糖尿病高血糖危象患者血清降鈣素原的變化

李佳，李益，晏丕軍

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000）

糖尿病高血糖危象患者血清降鈣素原的變化

李佳，李益，晏丕軍

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000）

目的評(píng)價(jià)糖尿病高血糖危象（HC）患者血清降鈣素原（PCT）水平的變化及其影響因素。方法將HC患者分為HC感染組、HC非感染組，另設(shè)糖尿病非HC組。分別測(cè)定3組患者入院時(shí)的PCT、血乳酸、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞率、血尿淀粉酶等臨床指標(biāo)。比較各組PCT水平的變化。將HC非感染組分為高血糖高滲綜合征（HHS）亞組和酮癥酸中毒（DKA）亞組，比較兩組PCT水平的變化，分析PCT與各臨床指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)果HC感染組PCT值明顯高于兩組無感染的糖尿病患者，但在無感染的情況下，糖尿病并HC 組PCT水平仍然明顯高于糖尿病無HC組。對(duì)兩組HC患者進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析，PCT值ROC曲線下面積僅0.685，甚至小于外周血WBC和中性粒細(xì)胞率的ROC曲線下面積。非感染DKA亞組與非感染HHS亞組PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別對(duì)兩組進(jìn)行以PCT為因變量、各臨床指標(biāo)為自變量的多元逐步回歸分析，兩個(gè)回歸方程都納入血乳酸這一指標(biāo)。結(jié)論糖尿病并HC時(shí)，即使在無感染的情況下，血PCT值也常明顯升高。不管是HHS還是DKA，PCT的升高與血乳酸水平的升高密切相關(guān)。在HC發(fā)生時(shí)PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值有限。

降鈣素原；高血糖危象；糖尿病酮癥酸中毒；高血糖高滲綜合征；感染

糖尿病高血糖危象（hyperglycemic crises，HC）包括高血糖高滲綜合征（hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ke toacidosis，DKA），是糖尿病兩個(gè)最重要的急性并發(fā)癥，也是臨床常見的危急重癥。感染是其常見誘因和合并癥。對(duì)感染的早期診斷和治療是HC搶救的重要措施。血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）作為細(xì)菌感染性膿毒血癥的敏感診斷指標(biāo)已被臨床廣泛接受，但在HC發(fā)生的情況下，PCT的變化怎樣，對(duì)感染的診斷價(jià)值如何，目前研究不多。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)HHS、DKA患者在有無感染的情況下外周血PCT的水平，以評(píng)價(jià)其在HC發(fā)生時(shí)的臨床變化及意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年7月1日-2015年6月30日在本院內(nèi)分泌科住院的HC患者（包括HHS和DKA）160例。其中男性84例，女性76例；年齡38～74歲，平均62.7歲。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病。HHS、DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2012年版中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南［1］。根據(jù)有無感染分為HC感染組和HC非感染組。HC感染組男性43例，女性37例；年齡38～71歲，平均61.1歲。HC非感染組男性41例，女性39例；年齡41～74歲，平均64.3歲。感染評(píng)價(jià)以病原學(xué)檢測(cè)陽性作為指標(biāo)。非感染組經(jīng)住院期間臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肺部影像學(xué)、腹部B超等動(dòng)態(tài)觀察排除感染。

另設(shè)糖尿病對(duì)照組（糖尿病無HC組）50例，無DKA，無感染依據(jù)。男性26例，女性24例；年齡36～77歲，平均62.6歲。3組排除指標(biāo)：其他糖尿病急性并發(fā)癥，如乳酸性酸中毒、自身免疫性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重肝腎功能損害（腎小球?yàn)V過率＜30 ml/min）、胰腺炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。各組間在年齡、性別、種族等因素上保持齊同可比性。

1.2研究方法

所有患者入院后（感染組在應(yīng)用抗生素之前）立即進(jìn)行血PCT檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行血酮、血乳酸、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、淀粉酶等各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)，考慮感染者同時(shí)收集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，隨后有明確抗生素應(yīng)用指征者予以抗生素治療?？崭?2 h后次晨抽取靜脈血查肝功能、血脂等。血PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器系羅氏公司全自動(dòng)免疫分析儀（Elecsys 2010）。血乳酸測(cè)定采用英國(guó)朗道試劑盒，日立7600-20生化全自動(dòng)分析儀，以氧化酶法測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析并以LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。PCT、血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞率等對(duì)感染的診斷價(jià)值用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）分析，參數(shù)間相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析，以多元逐步回歸分析影響PCT的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1糖尿病對(duì)照組、HC非感染組和HC感染組的主要臨床指標(biāo)比較

3組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase AST）、血尿淀粉酶、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血乳酸、B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、超敏肌鈣蛋白T（high-sensitivity troponin T，hs-TnT）以及PCT各指標(biāo)經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)無論有無感染，發(fā)生HC的兩組上述各指標(biāo)均明顯高于糖尿病無HC組。有感染的糖尿病患者PCT明顯高于無感染的兩組糖尿患者。在同樣無感染的情況下，發(fā)生HC的糖尿患者PCT值達(dá)（0.79±0.74）ng/ml，明顯高于無HC的糖尿病患者（0.07±0.05）ng/ml。見表1。

2.2HC兩組PCT、WBC、中性粒細(xì)胞率診斷感染的ROC曲線分析

對(duì)有無感染的兩組HC患者PCT、WBC、中性粒細(xì)胞率診斷感染的價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析，可見PCT的ROC曲線下面積僅0.685，低于WBC和中性

粒細(xì)胞率的ROC曲線下面積，后兩者曲線下面積分別為0.706和0.702。見附圖。

表1　糖尿病對(duì)照組、HC非感染組和HC感染組的主要臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1　糖尿病對(duì)照組、HC非感染組和HC感染組的主要臨床指標(biāo)比較 （±s）

注：1）與糖尿病無HC組比較，P＜0.05；2）與HC無感染組比較，P＜0.05

組別TG/ （mmol/L）糖尿病無HC組（n=50）　24.91±3.02　138.04±14.73　81.56±11.89　11.17±3.53　8.72±2.05　4.84±0.88　2.90±1.35 HC非感染組（n=80）　24.35±3.39　134.59±16.70　84.41±9.31　26.17±15.361）　9.60±2.291）　5.58±1.401）　3.53±2.97 HC感染組（n=80）　25.01±2.95　136.82±13.37　83.79±10.02　22.54±11.791）　9.99±2.051）　5.26±1.131）　4.14±3.331）F值　0.969　0.901　1.247　24.506　5.471　5.988　2.990 P值　0.381　0.408　0.290　0.000　0.005　0.003　0.052 BMI/ （kg/m2）SBP/ mmHg DBP/ mmHg GLU/ （mmol/L）HbA1c/ %?TC/ （mmol/L）組別血酮/ （mmol/L）糖尿病無HC組（n=50）　0.93±0.22　2.95±0.78　29.76±10.02　30.44±7.59　66.02±10.66　119.10±40.99　0.12±0.17 HC非感染組（n=80）　1.072±0.27　3.19±0.91　76.91±47.751）　59.30±33.571）　129.96±93.631）　394.37±201.531）　2.95±2.41）HC感染組（n=80）　1.00±0.31　3.32±0.881）　84.56±55.041）　75.63±43.241）2）　136.29±90.491）321.55±193.381）2）　3.28±2.301）F值　1.495　2.774　24.712　27.177　13.323　39.535　40.644 P值　0.227　0.065　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000 HDL/ （mmol/L）?LDL/ （mmol/L）?ALT/ （u/L）AST/ （u/L）血淀粉酶/ （u/L）尿淀粉酶/ （u/L）PCT/ （ng/ml）糖尿病無HC組（n=50）　63.32±13.18　0.26±0.29　7.80±1.26　0.70±0.05　68.53±14.22　0.03±0.02　0.07±0.05 HC非感染組（n=80）　123.31±50.391）　4.87±2.781）　12.03±4.911）　0.79±0.081）　86.46±40.911）　0.25±0.311）　0.79±0.741）HC感染組（n=80）　113.92±45.571）　6.34±3.801）2）　14.85±4.091）2）　0.84±0.051）2）　130.96±69.551）2）　0.63±0.791）2）　1.41±1.301）2）F值　33.285　69.214　47.975　79.475　27.780　21.423　32.368 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000組別Scr/ （μmol/L）血乳酸/ （mmol/L）WBC/ （×109/L）中性粒細(xì)胞率/%BNP/ （pg/ml）hs-TnT/ （ng/ml）

表2　HHS和DKA亞組主要臨床指標(biāo)比較 （n=40，±s）

表2　HHS和DKA亞組主要臨床指標(biāo)比較 （n=40，±s）

組別HbA1c/%無感染HHS亞組　24.86±3.48　133.33±16.26　83.55±8.92　39.06±10.41　10.58±2.38無感染DKA亞組　23.85±3.27　135.85±17.25　84.73±10.05　13.28±5.33　8.62±1.72 t值　1.346　-0.674　-0.553　13.940　4.236 P值　0.182　0.502　0.582　0.000　0.000 BMI/ （kg/m2）SBP/ mmHg DBP/ mmHg GLU/ （mmol/L）組別AST/ （u/L）無感染HHS亞組　5.91±1.55　4.43±3.72　0.98±0.24　3.35±0.90　80.37±50.66　60.12±33.53無感染DKA亞組　5.25±1.15　2.63±1.55　1.05±0.29　3.04±0.91　73.45±45.03　58.48±34.02 t值　2.143　2.821　-1.127　1.572　0.645　0.218 P值　0.035　0.006　0.263　0.120　0.521　0.828 TC/ （mmol/L）?TG/ （mmol/L）?HDL/ （mmol/L）?LDL/ （mmol/L）?ALT/ （u/L）組別WBC/ （×109/L）無感染HHS亞組　110.35±80.19　383.26±194.81　1.00±0.61　137.50±50.51　4.25±2.71　13.10±5.28無感染DKA亞組　149.57±102.66　405.48±209.91　4.91±1.89　109.13±46.69　5.48±2.74　10.96±4.32 t值　-1.904　-0.491　-12.425　2.609　-2.015　1.987 P值　0.061　0.625　0.000　0.011　0.047　0.051血淀粉酶/ （u/L）尿淀粉酶/ （u/L）血酮/ （mmol/L）Scr/ （μmol/L）血乳酸/ （mmol/L）PCT/ （ng/ml）無感染HHS亞組　0.81±0.09　87.08±40.95　0.33±0.34　338.83±14.12　7.39±0.03　0.64±0.52無感染DKA亞組　0.76±0.07　85.83±41.39　0.18±0.27　299.95±13.70　7.14±0.20　0.95±0.90 t值　2.667　0.135　2.179　12.499　8.070　-1.848 P值　0.009　0.893　0.032　0.000　0.000　0.068組別中性粒細(xì)胞率/%?BNP/ （pg/ml）hs-TnT/ （ng/ml）血滲透壓/ （mmol/L）pH

2.3HHS和DKA亞組臨床指標(biāo)比較

將所有無感染的HC患者分為HHS亞組和DKA亞組，兩組臨床指標(biāo)比較結(jié)果表明，HHS患者Scr、hs-TnT明顯高于DKA組，但血乳酸水平明顯低于DKA組。兩組PCT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DKA組較HHS組有升高的趨勢(shì)。見表2。

2.4HHS和DKA亞組影響PCT因素的Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)和多元逐步回歸分析

對(duì)40例無感染的HHS亞組患者的各臨床指標(biāo)進(jìn)行Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)PCT僅與Scr、血乳酸、hs-TnT、血滲透壓呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.390、0.411、0.324和0.445。以PCT為因變量，其余各指標(biāo)為自變量（GLU因納入滲透壓的計(jì)算公式故排除在外，納入標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.10）進(jìn)行多元逐步回歸分析，僅血滲透壓、血乳酸、WBC 3個(gè)指標(biāo)進(jìn)入回歸方程，回歸方程如下：PCT=-5.278+0.016×血滲透壓+0.056×血乳酸+0.027×WBC，3者標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.423、0.287和0.275。見表3。

以同樣方法對(duì)40例無感染的DKA亞組患者進(jìn)行簡(jiǎn)單相關(guān)分析，PCT與血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、pH、WBC相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.508、0.414、0.436、0.514、-0.491和0.426。以PCT為因變量，其余各指標(biāo)為自變量（GLU因納入滲透壓的計(jì)算公式故排除在外，納入標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.10）進(jìn)行多元逐步回歸分析，僅血乳酸、血淀粉酶2個(gè)指標(biāo)進(jìn)入回歸方程，回歸方程如下：PCT=-0.102+ 0.112×血乳酸+0.003×血淀粉酶，兩者標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為2.219和2.141。見表4。

附圖　HC兩組PCT、WBC、中性粒細(xì)胞率診斷感染的ROC曲線

表3　無感染的HHS亞組多元逐步回歸分析

表4　無感染的DKA亞組多元逐步回歸分析

3　討論

以HHS和DKA為主要表現(xiàn)的HC是糖尿病最常見的危急重癥，其病理生理的嚴(yán)重紊亂，如酸中毒、脫水、電解質(zhì)紊亂以及循環(huán)衰竭等均可導(dǎo)致組織器官的嚴(yán)重?fù)p害甚至危及患者生命。本研究中發(fā)生HC的160例糖尿病患者肝功能、腎功能、BNP、hs-TnT、血尿淀粉酶等指標(biāo)均明顯高于非HC的糖尿病患者，可見組織器官的損害是顯而易見的。這樣突出的病理生理紊亂是否會(huì)影響血PCT值，在HC發(fā)生時(shí)血PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值如何，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道極少，本研究正是針對(duì)這一問題進(jìn)行探討。

筆者發(fā)現(xiàn)，合并感染的糖尿病患者PCT明顯高于非感染的糖尿病患者，即使在無感染的情況下，發(fā)生HC時(shí)，糖尿患者外周血PCT值仍明顯高于非HC糖尿病患者。用ROC曲線評(píng)價(jià)HC發(fā)生時(shí)PCT、WBC、中性粒細(xì)胞率對(duì)感染的診斷價(jià)值，筆者發(fā)現(xiàn)PCT的ROC曲線下面積僅0.685，甚至低于WBC、中性粒細(xì)胞率的ROC曲線下面積?？梢娫贖C發(fā)生時(shí)外周血PCT值有所升高，合并感染時(shí)數(shù)值可能進(jìn)一步升高，但其對(duì)感染的診斷價(jià)值有限。本研究例數(shù)不算太多，如果進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，HC發(fā)生時(shí)PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值是否會(huì)有所提高，甚至能找到有意義的切點(diǎn)值，可以進(jìn)一步研究，但該切點(diǎn)值顯然應(yīng)該明顯高于PCT臨床應(yīng)用專家共識(shí)所推薦的常見感染切點(diǎn)值（0.25 ng/ml）［2］。

本研究中，無感染的HHS和DKA兩組PCT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DKA組患者PCT的升高趨勢(shì)更為明顯。用簡(jiǎn)單相關(guān)分析及多元逐步回歸分析探討無感染情況下，PCT升高的影響因素時(shí)，筆者看到HHS時(shí)，PCT的升高與血滲透壓、血乳酸、WBC關(guān)系緊密。DKA發(fā)生時(shí)，PCT的升高與血乳酸、血淀粉酶的升高聯(lián)系緊密。可見不管何種HC情況下，PCT的升高均與血乳酸密切相關(guān)。本研究中DKA一組血乳酸水平明顯高于HHS一組，而DKA組患者PCT的相對(duì)升高趨勢(shì)也可能與此有關(guān)。血乳酸是組織低灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)。正常情況下，機(jī)體通過葡萄糖有氧氧化產(chǎn)生能量，乳酸產(chǎn)量不多，并可以通過肝臟迅速代謝，血乳酸水平不超過2 mmol/L。缺氧時(shí)糖酵解產(chǎn)生大量乳酸，超過機(jī)體清除能力。血乳酸水平能在一定程度上反映機(jī)體的氧供、代謝和灌注情況，且檢測(cè)容易，大量研究已顯示，外周血乳酸水平能較好地評(píng)估各臟器功能，反映病情的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后［3-5］。PCT與乳酸的緊密聯(lián)系在膿毒血癥的研究中也有發(fā)現(xiàn)［6］。但在無感染情況下，在糖尿病危急重癥情況下這種聯(lián)系是否仍然存在，既往研究均未涉及。本研究證實(shí)，HC發(fā)生時(shí)即使無感染存在PCT也可能明顯升高，PCT與血乳酸存在顯著正相關(guān)關(guān)系。PCT的升高并非感染所致，是組織器官灌注不足，是功能障礙的表現(xiàn)，將PCT與血乳酸2指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，更有助于臨床對(duì)PCT價(jià)值的綜合判斷。

總之，糖尿病并HC時(shí)，即使在無感染的情況下，血PCT值也常明顯升高，PCT的升高與血乳酸水平的升高密切相關(guān)，這是組織器官灌注不足、缺氧的表現(xiàn)。在HC發(fā)生時(shí)PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值有限。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南（2012年版）［J］.中華糖尿病雜志，2013，5（8）：449-461.

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（申海菊 編輯）

Changes of serum procalcitonin level in patients with diabetic hyperglycemic crisis

Jia Li，Yi Li，Pi-jun Yan
（Department of Endocrinology，the Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To explore the changes of serum procalcitonin（PCT）in patients with diabetic hyperglycemic crisis（HC）.Methods The serum PCT，lactic acid，white blood cell（WBC），neutrophil rate，blood amylase，urinary amylase and the other clinical parameters were determined in 160 patients with HC and 50 diabetic patients without HC.The 160 HC patients were divided into 2 groups：HC with infection and HC without infection.The PCT level was compared between the three groups.The HC patients without infection were divided into hyperosmolar hyperglycemic syndrome（HHS）subgroup and diabetic ketoacidosis（DKA）subgroup.The PCT level was compared between the two subgroups，the relationships of PCT with other clinical parameters were analyzed.Results The serum PCT levels in the HC patients with infection were remarkedly higher than those in the HC patients without infection and the diabetic patients without HC.But when there was no infection，serum PCT level in the HC patients was still higher than that in the diabetic patients without HC.Receiver operating characteristic（ROC）curve presented that the area under curve（AUC）of PCT （0.685）was smaller than that of white blood cell（0.706）and neutrophil rate（0.702）.In the HHS and DKA subgroups without infection，the serum PCT was positively correlated with serum lactic acid（r=0.411 and 0.514）.Serum lactic acid entered respectively the multiple regression equations of PCT as a dependent variable. Conclusions Even if there is no infection，serum PCT is higher in HC patients than in diabetic patientswithout HC.Serum lactic acid is the independent contributing factor for PCT.The diagnostic value of PCT for infection is limited in diabetic patients with HC.

procalcitonin；hyperglycemic crisis；diabetic ketoacidosis；hyperosmolar hyperglycemic syndrome；infection

R587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.010

1005-8982（2016）09-0049-05

2015-11-25