重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析

程品文　張玉定

湖北谷城縣人民醫院神經外科　谷城　441700

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重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析

程品文張玉定

湖北谷城縣人民醫院神經外科谷城441700

【摘要】目的探討重型顱腦損傷術中急性腦膨出的影響因素。方法回顧性分析2012-02—2014-08我院收治的重型顱腦損傷患者140例的臨床資料，觀察急性腦膨出的發生情況，采用二分類Logistic回歸分析探討重型顱腦損傷術中急性腦膨出的影響因素。結果140例重型顱腦損傷患者中，術中出現急性腦膨出52例，發生率為37.1%；多因素分析發現，年齡<50歲、昏迷≥48 h、凝血功能異常是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的危險因素(P<0.05)。結論重型顱腦損傷術中急性腦膨出發病率較高，且其致病原因較多，應做好術前、術中預防，同時加強年輕、昏迷時間長和凝血功能異常患者的監視，以減少急性腦膨出的發生。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；急性腦膨出；影響因素

顱腦損傷是神經外科較為常見疾病，尤其重型顱腦損傷患者多預后較差，致殘、致死率高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前，對于重型顱腦損傷的治療仍以外科手術為主，但手術中易出現急性腦膨出，由于其發病急、進展快，成為困擾臨床的難題[2]。本研究通過回顧性分析2012-02—2014-08我院收治的重型顱腦損傷患者140例的臨床資料，以期明確重型顱腦損傷術中急性腦膨出的影響因素。現報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2012-02—2014-08于我院就診治療的重型顱腦損傷患者140例為研究對象，男85例(60.7%)，女55例(39.3%)；年齡21～69歲，平均(47.3±12.4)歲；受傷原因：車禍傷109例(77.9%)，高處墜落傷19例(13.6%)，打擊傷12例(8.6%)；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：9～10分22例，6～8分45例，3～5分73例，平均(5.6±1.7)分；術前單側瞳孔散大者76例，雙側瞳孔散大者34例，無瞳孔散大者30例；頭顱CT掃描，單側硬膜下血腫68例，雙側或同側遠隔部位兩處以上血腫64例，雙側廣泛彌漫性腦腫脹8例。

1．2手術方法所有患者入院后均給予對癥治療以迅速補充血容量、糾正休克狀態，并保持呼吸暢通；術前出現腦疝者給予20%甘露醇+呋塞米治療以減輕水腫。在完成上述治療和輔助檢查后，行標準外傷大骨瓣開顱術治療，作10 cm×12 cm大小骨窗以充分暴露前中顱底，后于血腫處的硬腦膜做充分十字形切口，清除血腫并適量吸取部分腦脊液以減壓，同時清除失活腦組織并行電凝止血。出現急性腦膨出者及時行硬腦膜與顳肌筋膜的減張縫合并縫合帽狀腱膜及頭皮，并行頭顱CT檢查以妥善處理。

1．3觀察指標統計急性腦膨出發生率，并了解導致急性腦膨出發生的原因；采用自行編制的調查問卷收集各患者的臨床資料，如性別、年齡、受傷原因、昏迷情況、昏迷時間、是否伴發頭痛、嘔吐、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏及血常規指標、凝血功能、肝功、腎功、血氣、血糖等內容，對比分析伴發急性腦膨出及未伴發急性腦膨出的各項指標以明確重型顱腦損傷術中急性腦膨出影響因素。

2結果

140例重型顱腦損傷患者中，術中出現急性腦膨出52例，發生率37.1%，致病原因包括外傷后急性彌漫性腦腫脹21例(40.4%)，遲發性顱內血腫形成15例(28.8%)，長時間腦組織缺血缺氧12例(23.1%)，其他4例(7.7%)。

按照重型顱腦損傷術中是否發生急性腦膨出進行分組，并收集各患者的臨床資料，以有無出現急性腦膨出為因變量，以性別、年齡、受傷原因、是否昏迷、昏迷時間、頭痛、嘔吐、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏、各項血常規指標、是否凝血功能障礙、肝腎功能是否健全、血氣、血糖水平等為自變量，行多因素Logistic回歸分析。結果如表1所示，年齡<50歲、昏迷時間≥48 h、凝血功能異常是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的危險因素(P<0.05)。

表1　重型顱腦損傷術中急性腦膨出多因素Logistic回歸分析

3討論

重型顱腦損傷術中急性腦膨出多是因顱內壓過高而使腦組織自顱骨缺損處向外疝出，而膨出的腦組織會產生新的挫裂傷，進一步加重神經功能障礙，不利于手術的治療效果，嚴重者甚至會致死[3]。因此，尋找重型顱腦損傷術中急性腦膨出的影響因素，制定合理的預防干預措施對于重型顱腦損患者的治療和預后具有重要意義。

研究顯示，重型顱腦損傷術中急性腦膨出的病因較多，包括急性彌漫性腦腫脹、遲發性顱內血腫、廣泛性腦挫裂傷、腦組織缺血缺氧性損傷等，此外，老年患者高血壓、糖尿病、慢性腦血管疾病的存在也是其發病的重要因素[4]。本研究140例重型顱腦損傷患者中，術中出現急性腦膨出者52例，發生率為37.1%，且病因多以外傷后急性彌漫性腦腫脹和遲發性顱內血腫形成為主，與謝賢生等[5]研究結果一致。彌漫性腦腫脹多是因傷后腦血管急性擴張所致血管運動中樞受損，自主調節功能喪失，而手術過程中多行降顱壓治療，使腦血管快速擴張，最終引發腦組織腫脹，并導致急性腦膨出[6]。傷后遲發性顱內血腫多見于減速性創傷者，術中行血腫清除多為對沖傷所致的傷處對側的硬膜下或腦內血腫，一旦這部分血腫清除將解除壓力堵塞效應，使受力部位已破損血管再次出血而致遲發性血腫，進一步誘發腦膨出[7]。

針對重型顱腦損傷術中的各類病因，行手術時應注意以下幾點：(1)仔細詢問患者的臨床癥狀、病史等，結合顱腦CT等影像學檢查對患者的病情進行全面評估，對于腦挫裂傷較重且出現少量硬膜外下血腫及腦內血腫者應給予高度重視，以防急性腦膨出發生；(2)采用階梯減壓，盡量避免壓力的迅速變化，可通過緩慢減少患者顱腔內容物和外部壓力以降低顱內壓，從而有效減少因壓力驟變而導致的腦血管急性擴張，以減少腦血流量和血容量，預防急性腦膨出[8]；對術中即出現急性腦膨出者，應給予20%甘露醇及利尿藥物治療，同時盡快關顱并減張縫合硬腦膜；(3)術后加強患者生命體征的監測，如血壓、血氧、顱內壓、中心靜脈壓等，同時可行亞低溫冬眠治療，減少患者的腦耗氧量，減少缺血缺氧性損傷，及時對癥治療，維持正常的血糖水平、酸堿及水電解質平衡[9]。本研究還發現，年齡<50歲、昏迷≥48 h、凝血功能異常是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的危險因素，手術時應加強年輕、昏迷時間長和凝血功能異常患者的監視，以預防急性腦膨出的發生。

綜上，重型顱腦損傷術中急性腦膨出發病率較高，且其致病原因較多，應做好術前、術中預防，同時加強對于年輕、昏迷時間長和凝血功能異常患者的監視，以減少急性腦膨出的發生，提高重型顱腦損傷治療的效果。

4參考文獻

[1]蒲建章，蘇群，李力，等．重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治[J]．中國臨床神經外科雜志，2012，17(1):15-17．

[2]羅東，林艷梅，黃履群，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出29例救治分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(8):62-64．

[3]吳保滸，李光遠.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因的探討及手術策略[J]．蚌埠醫學院學報，2011，36(7):747-749．

[4]巴永鋒，張超勇，滑祥廷，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析與對策[J]．安徽醫學，2015，(3):345-346；347．

[5]謝賢生，劉勝初，廖馭國，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析[J]．醫學研究雜志，2014，43(5):162-164．

[6]陳子才.重型顱腦損傷術中急性腦膨出36例因為及防治分析[J]．廣西醫科大學學報，2010，27(6):932-933．

[7]李智超，李會果，梁艷，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因與防治對策[J]．中國實用神經疾病雜志，2011，14(7):36-38．

[8]邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出應對措施[J]．臨床神經外科雜志，2014，(5):370-372．

[9]朱為民，俞俊杰，顧慶豐，等．選擇性腦降溫防治重型顱腦損傷術中急性腦膨出[J]．中國臨床神經外科雜志，2011，16(11):686-688．

(收稿2015-06-12)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0104-02