雌激素水平與老年婦女股骨頸骨折的相關性分析

汪曾榮 周序玲 鄭漢雄 何勇 莊哲宏 蔡漢周 黃愛軍 陸學東

1.廣東醫學院附屬福田醫院骨科，深圳 518000 2.深圳市羅湖區人民醫院骨科，深圳 518000

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，老年婦女股骨頸骨折的病人也在不斷增多。并且股骨頸骨折由于其解剖、局部血供與相關生物力學的問題，極易發生骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死等并發癥，為此導致其預后比較差，關節功能恢復比較慢，為此需要合理的早期診斷與積極的綜合干預治療[1-2]。從病理性股骨頸骨折的發病機制上來說，老年婦女絕經或卵巢切除術后，其體內雌激素水平的降低，而使骨代謝呈負平衡，破骨細胞性骨吸收增加，成骨細胞性骨形成相對減弱，如此反復循環從而形成骨質疏松，造成疾病的發生[3-4]。骨密度(bone mineral density，BMD) 測定是世界上公認的骨質疏松癥的診斷金標準，而雙重能量放射線吸收測定技術(Dual energy X-ray absorptiometry，DEXA) 是測定骨密度的首選方法[5-6]。并且當前研究發現老年婦女骨密度的變化與雌激素的水平有關，并與骨折的高風險有關[7]。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)對防治老年婦女骨質疏松及相關股骨頸骨折具有重要意義，但雌激素可增加患乳腺癌、子宮內膜癌等的危險性[8]。雷洛昔芬(aloxifene)是早期用于預防和治療女性骨質疏松癥的第二代選擇性雌激素受體調節劑[9]。本文通過分析雷洛昔芬輔助治療老年婦女股骨頸骨折的效果分析，探討雌激素水平與老年婦女股骨頸骨折的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年8月-2013年12月選擇在我院進行診治的老年婦女股骨頸骨折患者110例，納入標準：60歲以上女性摔傷、跌傷等輕微損傷或者病理性骨質疏松導致的股骨頸骨折且需行內固定治療患者；依從性好，能進行規定時間段的隨訪；年齡<80歲。排除標準：近期使用過雌激素、二磷酸鹽、降鈣素等影響骨代謝或鈣代謝藥物者；合并嚴重的肝、腎功能不全；患有甲狀旁腺功能亢進、骨轉移瘤等一些嚴重影響骨或鈣代謝的疾病。年齡最小61歲，最大79歲，平均年齡(72.44±3.12)歲；骨折原因：不慎摔倒53例，墜落跌傷20例，交通事故傷28例，其他10例；Garden分型，Ⅰ型56例，Ⅱ型34例，Ⅲ型30例；合并疾病：慢性支氣管炎8例，心血管疾病34例，高血壓14例，糖尿病17例；手術時機為傷后8h到7天，平均(2.87±0.89)天；手術方式：空心釘內固定70例，DHS內固定20例，股骨近端外側鋼板內固定10例，DCS內固定6例，人工關節置換4例。根據隨機數字表法分為治療組與對照組各55例，兩組的基礎資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，兩組的相關研究都得到了患者的知情同意。

1.2 治療方法

在內固定手術中，患者入院后根據骨折情況行皮牽引，術前30 min預防性應用抗生素。在采用腰麻或全麻，患者取平臥位，C臂透視患髖正側位片，常規消毒術野皮膚，鋪無菌單。合理選擇患側大腿中線偏后方縱切口，切開皮膚、皮下、筋膜、闊筋膜，暴露股骨近端，根據預手術方案行相關內固定治療，主要為復位好后用3枚空心釘固定。手術結束后進行生理鹽水沖洗、徹底止血，逐層縫合并包扎切口。

對照組：術后第1天開始口服鈣爾奇D600片(1片60 mg)，1次1片，3次/日。治療組：術后第1天開始口服鹽酸雷洛昔芬(禮來蘇州制藥有限公司，生成批號：L00158，(1片60 mg)，1次1片，3次/日。兩組患者都服藥3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛狀況：所有患者在術后第1天、術后第1周與術后第3個月進行VAS評分，采用視覺模擬評分法，“0”表示無痛，“10”表示最劇烈的劇痛。

1.3.2骨密度狀況：骨密度的檢測選擇美國GE公司的lunar prodigy雙能X線骨密度儀進行測定，對患側髖部骨密度進行測定，在術后第1天與術后第3個月進行測定。

1.3.3骨折愈合率：在術后第1個月與術后第3個月進行判斷，愈合標準：局部無異常活動，X線片顯示骨折處有連續性骨痂，局部無壓痛及叩擊痛。

1.3.4髖關節活動度：在術后第3個月按照Harris髖關節評分表進行綜合評定，分為優、良、可、差4個級別，其中優：90～100分、良：80～89分、可：70～79分、差：<70分。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 疼痛評分對比

經過觀察，治療組術后第1周與術后第3個月的疼痛評分都明顯低于對照組，對比差異明顯(P<0.05)；同時兩組組內不同時間點的疼痛評分對比也有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 骨密度值對比

經過觀察，兩組術后第1天的患側髖部骨密度值對比差異無統計學意義，術后第3個月骨密度值都呈現明顯上升趨勢(P<0.05)，同時治療組的骨密度值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組不同時間點的疼痛評分對比 Table 1 Comparison of pain scores between the two groups at different time points

表2 兩組不同時間點的患側髖部骨密度值對比(g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density of the hip between the two groups at different time points (g/cm2)

2.3 骨折愈合率對比

經過觀察，治療組在術后第1個月與術后第3個月的骨折愈合率分別為58.2%和92.7%，都明顯高于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點的骨折愈合率對比 Table 3 Comparison of fracture healing rate between the two groups at different time points

2.4 Harris評分優良率對比

在術后第3個月進行Harris評分，治療組的優良率為96.4%，對照組的優良率為80.0%，治療組的優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后Harris評分優良率對比 Table 4 Comparison of excellent ratio of postoperative Harris scores between the two groups

3 討論

老年婦女股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型，其發病多是由于骨質疏松所導致。比如老年婦女發生骨質疏松后，張力骨小梁開始變細，數量開始減少，壓力骨小梁也開始減少，可造成股骨頸的脆性增大，受到輕微外力打擊后即發生股骨頸骨折。骨頸骨折保守治療者僅25%可恢復功能，而進行手術治療者，80%以上功能恢復滿意[10]。并且當前隨著內固定方式的增多，手術的療效也越來越滿意。本文患者選擇空心釘內固定70例，DHS內固定20例，股骨近端外側鋼板內固定10例，DCS內固定6例，人工關節置換4例。同時在老年婦女中，絕經后骨質疏松比較常見，其是骨質疏松的一種常見類型，臨床表現為骨吸收大于骨形成，可造成骨密度減低，骨脆性增加，易發生骨折[11]。具體來說，老年婦女因年齡增大、骨內成骨減少，使總的骨量減少；同時骨內小梁變薄和微骨折將會導致骨組織內微結構的改變以及骨強度的降低。髖部骨密度的最低部位就包括股骨頸，也是骨量丟失比較敏感的部位，從而使得骨折發生率增加[12]。

雌激素替代治療長期被認為預防老年婦女骨質疏松的一線治療藥物，其能夠有效阻止骨代謝單位，如生長因子和白細胞介素的激活；雌激素增加破骨細胞凋亡；抑制骨吸收，降低骨轉換，而增加骨密度。雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調節劑，這種藥物能干擾雌激素的某些活動，模擬雌激素的其它作用，在預防老年婦女骨質疏松癥方面有效[13]。同時老年婦女股骨頸骨折常導致腰部慢性、局限性的劇烈疼痛，外源雌激素的應用能調節疼痛受體的敏感性從而提高痛閾；能抑制局部組織內前列腺素及刺激內源性鎮痛物質內啡肽的釋放，從而減輕疼痛[14]。本文治療組術后第1周與術后第3個月的疼痛評分都明顯低于對照組，對比差異明顯(P<0.05)；同時兩組組內不同時間點的疼痛評分對比也有統計學意義(P<0.05)。

骨密度測定在評測骨折風險方面的特異性較高，骨密度下降可以引起骨小梁完整性和結構的破壞，導致骨強度的下降，從而形成相關疾病。而相關動物實驗證明卵巢切除后，血中雌激素水平下降，并出現骨密度降低，骨代謝生化指標異常等骨質疏松的病理變化[15-16]。而在老年婦女中給予雌激素替代治療可降低骨質疏松的發病率，有效地預防骨質疏松性骨折。本文兩組術后第1天的患側髖部骨密度值對比差異無統計學意義，術后第3個月骨密度值都呈現明顯上升的趨勢(P<0.05)，同時治療組的骨密度值明顯高于對照組(P<0.05)。表明雷洛昔芬作為雌激素能夠增加類骨質的礦化，防止骨量丟失，增加骨礦含量，提高骨密度，從而促進成骨作用。

研究顯示雌激素對骨細胞有直接作用，雌激素可直接作用于這些細胞，并通過調節這些細胞分泌局部因子而影響骨代謝。另外，雌激素還通過調節骨髓中免疫和造血細胞產生的調節因子而間接作用于骨組織，調節骨代謝[17]。而雷洛昔芬作為雌激素的激動劑作用于骨，抑制骨吸收和骨轉換，能有效維持骨量的丟失[18]。治療組在術后第1個月與術后第3個月的骨折愈合率分別為58.2%和92.7%，都明顯高于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。在術后第3個月進行Harris評分，治療組的優良率為96.4%，對照組優良率為80.0%，治療組的優良率明顯高于對照組(P<0.05)。表明雷洛昔芬能抑制破骨細胞功能，間接激活成骨細胞，并且對軟骨結構的形成、代謝也有促進作用，能夠在骨折愈合的早期促使軟骨前體細胞向軟骨細胞轉化，使得骨折愈合時間縮短；也有利于患者功能鍛煉，促進了患者髖關節功能康復。不過本文隨訪時間比較短，將在以后進行長時間的追蹤觀察，以了解其心血管、乳腺等器官變化。

總之，老年婦女股骨頸骨折的發生與體內雌激素水平的下降有一定的相關性，而外源雌激素的加入能緩解疼痛，提高骨密度值，從而促進患者的康復。