特殊形態(tài)的多發(fā)性骨髓瘤1例診治分析

孔令環(huán)，王新梅，肖中平，高　鵬，付　堃

(吉林省人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕科，吉林 長春130021)

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特殊形態(tài)的多發(fā)性骨髓瘤1例診治分析

孔令環(huán)，王新梅，肖中平，高鵬，付堃

(吉林省人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕科，吉林 長春130021)

1病例資料

患者，男，73歲。因頭暈、乏力9個(gè)月，加重伴咳嗽、咯痰1周入院。查體：重度貧血貌，皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血，心率90次/分，律整，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。輔助檢查：血沉140 mm/h，尿常規(guī)蛋白2+，腎功尿素氮8.29 mmol/l，血肌酐110 μmol/l，免疫球蛋白G 5.76 g/L，免疫球蛋白A 0.14 g/L，免疫球蛋白M 0.39 g/L，C反應(yīng)蛋白453.4 mg/L。頭顱、腰椎及骨盆片提示右頂部局部顱板骨質(zhì)毛糙，腰椎退行性變，右側(cè)恥骨近恥骨聯(lián)合處可見近圓形低密度灶。血常規(guī)示：WBC 5.47×109/L，RBC 1.86×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 72×109/L。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系1%；紅系11%；淋巴細(xì)胞占88%，其中幼淋占76%，體積大小不等、以小為主，漿量中等、灰藍(lán)色，胞核圓形或橢圓形，染色質(zhì)略粗，核仁1-2個(gè)，清晰。易見雙核、三核細(xì)胞；裸核多見；巨核細(xì)胞18個(gè)，血小板少見。血片分類：幼淋占16%，網(wǎng)織紅細(xì)胞：1.8%，組化染色：POX：100%陰性。骨髓象提示幼淋細(xì)胞白血病，結(jié)合免疫分型，待除外多發(fā)性骨髓瘤，未治療。白血病免疫分型結(jié)果：T Lin：CD5(N)，CD7(N)，CD2(N)，CD3(N)，B Lin：CD19(N)，CD20：15.60%，CD22(N)，CD79a(N)，CD10(N)，SmIg(N)，CD23：17.45%，Plasma cell：CD138(N)，CD38(P)，CD56(P)，M Lin：CD33(N)，CD13(N)，CD14(N)，CD15(N)，CD64(N)，MPO(N)，非特異早期表型：HLA-DR(P)，CD117(N)，CD34(N)。血免疫固定電泳回報(bào)，血單克隆免疫球蛋白游離輕鏈：κ鏈陽性。染色體回報(bào)：45，XY，rob(13；14)。綜上所述，結(jié)合血象、骨髓象、免疫分型、腎功能，診斷明確：多發(fā)性骨髓瘤[1](κ型，Ⅲ期B)、急性上呼吸道感染。給予MPT方案聯(lián)合化療，抗骨質(zhì)吸收、促紅素糾正貧血、抗感染、化痰、預(yù)防真菌感染等對(duì)癥治療。3個(gè)月后，骨髓瘤細(xì)胞占54.5%，治療效果欠佳，后退院。

圖1骨髓增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞比例高占76%，細(xì)胞均一，體積大小不等、以小為主，漿量中等、灰藍(lán)色，部分細(xì)胞可見核周淡染區(qū)，胞核圓形，居中或偏位，染色質(zhì)略粗，核仁明顯。

圖2(3個(gè)月后骨髓象)骨髓增生明顯活躍，骨髓瘤細(xì)胞占54.5%，細(xì)胞均一，體積大小不等、以小為主，漿量少、灰藍(lán)色，部分細(xì)胞可見核周淡染區(qū)，胞核圓形，居中或偏位，染色質(zhì)略粗，核仁明顯。

2討論

多發(fā)性骨髓瘤(MM)的特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白。惡性漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，正常多克隆細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。MM作為臨床常見血液系統(tǒng)腫瘤，既往誤診、漏診率極高，有以骨痛為主要癥狀到骨科就診；有18.58%被誤診為腎臟病[2]，到腎內(nèi)科就診。到目前為止，MM診斷率有很大提高，但仍容易誤診，如不分泌型及輕鏈型MM。

圖3　骨髓細(xì)胞免疫分型結(jié)果CD38+、CD56+、HLA-DR+、CD138-、CD19-

該患者出現(xiàn)誤診原因分析如下：(1)細(xì)胞形態(tài)不典型。骨髓增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞比例高占76%，細(xì)胞均一，體積偏小，漿量少、灰藍(lán)色，胞核圓形，染色質(zhì)濃集塊狀，核仁明顯，類似幼淋巴細(xì)胞。(2)病人無骨痛等常見MM表現(xiàn)。(3)患者為輕鏈型，成熟紅細(xì)胞無典型的緡錢狀排列。

典型MM細(xì)胞似原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞，體積大、15-30 μm，漿量多、灰藍(lán)色，胞核圓形，染色質(zhì)疏松，有時(shí)凝集成塊、呈車輪狀，可見雙核、奇數(shù)核、多核、巨大核。本例MM細(xì)胞形態(tài)特殊，體積小、均一性強(qiáng)，比例高占76%，均似幼淋巴細(xì)胞樣，少見成熟漿細(xì)胞，且成熟紅細(xì)胞未見典型緡錢狀排列。單純從形態(tài)學(xué)判斷很困難，首先懷疑為幼淋巴細(xì)胞白血病。與李增軍等[3]報(bào)道相似，曾根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫分型結(jié)果CD20+而誤診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，后來結(jié)合臨床特點(diǎn)和M蛋白檢測結(jié)果，臨床診斷為母細(xì)胞型MM。本病例形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與之相似，也應(yīng)該考慮為母細(xì)胞型MM。

流式細(xì)胞術(shù)在形態(tài)學(xué)不典型的MM細(xì)胞的診斷中有重要意義。CD138是一種細(xì)胞粘附分子，主要表達(dá)于上皮細(xì)胞，在骨髓中僅漿細(xì)胞表達(dá)CD138，因此CD138目前被認(rèn)為是最具特異性的漿細(xì)胞標(biāo)記；CD38出現(xiàn)在早期的前B和不成熟B細(xì)胞，在B細(xì)胞分化過程中丟失，而在漿細(xì)胞重新出現(xiàn)并超強(qiáng)表達(dá)[4]。CD56在正常漿細(xì)胞不表達(dá)，MM細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)，在漿細(xì)胞白血病時(shí)CD56表達(dá)缺失。另有報(bào)道CD56表達(dá)與輕鏈表達(dá)相關(guān)[5]。本例患者表達(dá)CD56，免疫固定電泳證實(shí)為多發(fā)性骨髓瘤κ型，與報(bào)道一致。

正常漿細(xì)胞一般表達(dá)CD19+、CD38+、CD138++、CD56- ，而骨髓瘤細(xì)胞一般CD19-、CD38+ 、CD56+、CD138±或陰性。該患者免疫學(xué)表型為CD38+，CD56+，HLA-DR+，CD138-，CD19-，符合MM特點(diǎn)。也許是因?yàn)楸磉_(dá)細(xì)胞早期標(biāo)記HLA-DR，以及特異性標(biāo)記CD138表達(dá)丟失，所以幼稚細(xì)胞形態(tài)似淋巴細(xì)胞又似漿細(xì)胞。

隨著MM的診斷方法越來越多，臨床診斷不困難，尤其是骨髓中典型的MM細(xì)胞是重要診斷條件之一；但是對(duì)少數(shù)形態(tài)不典型的病例，需要借助臨床體征、M蛋白檢測、流式細(xì)胞學(xué)檢查及染色體檢測等，盡可能避免誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]張之南，沈悌．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：232-235．

[2]周靖永，湯華，王娟，等．多發(fā)性骨髓瘤誤診薈萃[J]．白血病·淋巴瘤，2013，22：483．

[3]李增軍，易樹華，劉恩彬，等．骨髓中CD20+細(xì)胞異常浸潤患者一例診治分析[J]．白血病·淋巴瘤，2014，23：686．

[4]龐妍，李力，鄺麗萍，等．多發(fā)性骨髓瘤免疫表型研究進(jìn)展[J]．中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2011；19(6)：1518．

[5]Raja KR，Kovarova L，Hajek R．Review of phenotypic markers used in flow cytometric analysis of MGUS and MM，and applicability of flow eytometry in other plasma cell disorders[J]．Br J Haematol，2010，149(3)：334．

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1178-02

作者簡介：孔令環(huán)(1968-)，女，主任技師，，從事血液系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷及免疫學(xué)基礎(chǔ)研究工作。

(收稿日期：2015-03-24)