出原因，患者的反應波幅降低幅度>50%或潛伏期延長>10%有意義，需立即解除阻斷或調整動脈瘤夾。若夾閉后的載瘤動脈遠端血流信號消失或血流速度明顯增高，需立即查明原因，及時調整動脈瘤夾。

2結果

2．1麻醉前后SSep潛伏期、波幅變化手術前和麻醉后患者SSep檢測的潛伏期、波幅無明顯變化，麻醉20 min、40 min與麻醉前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　麻醉前后SSep潛伏期、波幅變化

2．2術中SSEP潛伏期、峰間期及波幅變化手術中阻斷患者載瘤動脈后，5例SSep出現短暫改變(P<0.05)，主要表現為N20和P25波幅降低或潛伏短暫延長(圖1)，解除阻斷后SSep均恢復正常。見表2。

表2　手術中SSEP潛伏期、峰間期及波幅變化±s)

2.3TCD檢測動脈瘤夾閉前后載瘤動脈血流變化分別于動脈瘤放置前后利用TCD檢測載瘤動脈遠端及瘤體血流信號(圖1)，3例術中TCD 顯示載瘤動脈遠端血流信號消失，提示載瘤動脈被誤夾，立即調整動脈瘤夾位置后，TCD血流信號恢復正常；6例術中TCD顯示載瘤動脈遠端血管或穿支血管血流速度明顯減慢，提示動脈瘤夾部分夾閉載瘤動脈，及時調整動脈瘤夾位置，TCD血流信號恢復正常。18例動脈瘤夾放置后，TCD檢測瘤體仍有血流信號，提示動脈瘤未完全夾閉，調整動脈瘤夾后，瘤體血流信號消失，提示動脈瘤被夾閉(圖2)。受手術牽拉或自身血液刺激，幾乎所有載瘤動脈均術中均伴有不同程度的痙攣，TCD顯示血流速度高于正常，動脈瘤夾閉后，用適量硝普鈉鹽水沖洗，TCD顯示血流速度明顯下降，說明血管痙攣明顯緩解(圖3)。50例監測過程全部順利，監測過程中無相關并發癥出現。

圖1　動脈瘤夾閉前后載瘤動脈末端TCD檢測證實未夾閉

圖2　TCD檢測夾閉后瘤體仍有血流信號，調整動脈瘤夾血流信號消失

圖3　硝普鈉水沖洗可有效緩解血管痙攣

3討論

神經電生理監測自1954年被Dawson發明，一直不斷發展完善，已逐漸成為顱內動脈瘤手術的重要組成部分[4]。顱內動脈瘤手術中，腦電圖EEG監測對腦皮質下組織缺血監測不敏感[6]；體感誘發電位SSep監測能能很好反映血管臨時阻斷后可能導致的皮層下腦組織缺血[5]；運動誘發電位(MEP)也是動脈瘤夾閉手術中常用的檢測方法，但MEP受麻醉影響大，夾閉動脈瘤過程中需保持患者絕對制動，MEP刺激患者時，可使患者發生抖動，增加手術風險。目前國內外大量相關研究表明顱內動脈瘤夾閉手術過程中評估患者腦組織缺血、缺氧的狀況，SSEP監測是最為有效的檢測手段[6-8]，同時結合TCD術中檢測，可直接觀測血管血流狀況，能夠更好地指導手術操作，降低患者術中并發癥發生，避免手術對患者的神經損傷出現。

研究[9]表明，氧化亞氮、巴比妥等麻醉藥物對SSep會產生影響。所以，此次研究中盡量避免采用上述的麻醉藥物。此次通過對50例顱內動脈瘤患者的研究顯示，10%患者術中SSep出現波幅下降或潛伏期短暫延長，及時調整動脈瘤夾后，迅速恢復正常，表明SSep是動脈瘤夾閉手術中的良好指標。TCD術中檢測主要用來探查動脈瘤是否夾閉完全、載瘤動脈有無誤夾，同時可評估血管痙攣情況。特別是巨大動脈瘤和復雜動脈瘤手術過程中，TCD作用尤為明顯。但TCD也有其弊端：夾閉動脈瘤前不能判定患者是否已經存在血管痙攣；微探頭不能探測瘤體后方及殘留的瘤頸部[10]。因此，TCD檢測仍無法取代術中造影、內鏡探測。但TCD操作簡單，術中對載瘤動脈血流狀況反應迅速，對術者幫助大。

綜上所述，聯合應用SSep監測和TCD檢測能夠指導手術斷流時間，幫助監測人員分析患者血流狀況，迅速了解患者腦功能變化并快速調整手術方案，及動脈瘤夾的夾閉位置，對臨床實踐具有指導意義。

4參考文獻

[1]吳秋月，賴蘭．神經電生理監測在顱內動脈瘤手術中的應用[J]．上海護理，2011，11(1)：38-40．

[2]唐海濤，趙江，魯春鶴，等．神經生理監測在介入治療合并動脈狹窄或痙攣的顱內動脈瘤中的應用[J]．中華神經外科雜志，2014，30(3)：225-228．

[3]貢志剛，呂丙波，蔣佩龍，等．顱內動脈瘤術中誘發電位監測的初步探討[J]．中華神經外科雜志，2011，27(8)：795-797．

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[9]梁日生，魏永，楊衛忠，等．皮層電極在顱內動脈瘤術中監測中的應用研究[J]．中華神經外科雜志，2010，26(12)：1 101-1 104．

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(收稿 2015-07-02)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0085-03