超聲引導下神經阻滯應用于全膝關節置換術術后鎮痛效果分析

戴國華　楊曉峰　譚克益

廣州市花都區人民醫院麻醉科　廣州　510800

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超聲引導下神經阻滯應用于全膝關節置換術術后鎮痛效果分析

戴國華楊曉峰譚克益

廣州市花都區人民醫院麻醉科廣州510800

【摘要】目的探討超聲引導下連續股神經阻滯(CFNB)在全膝關節置換術(TKA)患者術后應用鎮痛效果。方法選取我院2011-01—2014-01收治的70例行全膝關節置換術患者，采用數字隨機分組方法分為觀察組及對照組，每組35例，觀察組于術后接受CFNB處理，對照組術后予以持續靜脈鎮痛(CIA)處理，比較2組患者的鎮痛效果、膝關節功能、術后并發癥情況。結果觀察組術后24、48、72 h的RVAS評分明顯低于對照組，術后3個月HSS評分明顯高于對照組，術后出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥發生率相比對照組顯著下降，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下連續股神經阻滯應用于TKA術后能夠起到顯著鎮痛效果，不會對肌力產生較大的影響，可有效減少術后不良反應，是TKA術后理想的鎮痛方式。

【關鍵詞】連續神經阻滯；全膝關節置換術；術后鎮痛；超聲

多種原因均可能導致膝關節功能受損，重癥患者可能需行全膝關節置換術(TKA)。TKA是目前應用于嚴重膝關節功能受損治療的主要手術方法，經過多年的經驗積累，其手術技術日益成熟，而關節疼痛是現在TKA術后所存在的重要問題，對患者的生活質量產生嚴重的影響[1]，其根本原因是因機體受到外界的急性損傷而導致的一類感受性疼痛，一方面因手術損傷骨以及軟組織引起，另一方面由于術后早期鍛煉所導致的，CIA應用于TKA術后鎮痛效果較好，但麻醉藥物會導致諸多不良反應[2]，而采用超聲引導下連續股神經阻滯進行術后鎮痛所引起的不良反應較少。本研究就將兩種術后鎮痛方式對于改善TKA術后患者的鎮痛效果做如下對比分析。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011-01—2014-01我院收治的擇期行TKA患者70例，美國麻醉醫師學會(ASA)分級I、Ⅱ級。排除區域麻醉禁忌證、局部麻醉藥過敏史、外周神經損傷、病變患者。70例患者隨機分為觀察組及對照組，每組35例。觀察組中男21例，女14例，年齡50～76歲，平均(63.94±8.69)歲；對照組中男24例，女11例，年齡48～77歲，平均(62.78±7.62)歲。2組年齡、性別等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法術前30 min所有患者均采用阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射。術中監測生命體征，麻醉方法選擇靜吸復合全身麻醉，吸呼比控制于1∶2，PaCO2需維持于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中利用丙泊酚4～6 mg·kg/h，芬太尼2～3 μg·kg/h及維庫溴銨0.1 mg·kg/h持續靜脈注射，并聯合體積分數為0.01～0.15的異氟烷維持麻醉。手術結束后將患者送至恢復室，直至其蘇醒恢復肌力后拔除氣管導管。

1.3置管方法選擇一個高頻超聲探頭(5～12 MHz)，患者仰臥位，站在中間位置，顯示腹股溝區域并標記，探頭置于腹股溝皺紋處，探頭長軸與大腿呈45°角。首先找到搏動的股動脈，移動探頭直至股動脈分支發出的深部股深股動脈前，調整超聲系統至最清晰成像水平，使股動脈成像，股靜脈通常在股動脈的內側，髂腰肌的表面，股神經能夠在腹股溝三角區域顯影，通常位于股動脈外側，髂腰肌表面明顯增強則代表股神經顯影，可以使用平面內進針法將神經阻滯針置入股神經旁然后置入導管2～3 cm予以阻滯，可清晰顯示針體。平面外進針：垂直于傳感器及超聲束平面，將神經阻滯針置入，在進針的過程中能夠觀察到阻滯針的橫截面，其為白色的圓點，但是采用平面外進針方式難以確定具體的位置，可以往四個方向移動阻滯針顯露針尖，此外還可以向其中注入少量的液體或局部麻醉劑，超聲波可清楚顯示局部麻醉劑的擴散和局部麻醉劑在低回聲區域的顯示。在確認導管位置以后，妥善固定導管。

1.4鎮痛方法觀察組術后取仰臥位，外展患肢且外旋15°，在便攜式二維彩超的引導下作股神經阻滯處理，留置導管。對照組采用芬太尼鎮痛處理，藥物配方：芬太尼1.0 mg稀釋于生理鹽水120 mL中，同時加入芬太尼0.05 mg，PCA1 mL/次，鎖定時間30 min。

1.5觀察指標比較2組患者術后8、24、48、72 h靜息時視覺模擬評分(RVAS)[3]，應用HSS膝關節功能評分評定置換術后3個月膝關節功能。統計2組患者術后72 h內頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。

2結果

2.12組患者術后RVAS評分比較2組術后8 h RVAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后24 h、48 h、72 h的RVAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術后RVAS評分比較，分)

2.22組患者手術前后的HSS膝關節功能評分比較2組術前HSS評分比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組術后3個月的HSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者手術前后的HSS膝關節

2.32組術后并發癥比較觀察組出現術后惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等并發癥的發生率明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后并發癥比較　[n(%)]

3討論

TKA術后出現疼痛的根本原因是由于機體急性受損而導致的感受性疼痛[4]。在術中機體會出現骨及軟組織受損、置入假體及患者在術后早期下床進行功能鍛煉都是引起術后疼痛的重要原因。而在圍手術期采取積極有效控制疼痛措施能夠對患者的情緒起到有效的緩解作用，使患者能夠早期下床活動，進行功能訓練，降低圍術期并發癥的發生率，有效改善手術結果，提高其術后滿意度，是TKA手術的圍手術期重要舉措[5]。

與應用全身鎮痛藥物相比，神經阻滯方式對于患者造成較小的影響，且無很廣的麻醉禁忌證，相關并發癥的發生率也較低，且這種處理方法僅阻滯了單側的肢體，能夠避免因過大的阻滯范圍而影響到機體的血液動力學，所以比較適合老年患者。本研究發現，進行連續神經阻滯的鎮痛效果與靜脈鎮痛的效果相比明顯改善，且在圍手術期因為使用阿片類藥物而引起的并發癥發生率也明顯減少。雖然既往有學者[7]在術后鎮痛中應用了連續周圍神經阻滯的方式，但其定位性較差，而隨著超聲技術在臨床上的應用，臨床醫師能夠在超聲的幫助下進行準確的定位，清晰辨別穿刺針、導管以及神經之間的位置情況，直視下還能夠對局麻藥物的擴散情況進行觀察，保證神經周圍有足夠的藥物注入，在超聲引導下還可以有效避免導管方式折疊、彎曲等影響麻醉效果的情況。

本研究結果顯示，觀察組術后膝關節功能明顯優于對照組。這是由于通過超聲技術能夠準確定位并置入導管，提高成功率，達到良好的鎮痛效果，且本次研究中我們所采用的超聲引導下股神經置管技術，其進針的方向是在腹股溝下外側由外向內且與腹股溝韌帶方向平行，能夠更加有利于準確進行神經定位，避免誤損神經組織，且在這個區域有廣泛的股神經分布，有利于對股神經予以充分阻滯。平行于腹股溝韌帶的進針方式能夠保證髖關節的充分屈伸活動，減少其移動度，使得導管不容易出現移位或是折疊現象，而股神經置管中采用了短軸平面內技術則可以更加清晰分辨股神經周圍組織有利于術中神經定位及導管置入[10-11]。在操作過程中需要充分重視的一點是要將導管的頭部放置在髂筋膜下的股神經旁，若導管和神經被髂筋膜所阻擋，局麻藥物則難以到達目標區域。觀察組術后出現頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢并發癥的發生率均明顯低于對照組，提示完善的超聲引導下的神經阻滯能夠明顯緩解TKA術后患肢靜息痛，同時還可以減輕使用麻醉藥物引發的不良反應，提高止痛效果，安全性高。

綜上所述，在TKA術后采用超聲引導下CFNB鎮痛處理方式止痛效果良好，安全性高，能夠顯著改善患者的膝關節功能，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿2015-08-11)

【中圖分類號】R687.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0062-02