廣泛性子宮切除術對腹腔鏡下保留盆腔神經的臨床研究

魯笑欽　李元昆　付美洲　張　俠

1)鄭州大學第二附屬醫院婦產科　鄭州　450014　　2)河南省人民醫院中心ICU　鄭州　450003

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廣泛性子宮切除術對腹腔鏡下保留盆腔神經的臨床研究

魯笑欽1)李元昆1)付美洲2)張俠1)

1)鄭州大學第二附屬醫院婦產科鄭州4500142)河南省人民醫院中心ICU鄭州450003

【摘要】目的對比腹腔鏡下保留盆腔神經的廣泛性子宮切除術(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)和傳統廣泛性子宮切除術(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的臨床效果，以及膀胱功能和直腸功能障礙的發生情況。方法選取2010-01—2014-12我院收治的宮頸癌患者70例，分別行腹腔鏡下保留盆腔神經的廣泛性子宮切除術(LNSRH組，35例)和腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(LRH組，35例)，對比2組手術時間、術中出血量、韌帶切除長度、陰道前后壁切除長度以及淋巴結切除數量，并研究2組膀胱功能障礙及直腸功能障礙的發生情況。結果LNSRH組的手術時間明顯長于LRH組，LNSRH組出血量與LRH組差異無統計學意義，LNSRH組和LRH組在韌帶切除長度、陰道前后壁切除長度以及淋巴結切除數量方面差別均無統計學意義(P>0.05)。LNSRH組尿管留置時間明顯短于LRH組，LNSRH組排氣時間明顯短于LRH組。結論LNSRH和LRH在手術效果方面無差異，LNSRH對膀胱和直腸功能的保護要明顯優于LRH。

【關鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡；廣泛性子宮切除術；盆腔神經；神經保留

宮頸癌發病率在女性惡性腫瘤中居第2位，僅次于乳腺癌，是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤[1]。近年來，宮頸癌的發病率有升高且年輕化的趨勢，降低病死率主要依靠早期診斷及早期治療[2]。當前，手術治療宮頸癌無論在卵巢功能及陰道功能保護方面還是在遠期并發癥的發生率方面，均明顯優于放療，因此宮頸癌的首選治療方法依然是手術治療[3]。

廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴清掃術是治療宮頸癌的主要手術方式。為做到大范圍的切除，此術式要求完全將輸尿管從宮頸、陰道及膀胱周圍組織中剝離，此時盆腔神經不可避免受到損傷，造成術后尿潴留和直腸功能障礙[4-6]。腹腔鏡手術相對于傳統的腹式手術，擁有更加清晰而且放大的視野，從而使得盆腔內的細微解剖結構可以得到更加清晰的辨認，使得手術中保留盆腔神經成為可能。這樣也使得腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)進一步優化為腹腔鏡下保留盆腔神經的廣泛性子宮切除術(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)。本研究將LNSRH和LRH的手術切除范圍、淋巴結清掃的數量以及術后膀胱功能和直腸功能障礙發生情況進行對比，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2014-12在我院婦科行手術治療的宮頸癌患者70例，分別行LNSRH(LNSRH組)和LRH(LRH組)。LNSRH組35例，年齡25～73歲(平均45.2±8.1歲)，病理分期：Ⅰb1期15例，Ⅰb2期14例，Ⅱa期6例，鱗癌26例，腺癌9例；LRH組35例，年齡25～73歲(平均45.2±8.1歲)，病理分期：Ⅰb1期14例，Ⅰb1期15例，Ⅱa期6例，鱗癌25例，腺癌10例。2組年齡、病理分期及病理類型差異均無統計學意義(P>0.05)。所有病人病理分期均依照FIGO 2009標準，并經術后病理證實，術前CT及MRI檢查均未發現宮旁癌組織浸潤，術前均未行放化療。所有病人均未合并血液系統、泌尿系統及消化系統等疾病。

1.2術式特點LNSRH組術式特點：(1)在腹主動脈分叉處下方辨認上腹上叢及兩側直腸旁間隙與直腸平行的腹下神經。(2)處理主韌帶、骶韌帶和膀胱宮頸韌帶，子宮靜脈下方即為盆叢，辨認盆叢發出的膀胱神經支和子宮神經支。(3)在處理宮骶韌帶時注意保留外側腹下神經和下腹下叢起始部；(4)處理主韌帶時，注意保留盆腔神經叢。(5)處理子宮膀胱韌帶時，注意保留下腹下叢發出的膀胱支。(6)注意保留陰道穹隆側壁下腹下叢。LRH組則按常規手術方式進行。

1.3觀察指標(1)手術時間；(2)術中出血量；(3)淋巴結切除數量；(4)韌帶的切除長度，包括：主韌帶及骶韌帶切除長度；(5)陰道前壁及陰道后壁切除長度；(6)患者術后泌尿功能恢復指標：尿管拔除時間，由術后7 d起開始B超監測殘余尿量，殘余尿量<100 mL拔除尿管；(7)術后排氣時間。

2結果

2.12組手術時間和出血量對比 LNSRH組手術時間明顯長于LRH組，差別有統計學意義(P<0.05)。LNSRH組手術出血量和LRH組差別無統計學意義(P>0.05)。LNSRH組和LRH組在切除淋巴結的數量、主韌帶切除的長度、骶韌帶切除的長度、陰道前壁和陰道后壁的切除長度方面差別均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術效果對比

2.22組尿管留置時間和排氣時間對比LNSRH組尿管留置時間短于LRH組，差異具有統計學意義(P<0.05)。LNSRH組排氣時間短于LRH組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組尿管留置時間和排氣時間對比±s)

3討論

腹式廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術是20世紀初由Wertheim提出，并成為手術治療宮頸癌的主要術式。但傳統的廣泛性子宮切除術中容易損傷盆腔自主神經，導致出現術后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙癥狀；在處理主韌帶和骶韌帶時，容易損傷腹下神經和盆腔內臟神經，導致結直腸功能障礙。盆腔自主神經由交感神經和副交感神經組成，交感神經興奮使膀胱逼尿肌松弛，內括約肌收縮，從而抑制排尿；副交感神經興奮使膀胱逼尿肌收縮，從而促進排尿。盆腔自主神經受損后，導致膀胱充盈和收縮功能障礙，敏感性下降，產生尿潴留和尿失禁。而術后排氣時間延遲、大便性狀改變和大便習慣改變等直腸功能障礙癥狀，則是由于盆腔神經及腹下神經損傷，使得支配直腸的自主神經受到影響而導致的。

如果在進行廣泛性子宮切除術時能夠保留盆腔神經，則可以減少術后膀胱功能和直腸功能障礙的發生。最早提出該想法的是日本學者Okabayashi。1988年，Skamato提出保留盆腔神經的Toyko Method。該術式的觀點的基礎是保留盆腔自神經，以分離盆腔神經束和血管為手段，從而達到保留盆腔神經的目的，從而最大程度上減少膀胱及直腸并發癥的發生。傳統的開腹手術很容易損傷到盆腔神經，是因為盆腔神經等細微解剖結構辨認困難。而腹腔鏡可以把手術野局部進行放大，從而讓盆腔神經的解剖結構得以清晰顯示，保證了保留盆腔神經操作的順利進行。

本研究顯示，LNSRH組的手術時間明顯長于LRH組，但LNSRH組的術中出血量和LRH組無差異，說明LNSRH在術中出血方面對患者造成的損傷并不比LRH大。而在韌帶切除長度方面，無論是主韌帶還是骶韌帶，其切除長度LNSRH和LRH的差異并不明顯，陰道前、后壁的切除長度也無差異，淋巴結切除數量方面亦無差異。LNSRH術后尿管留置的時間明顯短于LRH，說明LNSRH尿潴留的發生率也更小，LNSRH對于膀胱功能的影響更小。LNSRH術后排氣的時間也明顯短于LRH，說明了LNSRH直腸功能障礙發生率更低，LNSRH組對于直腸功能影響更小。這也和相關研究相吻合[7-12]。

綜上所述，LNSRH相對于傳統的LRH，手術效果相同。但在改善術后并發癥方面，尤其膀胱功能障礙和直腸功能障礙，LNSRH具有明顯的優勢。但LNSRH開展時間相對較短，其對于宮頸癌的遠期療效和盆腔自主神經功能的影響還需要進一步觀察。

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(收稿2016-01-10)

【中圖分類號】R713.4+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0081-03