中心靜脈血氧飽和度及中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差與重型顱腦損傷患者預后的關系

劉旭東

四川江油市人民醫院神經外科　江油　621700

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中心靜脈血氧飽和度及中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差與重型顱腦損傷患者預后的關系

劉旭東

四川江油市人民醫院神經外科江油621700

【摘要】目的分析中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)與中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)和重型顱腦損傷患者預后的關系。方法選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平分為1、2、3、4組，對比4組患者治療24 h后的血清學指標、一般情況和外周動脈血氣，對比4組臨床結局。結果1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高(P<0.05)。1～4組治療后24 h的CVP、MAP和尿量依次顯著升高，而APACHEⅡ評分依次顯著降低(P<0.05)。1～4組治療后24 h的氧分壓、pH值和BE值依次顯著升高，而二氧化碳分壓依次顯著降低(P<0.05)。1～4組住ICU時間、出院時NIHSS評分和住院期間病死率依次降低(P<0.05)。結論ScvO2聯合Pcv-aCO2可有效預測重型顱腦損傷患者的預后，對其治療有一定的指導意義。

【關鍵詞】中心靜脈血氧飽和度；中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差；重型顱腦損傷；預后

重型顱腦損傷患者預后情況與患者原發性腦損傷及腦缺血、腦缺氧誘發的繼發性腦損害有關。因此，臨床認為重型顱腦損傷患者的實時腦氧代謝檢測工作，是預防和降低患者腦缺氧及因此而出現的繼發性腦損害，改善患者療效的重要方法。而臨床常用的腦氧代謝檢測指標有中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)與中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)等。但臨床尚未明確ScvO2、Pcv-aCO2與重型顱腦損傷患者預后的具體聯系，為此筆者選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例進行分析，旨在分析ScvO2、Pcv-aCO2的臨床價值，現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例。所有患者均符合：(1)有顱內血腫、腦挫裂傷、腦干損傷或廣泛顱骨骨折史；(2)深昏迷超過12 h；(3)有明顯的陽性神經體征；(4)生命體征包括體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變[1]。排除：(1)合并嚴重的心、肝、肺、腎或血液系統疾病；(2)預計生存時間不超過24 h；(3)GCS評分>8分；(4)深靜脈穿刺部位合并感染、合并嚴重出血性疾病，無法使用肝素抗凝、或患者及家屬拒絕有創操作及搶救。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平，分為1、2、3、4組，其中：1組，ScvO2<70%，Pcv-aCO2≥6 mmHg；2組，ScvO2<70%，Pcv-aCO2<6 mmHg；3組，ScvO2>70%，Pcv-aCO2mmHg；4組，ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mmHg。1組11例，男6例，女5例；年齡18～62歲，平均(42.1±3.4)歲；2組29例，男16例，女13例；年齡20～64歲，平均(41.9±3.8)歲；3組18例，男10例，女8例；年齡19-63歲，平均(42.3±3.6)歲；4組42例，男22例，女20例；年齡21～67歲，平均(41.8±4.1)歲。4組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2頸內靜脈置管和PiCCO導管操作方法患者于入院后或術后6 h行頸內靜脈置管及PiCCO置管，頸內靜脈置管操作如下：患者取仰臥位，頭中立于床頭，與頸動脈脈搏動稍外側穿刺，小同側外耳孔方向進針，進針時保持穿刺負壓，留置4 cm深度導管。確保導管頭端位于頸靜脈球位置，常規肝素封管，患者血氣分析，優先抽取5 mL血液以避免血管內血流影響監測結果。PiCCO置管操作如下：患者取仰臥位置，于下肢外展、外旋穿刺，常規消毒鋪巾，于腹股溝韌帶中點下方1.5 cm處及股動脈脈搏最為明顯處的內側1 cm處穿刺，負壓進針，確認為動脈血后，送入導絲，沿導絲擴張至皮下，再置入導管，肝素封管，連接PiCCO檢測儀，持續監測。1.3觀察指標

1.3.1血清學指標：測定4組治療24 h后的血乳酸水平、乳酸清除率、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和血清S100B蛋白水平。血清生化檢查儀為SIEMENS Dimension Rxl Max HM(購自上海島昌貿易發展有限公司)。

1.3.2一般情況：測定4組治療24 h后的中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、尿量和急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)。其中PiCCO 監護儀和PiCCO 測壓套件 PV8115購自PiCCO plus Pulsion Medical Systems(德國)。

1.3.3外周動脈血氣：測定4組治療24 h后的外周動脈血氣，血氣分析儀為GEM Premier 3000，購自廣州市瑞橋貿易有限公司。

1.3.4臨床預后：對比4組住ICU時間、出院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和住院期間病死率[2]。

2結果

2.14組治療后24 h血清學指標對比1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高(P<0.05)。見表1。

表1　4組治療后24 h血清學指標對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.24組治療24 h后一般情況對比1～4組治療后24 h的CVP、MAP和尿量依次顯著升高，而APACHE Ⅱ評分依次顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　4組治療24 h后一般情況對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.34組治療24 h后的外周動脈血氣對比1～4組治療后24 h的氧分壓、pH值和BE值依次顯著升高，而二氧化碳分壓依次顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3　4組治療24 h后的外周動脈血氣對比±s)

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.44組臨床結局對比1～4組住ICU時間、出院時NIHSS評分和住院期間病死率依次降低(P<0.05)。見表4。

表4　4組臨床結局對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

3討論

重型顱腦損傷患者多因外力暴力直接或間接作用于頭部而發病，患者臨床表現以意識障礙、惡心、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語、癲癇、偏盲等為主[3]。如患者伴顱底骨折則可能出現腦脊液鼻漏、耳漏情況；如患者伴腦干損傷則可能出現意識障礙、去皮質強直、呼吸循環障礙等，嚴重時可能發生腦疝而危及生命。已有研究顯示，重型顱腦損傷患者預后與患者原發性腦損傷及繼發性腦損害程度有關[4]。其中原發性腦損傷是指患者腦部外力作用后立即出現的腦組織壞死、血管斷裂等病理癥狀。該種損傷與患者腦部承受外力及外力作用區域有關，且其多表現為不可逆損傷。繼發性腦損害則是指患者原發損傷后幾分鐘、幾小時甚至幾天后顱內出現的病理性改變，該類腦損傷不但與患者原發性損傷程度有關，還與治療工作中的機械損傷有關。腦氧代謝檢測是臨床明確重型顱腦損傷患者原發性腦損傷及繼發性腦損害程度的重要檢測方法，其在提高療效、改善患者預后上具有顯著療效。腦氧代謝是指血流經過腦部時血液中氧被利用的過程，顱腦損傷患者多表現為兩種類型：一為患者代謝與腦血流灌注一致；二為患者代謝與腦血流灌注不一致，后者預后較前者更差[5]。對于重型顱腦損傷患者而言，充足的腦組織灌注是維持腦部氧合的重要內容，只有患者腦部供氧與腦部耗氧達到平衡，其腦組織才可能正常氧合。但當供氧、耗氧失衡后，腦組織將出現缺氧癥狀，患者可能出現多器官功能障礙，最終影響預后。因此，早期的識別及腦氧代謝糾正是評價患者預后并積極介入治療的重要方法。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是反映人體全身氧供需情況的重要指標，但該指標存有一定局限，部分伴組織微循環攝氧患者其ScvO2表現正常[6]。重型顱腦損傷患者可能因有效循環量降低而出現組織低灌注，或出現氧充足時氧需求減少情況，這都將導致單純性的ScvO2檢測無法準確衡量患者組織灌注情況，故需聯合其他指標共同使用。中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(Pcv-aCO2)是臨床呼吸性中毒、低碳酸血癥、中樞神經抑制癥、腦損傷等疾病的重要檢測指標，該指標在反映人體灌注上具有極高敏感度[7]。本次研究中，我們發現1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高。血清乳酸主要因組織缺血缺氧而呈現高表達情況，正常情況下，乳酸無法通過血腦屏障，但如患者合并腦損傷后，其血管通透性上升，血腦屏障破壞，血清乳酸高表達[8]。傳統觀點認為hs-CRP是炎性重要指標之一，但近幾年研究顯示，hs-CRP還是心血管疾病預測和危險因子之一，該指標與患者損傷后應激反應有關[9]。S100B蛋白主要存在于神經膠質細胞內，該蛋白是臨床公認的血腦屏障破壞標志，腦中卒、精神分裂癥以及顱腦損傷人群中均存在S100B蛋白高表達情況[10]。本研究還發現1～4組住ICU時間、出院時NIHSS評分和住院期間病死率依次降低，提示ScvO2、Pcv-aCO2在反映重型顱腦損傷患者預后上具有極高靈敏度，臨床價值顯著。

綜上所述，ScvO2聯合Pcv-aCO2可有效預測重型顱腦損傷患者的預后，可為臨床救治提供重要參考數據。

4參考文獻

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(收稿2015-04-21)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0011-03

The association of central venous oxygen saturation and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure with the prognosis of severe traumatic brain injury

LiuXudong

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofJiangyou，Jiangyou621700，China

【Abstract】Objective To analyze the relationships between central venous oxygen saturation(ScvO2)and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure(Pcv-aCO2)and the prognosis of severe traumatic brain injury.Methods One hundred patients with severe traumatic brain injury admitted to ICU of our department from January 2011 to May 2014 were recruited.According to the levels of ScvO2 and Pcv-aCO2，we divided all patients into four groups，in which serum markers，general situation，peripheral arterial blood gas and clinical outcome after 24-hour treatment were comparatively recorded and analyzed.Results The serum lactate concentration and the levels of hs-CRP and S100B proteins as well as APACHEII scores were significantly reduced in turn from group 1 to group 4，while lactate clearance rate，CVP，MAP，PH value，BE value，oxygen partial pressure and urine volume were significantly decreased(P<0.05).Additionally，the hospitalization of stays，NIHSS scores when discharged，fatality rate of each group were also gradually reduced one by one.Conclusion ScvO2 combined with Pcv-aCO2 can effectively predict the prognosis of severe traumatic brain injury，which have certain guiding significance for treatment.

【Keywords】Central venous oxygen saturation；Central venous-arterial carbon dioxide partial pressure；Severe brain injury；Prognosis