內鏡下結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變的治療

黃 萍

（長沙市第一醫院消化內科，湖南 長沙 410011）

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內鏡下結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變的治療

黃 萍

（長沙市第一醫院消化內科，湖南 長沙 410011）

【摘要】目的 探討內鏡下結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變治療及安全性。方法 回顧性分析2012年1月至2013年10月我院治療的結直腸息肉患者，其中結直腸腺瘤并上皮內瘤變31例，腺瘤并早期癌變5例，分別行內鏡下黏膜切除術（EMR），分析其治療效果及安全性。結果 36例患者均一次性完整切除病變。術中2例創面少量出血，經處理后出血停止；所有患者無穿孔等并發癥。術后病理：腺瘤并低級別上皮內瘤變17例，腺瘤并高級別上皮內瘤變14例；腺瘤并早期癌變5例；所有標本示基底、切緣干凈，無腫瘤細胞殘留，無淋巴管、血管浸潤征象。3例早癌患者要求外科手術，術后標本無腫瘤細胞殘留及轉移征象。隨訪：1例EMR治療患者術后1個月復查腸鏡局部復發，予熱活檢鉗鉗除病變，繼續隨訪無復發；1例高齡患者術后1個月隨訪無復發，此后因年齡因素未定期復查腸鏡；3例外科手術患者術后3、6、12個月隨訪無復發及轉移征象；余31例患者均于術后1、3、6、12個月復查無復發。結論 內鏡下治療結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變安全有效，復發率低，應定期隨訪。

【關鍵詞】內鏡下黏膜切除術；結直腸腺瘤；上皮內瘤變；早期癌變

結直腸息肉是消化道常見病、多發病，其中腺瘤性息肉與大腸癌關系密切。新近研究認為60%結腸癌來自普通腺瘤，35%來自鋸齒狀病變通路［1］。WHO（2010）消化系統腫瘤分類指出，除位于結腸遠端的直徑＜5 mm的增生性息肉外，臨床應盡可能切除可以切除的息肉［2］。內鏡下黏膜切除術（EMR）是內鏡下微創治療結直腸息肉的主要治療手段，也是目前國內外公認的治療早期消化道腫瘤性病變的標準內鏡治療方法。我院于2012年1月至2013年10月采用EMR治療結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變36例，取得滿意療效，現將有關資料總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：36例患者均來自我院2012年1月至2013年10月期間消化內科住院患者，其中男性28例，女性8例；年齡34～81歲，平均年齡謝；抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性；縮小局灶性腦缺血后梗死面積，減少神經功能損傷的程度；減輕腦水腫及對血腦屏障的損傷，通過作用于腦缺血病理的多個環節達到治療作用［2］。本組研究中，觀察組患者的治療總有效率、神經功能缺損（NIHSS）評分及日常生活能力（BI）評分的改善均高于對照組（P＜0.05），且無嚴重不良反應發生。由此可見，丁苯酞氯化鈉治療急性缺血性腦卒中，具有很好的療效，并且安全、可靠，是一種值得臨床應用的藥物［3］。

表1　觀察組與對照組患者治療效果對比［n（%）］

表2　兩組患者治療前后MMP-9水平（pg/mL）、NIHSS評分（分）及BI評分（分）比較（x-±s）

MMP-9由巨噬細胞和中性粒細胞合成與分泌，研究發現，MMP-9與腦組織缺血、缺氧程度密切相關，并與腦組織損傷體積呈正相關。另有研究發現，血清MMP-9濃度高低可間接反映腦梗死面積的大小及腦梗死的嚴重程度有關，可以作為判斷患者病情嚴重程度及預后的新指標［4-5］。本次研究發現丁苯酞注射液治療急性腦梗死患者后比常規治療MMP-9水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。因此推測丁苯酞可能通過降低MMP-9水平改善血液循環、提高血液灌注，并有效提高了患者治療效果。綜上所述，丁苯酞氯化鈉治療急性缺血性腦卒中的臨床效果良好，能夠有效改善患者的神經功能缺損及日常生活能力，并且能夠減少血清中MMP-9的含量，是一種值得臨床應用的有效治療藥物。

參考文獻

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1.2術前準備

1.2.1患者準備：排除內鏡檢查治療禁忌證，簽署有創治療同意書，告知風險、并發癥及術中發現不能繼續內鏡下治療或需外科治療的可能性。術前禁食，清潔腸道，監測生命體征及必要的支持治療。

1.2.2器械準備：Olympus CF-Q260電子腸鏡，ERBE ICC-200高頻電切裝置，ENDO-FLEX注射針，Olympus EMR專用圈套器，金屬鈦夾，黏膜下注射藥物（生理鹽水、美藍、腎上腺素），血凝酶。

1.3EMR方法：于病變處黏膜下注射1/10000美藍腎上腺素液2～5 mL，如局部隆起良好，行EMR，廣基亞蒂息肉切除范圍包括整個病變及其周圍2 mm正常黏膜，切除深度包括黏膜全層至黏膜下全層，即術后可見藍染的創面；有蒂息肉術前于蒂根部注射1/10000美藍腎上腺素液適量，息肉與蒂一并切除，術后可見藍染的創面。

1.4術后處理

1.4.1創面處理：如有創面出血可行局部噴灑血凝酶及鈦夾閉合創面；創面較大者也可行鈦夾閉合以防止穿孔的發生。

1.4.2術后標本處理：所有標本回收送病理檢查，觀察其病理類型、基底切緣是否可見正常組織及腫瘤細胞殘留，是否有淋巴管、血管浸潤征象。決定是否進一步追加外科手術。

1.4.3患者處理：禁食，支持治療，觀察排便及腹部體征。

1.5隨訪：內鏡下治療患者術后1、3、6、12個月內鏡隨訪，追加外科手術者術后3、6、12個月內鏡隨訪。觀察手術部位情況。

2 結 果

36例患者均一次性完全切除病變，術后標本示基底切緣干凈，未見腫瘤細胞殘留，未見有淋巴管、血管浸潤征象。應患者要求，3例早癌患者追加外科手術行腸管切除術，術后病理檢查提示符合術后創面改變，基底及腸管斷端未見瘤細胞。EMR術中2例創面少量出血，予噴灑血凝酶及鈦夾閉合創面后出血停止；11例患者因創面較大予以鈦夾閉合創面。所有患者無遲發型出血及穿孔等并發癥。1例EMR治療患者術后1個月復查腸鏡局部復發，熱活檢鉗鉗除病變，繼續隨訪無復發；1例高齡患者術后1個月隨訪無復發，此后因年齡因素未定期復查腸鏡；3例外科手術患者術后3、6、12個月隨訪無復發及轉移征象；余31例患者均于術后1、3、6、12個月復查無復發。

3 討 論

EMR是目前國內外公認的治療早期消化道腫瘤性病變的標準內鏡治療方法，大量臨床研究證實，其對消化道癌前病變及早期癌具有能完整切除的根治效果。結直腸上皮內瘤變是結直腸癌的癌前病變，其組織結構和細胞學形態的異常僅限于黏膜層。WHO結直腸腫瘤新分類指出，病變不通過黏膜肌層進入黏膜下層者，歸入上皮內瘤變。由于黏膜層幾乎不存在淋巴管，結直腸具有惡性細胞學特征的病變只要不超過黏膜肌層就不會發生轉移［3］。因而對于上皮內瘤變的治療，由于幾乎沒有轉移的風險，局部完整切除已足夠［4］。早期結直腸癌是指腫瘤性病變浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層。黏膜下層雖有豐富的淋巴管和血管，但sm1淋巴管和血管相對較少，故sm1癌也被認為具有極少的淋巴結和遠處轉移的風險［5］。使得內鏡下根治大腸早期癌成為可能。EMR適應證提到：＜2 cm，分化良好或中分化腺癌，局限于黏膜層或微小浸潤sm1癌，無淋巴管及血管轉移者均可行EMR治療［6］。本組31例上皮內瘤變，5例早期大腸癌，術前黏膜下注射均顯示局部隆起良好，提示無黏膜下深層浸潤；2例病變＞2 cm者均為有蒂息肉，故所有病變均一次性完整切除，回收標本病檢示基底及切緣未見瘤細胞殘留。有研究顯示EMR出血率為6%，腸黏膜穿孔率0.5%［7］，本研究所有病例僅2例術中少量出血，先后予噴灑血凝酶及鈦夾閉合創面后，繼續觀察無出血。所有病例未見遲發性出血，無穿孔并發癥，顯示了良好的治療效果及安全性。究其原因，認為有以下幾點：①黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分離，避免了電凝對肌層的損傷；②所有病變均一次性完整切除，避免了反復電凝損傷腸壁導致穿孔；③采用稀釋的腎上腺素液黏膜下注射使病變基底血管萎縮，降低了出血的風險；④一般認為，黏膜下注射多用于平坦型病變或廣基、亞蒂息肉，對于有蒂息肉單行高頻電凝切除即可。但治療中我們也通過黏膜下藥物注射，對有蒂息肉的蒂根部進行了預處理，因而減少了出血和穿孔的風險。此外積極的處理術中創面出血，較大創面予鈦夾閉合其黏膜缺損部位均可避免術后出血及穿孔等并發癥的發生。

術前黏膜下注射對抬舉征的觀察也十分重要，可由此判斷黏膜下浸潤的程度，如抬舉不良，則需外科根治性手術治療，如此才能保證內鏡下治療的有效性，降低局部殘留和復發。

黏膜下注射及一次性完整切除腺瘤，也有利于獲取完整病灶的病理標本，以進一步判斷癌組織的根治程度，如提示低分化或未分化癌，切緣基底有殘留癌細胞，有淋巴管、靜脈內浸潤，則需進一步外科根治性手術，這是多年來已被認同的sm癌再手術指針［7］。

本組5例早癌患者，EMR術后病理顯示高分化、中分化腺癌，切緣、基底未見殘留瘤細胞，且無淋巴管血管浸潤，故不必強調必須追加外科手術。但由于家屬要求，3例早癌患者追加外科手術行腸管切除術，術后病理檢查提示術后腸管斷端及內鏡治療創面基底均未見瘤細胞，進一步證實內鏡下治療已達根治的目的。

據統計EMR治療后復發率0～40%［8］，本組資料顯示僅1例患者術后1個月局部復發，經再次治療后，定期復查無復發；1例高齡患者術后3個月主動放棄隨訪，余34例患者定期隨訪至1年無復發。

由此可見，EMR是治療結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早癌的安全有效的治療方法，既能達到根治目的，又避免了外科手術，減輕了患者痛苦，但由于EMR術后仍存在一定的復發率，因而本組患者仍有繼續隨訪的必要，一旦發現復發，應再次行內鏡下治療，甚至考慮外科手術治療。

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中圖分類號：R735.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0054-02