運動平板試驗在胸外科術前篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的應用及意義

肖鵬，張凱，劉文亮

（1.中南大學湘雅三醫院 胸外科，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅二醫院 胸外科，湖南 長沙 410011）

運動平板試驗在胸外科術前篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的應用及意義

肖鵬1，張凱2，劉文亮2

（1.中南大學湘雅三醫院 胸外科，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅二醫院 胸外科，湖南 長沙 410011）

目的回顧性研究運動平板試驗（TET）在胸外科非心臟病患者術前篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CH D）的應用及意義。方法2009年1月-2013年10月中南大學湘雅二醫院胸外科住院的TET異常的336例患者，進行冠狀動脈造影（CAG）作為診斷CH D的金標準。比較TET陽性組和可疑陽性組的CH D陽性預測值以及不同年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病等對TET陽性預測值的影響。結果336例患者中，男性252例（75%），女性84例（25%）；平均年齡（59.77±7.92）歲。TET陽性組對CH D的陽性預測值高于可疑陽性組（36.36%vs 23.04%，P=0.008）；TET老年組（年齡≥60歲）的CH D陽性預測值高于中年組（年齡＜60歲）（40.35%vs 15.76%，P=0.000）；TET男性組高于女性組（31.35%vs 19.05%，P=0.030）；高血壓組的CH D陽性預測值高于非高血壓組（57.69%vs22.89%，P=0.000）；糖尿病組CH D陽性預測值高于非糖尿病組（62.07%vs 25.08%，P=0.000），各組差異有統計學意義。結論TET可作為術前CH D常規篩查手段以評估手術風險，指導制訂圍手術期的治療方案。TET陽性較可疑陽性具有更高的CH D陽性預測值。老年人較中年人、男性較女性、高血壓或糖尿病較無高血壓或無糖尿病的TET陽性預測值高。

運動平板試驗；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；冠狀動脈造影；胸外科

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart di sease，CH D）（簡稱冠心病），亦稱缺血性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和/或因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。隨著生活條件的改變，冠心病的患病率逐漸上升，年齡亦日趨小齡化［1］。許多冠心病患者，雖然已經有冠狀動脈病變，心臟儲備功能也已經下降，但由于靜息時冠狀動脈供血能夠滿足心臟的需要，通常狀態下無明顯心肌缺血癥狀，心電圖可能完全正常，因此患者常誤認為自己心臟功能正常，未采取恰當的冠心病預防措施，一旦有誘發因素即可導致心肌缺血加重。在胸外科，肺癌、食管癌等與冠心病的高危因素包括吸煙、飲酒等密切相關，該類患者常常合并冠心病。開胸手術圍術期易產生低氧血癥、心動過速等癥狀，極易誘發冠心病患者出現循環衰竭，甚至猝死［2］。故術前對非心臟病手術患者進行冠心病篩選，可以采取措施進行預防和治療，減少并發癥的發生，降低死亡率。本研究通過分析運動平板試驗（t readm i l l exerci se t est，TET）在胸外科非心臟病患者術前篩查冠心病的陽性預測值，探討運動平板試驗術前篩查冠心病的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年1月-2013年10月中南大學湘雅二醫院胸外科非心臟病住院手術患者，術前＞40歲無明確冠心病病史的患者完成運動平板試驗。參照2002年美國心臟病學會（Am eri can Col l ege of Cardi ol ogy，ACC）/美國心臟協會（Am eri canH eart Associ at i on，AH A）運動試驗指南［3］，以運動平板試驗評判為陽性或可疑陽性。對結果異常的患者建議行冠狀動脈造影（coronary angi ography，CAG）；運動平板試驗為陽性或可疑陽性者行CAG檢查。具有完整病例資料者共336例。

1.2方法

1.2.1運動平板試驗①試驗前準備：參照2002年ACC/AH A運動試驗指南。禁食及禁煙3 h，12 h內避免劇烈體力勞動；盡可能在試驗前停用可能影響試驗結果的藥物；向患者交代檢查的目的、方法及安全性。②運動平板試驗方法：應用美國 M arquet t e CASE8000運動平板儀，12導聯心電圖持續監測，記錄運動前P-R間期、QRS時限、Q-T間期、ST-T段、血壓、心率及心律等，運動中記錄負荷量、運動時間、最高血壓、最高心率及ST-T段等，運動后恢復期再次記錄血壓、心率等，其中重點觀察運動中及恢復期有無心肌缺血證據，如缺血性ST段改變及心絞痛出現及消失的時間、最大ST段變化的程度、缺血涉及的導聯數、異常的收縮壓反應等。③結果判斷標準。陽性標準：a.運動中出現典型心絞痛；b.運動中或后即刻心電圖出現ST段水平或下斜型下降≥0.1 m V，或原有ST段下降者，運動后在原有基礎上再下降0.1 m V，并持續＞2 m i n方逐漸恢復正常；c.無病理性Q波導聯在運動中或運動后出現ST段弓背向上抬高≥0.1 m V，持續時間＞1 m i n；d.運動中血壓下降＞10 m m H g。可疑陽性標準：a.運動中或后即刻心電圖出現ST段水平或下斜型下降≥0.1 m V，持續時間＜2 m i n；b.心電圖出現ST段水平或下斜型下降范圍在0.05～0.10 m V；c.ST段似水平型下降0.10～0.20 m V；d.T波轉為倒置、負正雙相或正負雙向，倒置T波呈箭頭樣。④U波倒置：陰性指標為運動已達預計心率，心電圖無ST段下降或ST段下降較運動前＜0.1 m V。⑤終止指標一般達到下列條件即可停止：a.達到亞極量心率；b.達到該年齡所需運動時間；c.出現胸悶、心絞痛等；d.嚴重心律失常；e.收縮壓下降≥10 m m H g；f.血壓≥220/110 m m H g；g.ST段缺血型壓低≥2 m m，或抬高≥1 m m；h.疲勞乏力；i.腿部不適；j.頭暈、氣促等。⑥絕對終止指標：a.隨運動負荷的增加收縮壓較基線水平下降＞10 m m H g，伴隨其他缺血證據；b.中、重度心絞痛；c.出現神經系統癥狀，如共濟失調、頭暈、接近暈厥；d.灌注不良的征象：紫紺、蒼白；e.出現影響監測心電圖（El ect rocardi ogram，ECG）及收縮壓的技術故障；f.受試者拒絕繼續運動；g.持續室性心動過速；h.無病理性Q波的導聯出現ST段抬高≥1.0 m m（V1及AVR導聯除外）。

1.2.2冠狀動脈造影①經橈動脈途徑冠狀動脈造影：患者取仰臥位，常規消毒鋪單，2%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動脈，送入導絲，置入5 F血管鞘，肝素約2 500 u靜脈滴注抗凝，沿鞘送入5 F brachi al造影導管至左右冠狀動脈口行多角度造影，數字減影血管造影機（美國GE公司）記錄圖像，觀察是否有冠狀動脈狹窄。術畢局部加壓止血，手腕制動10 h。②冠脈狹窄的判斷：以通用直徑法評估冠狀動脈狹窄程度，以狹窄處血管直徑減小的百分數表示，凡是≥1支主要冠狀動脈（指左冠狀動脈主干，前降支，回旋支，右冠狀動脈）、冠狀動脈任意一支狹窄≥50%為陽性，診斷為冠心病。以冠狀動脈造影結果為診斷冠心病的金指標。按下述方法計算運動試驗可靠性指標：陽性預測價值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%。以60歲作為標準，分為老年組（年齡≥60歲）和中年組（年齡＜60歲）；同時根據不同性別、有無合并高血壓、糖尿病進行分組。分別計算各組運動平板實驗對冠心病的陽性預測值。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

附表　各組運動平板試驗冠心病的陽性預測值比較

2　結果

2.1一般情況

336例患者中，男性252例（75%），女性84例（25%）；年齡40～75歲，平均（59.77±7.92）歲。根據運動平板試驗結果分為陽性和可疑陽性，男性運動平板試驗陽性101例，可疑陽性151例；女性運動平板試驗陽性53例，可疑陽性31例。5例患者CAG提示前降支心肌橋，1例右冠缺如，1例回旋支開口于右冠，2例冠狀動脈肺動脈瘺。

2.2各組運動平板試驗冠心病陽性預測值比較

運動平板試驗陽性組的冠心病陽性預測值與運動平板試驗可疑陽性組的冠心病陽性預測值，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=7.016，P=0.008），運動平板試驗陽性組的陽性預測值高于可疑陽性組。運動平板試驗老年組的冠心病陽性預測值與中年組的冠心病陽性預測值，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=25.044，P=0.000），老年組的陽性預測值高于中年組。運動平板試驗男性組的冠心病陽性預測值與運動平板試驗女性組的冠心病陽性預測值，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.701，P=0.030），男性組的陽性預測值高于女性組。運動平板試驗高血壓組的冠心病陽性預測值與非高血壓組的冠心病陽性預測值，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2= 26.254，P=0.000），高血壓組的陽性預測值高于非高血壓組組。運動平板試驗糖尿病組的冠心病陽性預測值與非糖尿病組的冠心病陽性預測值，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=17.875，P=0.000），糖尿病組的陽性預測值高于非糖尿病組。見附表。

3　討論

冠心病作為世界范圍內影響人們身體健康最重要的疾病之一，其發生不僅降低人們的日常生活質量，且常引起多種相關并發癥的發生甚至猝死等，早期診斷和治療冠心病能夠提高人們的生活水平，阻止冠心病的進一步發展，有效預防冠心病所致的并發癥［4］。

經過多年的發展，冠心病的檢查方法逐漸增多，包括ECG、超聲心動圖、運動平板試驗、冠狀動脈CT、放射性核素和冠狀動脈造影等，現在公認冠心病診斷的金標準是冠狀動脈造影，在診斷冠心病時有直觀性好和準確性高的優點，但也因其有創性和價格昂貴限制其作為冠心病篩查的常規手段。

心電圖檢查具有操作簡單、無創以及價格低廉等優點，成為檢查心臟病的一種重要的手段［5］。但靜息狀態下，由于心臟負荷小，即使有冠狀動脈狹窄，也不表現出心肌缺血，以致靜息心電圖正常，故常規靜息心電圖對冠心病的診斷價值不大。

運動平板試驗又稱運動負荷試驗，是通過運動逐漸增加心臟的負荷，使心肌耗氧量增加，當心臟耗氧量達到一定值時，狹窄冠狀動脈血流不能相應增加，從而誘發心肌缺血，出現缺血性心電圖改變，從而初步診斷冠心病。1956年Bruce［6］提出在運動平板上進行運動試驗，并制訂相應的操作方案。運動平板試驗方法、方案、觀察指標和臨床意義評估的研究逐漸增多，到現在為止，已經基本建立相當完善的運動平板試驗指南［3，7］。運動平板試驗具有無創、操作簡單、價格相對便宜的優點，可作為門診和住院患者篩選冠心病的方法。本課題所取病例無嚴重冠心病癥狀，無運動平板試驗禁忌證，采用Bruce提出的方案，較易達到預定心率，能夠很快做出判斷，可較好地評估冠心病。

在其他冠心病的篩查方法中，24 h動態心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CT和冠狀動脈磁共振雖然也可初步診斷冠狀動脈狹窄以及心肌缺血，但操作較繁瑣費時，價格昂貴，不適合作為術前篩查冠心病的常規手段［8-9］。運動平板試驗的敏感性及準確性明顯高于24 h動態心電圖和超聲心動圖，具有較高的冠心病診斷價值［10］。對于住院患者，運動平板試驗對診斷冠心病具有一定的優勢，同時可以評估患者的運動耐量和心功能。

本研究中運動平板試驗的冠心病陽性預測值為28.27%，其中陽性和可疑陽性組的冠心病陽性預測值分別為36.36%和23.04%。有文獻報告，運動平板試驗陽性組的冠心病陽性預測值可≥70%［11］。本研究結果與之有差異，可能與所選病例分組、運動平板執行者主觀差異及判斷標準有關。研究表明，運動平板試驗對冠心病診斷的敏感性、準確性隨冠狀動脈病變程度的加重而升高［12-14］。說明在臨床上運動平板試驗陽性對預測冠心病的價值更大。對于運動平板試驗陽性患者，盡快行冠狀動脈造影加以確診。

本研究中，老年組的冠心病陽性預測值比中年組高，說明隨著年齡的增大，運動平板試驗的冠心病陽性預測值增加，假陽性的概率降低；運動平板試驗對老年人冠心病的篩選價值更大［15］。

在本研究中，運動平板試驗的男性冠心病陽性預測值高于女性患者，可能與女性更容易受多種因素干擾有關，女性的雌激素水平改變常引起植物神經功能紊亂，運動時心電圖更易出現異常改變導致假陽性［7］。在進行冠心病的篩選時，運動平板試驗異常的患者都要引起重視，不能因性別不同而有所疏忽，對女性患者則需要根據病史、癥狀等進行綜合分析，盡可能排除假陽性。

運動平板試驗高血壓組的冠心病陽性預測值比非高血壓組高；運動平板試驗糖尿病組的冠心病陽性預測值比非糖尿病組高。高血壓、糖尿病是冠心病的危險因素，一般來說，患有高血壓或糖尿病的患者合并冠心病的風險較大［1，16］。患有高血壓或糖尿病的患者如果有運動平板試驗異常，則患冠心病的風險增加，在本研究中高血壓、糖尿病患者的冠心病罹患率分別為57.69%和62.07%。因此，在臨床中，在評估運動平板試驗陽性或可疑陽性的患者是否需要進一步行冠狀動脈造影時，是否合并有高血壓或糖尿病是一個十分重要的指標。

本組有5例患者CAG提示前降支心肌橋，1例右冠缺如，1例回旋支開口于右冠，2例冠狀動脈肺動脈瘺。該患者并非冠心病，但出現運動平板試驗陽性反應，提示非冠心病的冠狀動脈異常可導致假陽性。心肌橋、冠狀動脈發育異常，均可能因為代償血流不足導致心肌缺血，從而引起運動平板試驗假陽性。

總之，運動平板試驗可評價心臟功能，發現潛在性心肌缺血性病變，篩選冠心病高危患者，指導圍手術期處理，降低圍手術期的病死率，具有重要的臨床應用價值。相較于其他篩選冠心病的檢查方法來說，運動平板試驗具有很好的實際操作性，且有較高的冠心病陽性預測值。對于運動平板試驗陽性或可疑陽性，且年齡較大的患者，合并其他冠心病高風險因素，如高血壓或糖尿病時，應盡量行冠狀動脈造影。

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（申海菊編輯）

Application and significance of treadmill exercise test for screening of coronary heart disease before thoracic surgery

Peng Xiao1，Kai Zhang2，Wen-liang Liu2
（1.Department of Thoracic Surgery，the Third Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410013，China；2.Department of Thoracic Surgery，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Objective To retrospectively study the application and significance of preoperative screening of coronary heart disease（CHD）by treadmill exercise test（TET）for patients with thoracic non-heart diseases. Methods A total of 336 cases whose TET was positive or suspected positive from January 2009 to October 2013 in the Department of Thoracic Surgery in the Second Xiangya Hospital of Central South University were selected.All of them underwent coronary angiography（CAG）as the gold standard for diagnosis of CHD.Positive predictive value for CHD was compared between the positive-TET group and the suspicious-positive-TET group.Effects of age，gender，hypertension and diabetes on positive predictive value of CHD were examined. Results There were 252 males（75%）and 84 females（25%）.The average age was（59.77±7.92）years.The positive predictive value of CHD in the positive-TET group was higher than that in the suspicious-positive-TET group（36.36%vs 23.04%，P=0.008）.The positive predictive value in the older group（aged≥ 60 years）was higher than that in the middle-aged group（age＜60 years）（40.35%vs 15.76%，P=0.000）.The positive predictive value in the male group was higher than that in the female group（31.35%vs 19.05%，P=0.030）.The positive predictive value in the hypertension group was higher than that in the non-hypertension group（57.69%vs 22.89%，P=0.000）.The positive predictive value of the diabetic group was higher than that in the non-diabetic group（62.07%vs 25.08%，P=0.000）.The differences were statistically significant.Conclusions TET can be a routine preoperative screening method for CHD to assess the risk of surgery and guide peri-operative treatment.Compared with suspicious positive TET，positive TET has higher positive predictive value. TET has a higher positive predictive value for CHD in old-aged patients，the male and the cases with hypertension or diabetes than in middle-aged patients，the female and the cases without hypertension or diabetes.

treadmill exercise test；coronary heart disease；coronary angiography；thoracic surgery

R541.4

B

1005-8982（2016）05-0093-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.020

2015-01-22

劉文亮，E-m ai l：l i uwenl i ang1859@163.com；Tel：13507438708