原發性肺癌并發肺栓塞143例文獻復習

呂冬華 喻 超*

（中國人民解放軍第413醫院內一科，浙江 舟山 316000）

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原發性肺癌并發肺栓塞143例文獻復習

呂冬華 喻 超*

（中國人民解放軍第413醫院內一科，浙江 舟山 316000）

【摘要】目的 探討原發性肺癌（PLC）并發肺栓塞（PE）的臨床特點。方法 在萬方數據庫檢索出2003年至2014年報道PLC并發PE的國內文獻，選擇資料較完全的12篇文獻進行分析。結果 12篇文獻共報道PLC并發PE143例，其中腺癌79例（55.2%），鱗癌35例（24.5%），小細胞癌20例（14.0%）。有臨床分期56例，Ⅰ+Ⅱ期6例（10.7%），Ⅲ+Ⅳ期50例（89.3%）。PE先于PLC發現25例（17.5%），PE后于PLC發現110例（76.9%）。有癥狀描述108例，其中呼吸困難85例（78.7%），胸痛46例（42.6%），咳嗽34例（31.5%），心悸29例（26.9%），咯血25例（23.2%），PE三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）3例（2.8%）。心臟超聲檢查73例，其中肺動脈高壓43例（58.9%），右心增大40例（54.8%）。下肢靜脈超聲檢查80例，有深靜脈血栓形成41例（51.3%）。有CT肺動脈造影（CTPA）檢查結果描述111例，經其確診91例（82.0%）。溶栓治療17例，有效11例（64.7%）；抗凝治療36例，有效23例（63.9%）；未區分治療措施56例，有效36例（64.3%）；其他34例。結論 PLC合并PE的常見病理類型為腺癌；臨床分期越晚，發生PE的風險越高；PE可先于PLC發現；最常見的癥狀是呼吸困難和胸痛，PE三聯征少見；心臟及血管超聲檢查對診斷PE具有重要參考價值；CTPA檢查是診斷PE可靠的無創手段；抗凝和溶栓仍是治療PE的重要措施。

【關鍵詞】原發性肺癌；肺栓塞；臨床分析

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指以各種栓子阻塞肺動脈系統所致的一種疾病或臨床綜合征的總稱，以肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）最常見。在西方國家，普通人群肺栓塞年發病率為1‰～3‰，惡性腫瘤可使其增加7倍；肺癌發生靜脈血栓形成的風險是普通人群的22倍［1-2］。PE與原發性肺癌（primary lung cancer，PLC）均可出現呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血等癥狀，當PLC并發PE時，有時難以鑒別，容易漏診，延誤救治時機，影響預后。作者通過對2003年以來國內報道的143例PLC并發PE患者的資料進行分析，總結其臨床特點，以提高對該病的認識和診治水平。

1 資料與方法

利用我院局域網，以“肺癌、肺栓塞”為關鍵詞，在萬方數據庫上，采用電子檢索方式檢索出2003年以來的相關文獻，選擇資料較完全的12篇文獻進行分析。入選條件：①診斷明確；②病例資料較全面，能與其他文獻資料合并分析；③文獻的作者和單位不重復。

2 結 果

2.1一般資料：12篇文獻共報道PLC并發PE143例，男94例，女49例，男女比為1.9∶1；有平均年齡統計130例，平均60.0歲；143例PLC均有病理類型。見表1。

2.2PE與PLC發現順序：PE先于PLC發現25例（17.5%），PE后于PLC發現110例（76.9%），PE與PLC同時發現8例（5.6%）。在PE后于PLC發現的110例中，接受化療、手術、放療等抗腫瘤治療共61例（55.5%）。

2.3PLC臨床分期：有臨床分期共4篇56例，Ⅰ+Ⅱ期6例（10.7%），Ⅲ+Ⅳ期50例（89.3%）。

2.4癥狀：有癥狀統計共9篇108例，其中呼吸困難85例（78.7%），胸痛46例（42.6%），咳嗽34例（31.5%），心悸29例（26.9%），咯血25例（23.2%），發熱20例（18.5%），下肢腫脹14例（13.0%），暈厥10例（9.3%），PTE三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）3例（2.8%）。

2.5體征：無相應統計數據，12篇文獻中報道的常見體征有呼吸急促、發紺、呼吸音減弱、肺部干濕性啰音、心動過速、低血壓、肺動脈第二心音亢進。

2.6實驗室及影像學檢查：①血氣分析：有血氣分析統計共9篇103例，其中低氧血癥（PaO2＜80 mm Hg）90例（87.4%），低二氧化碳血癥（PCO2＜40 mm Hg）僅描述38例（36.9%）。②D-二聚體：有D-二聚體測定10篇126例，升高（乳膠凝集法≥500 μg/L，ELISA法≥200 μg/L）108例（85.7%），正常（乳膠凝集法＜500 μg/L，ELISA法＜200 μg/L）18例（14.3%）；2篇17例D-二聚體未描述。③心電圖：有具體心電圖分析4篇56例，其中竇性心動過速34例（60.7%），胸導聯T波低平或倒置27例（48.2%），右束支傳導阻滯12例（31.4%），典型SⅠQ ⅢTⅢ改變（Ⅰ導聯見寬大的S波，Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置）11例（19.6%）；肺型P波10例（17.9%）。④超聲：6篇73例接受心臟超聲檢查，其中有肺動脈高壓43例（58.9%），右心增大40例（54.8%）；5篇80例接受下肢靜脈超聲檢查，有深靜脈血栓形成41例（51.3%）。⑤127例接受CT肺動脈造影（CTPA）檢查。其中1篇16例未描述檢查結果，余111例中，描述為經其確診57例（51.4%），描述為充盈缺損34例（30.6%），二者共 91例（82.0%），其他征象20例（18.0%）。⑥9例接受核素肺通氣（灌注）掃描，其中1例提示雙肺多發血流灌注明顯減低，通氣正常。2例描述為肺段灌注缺損，通氣正常。6例描述為高度提示肺栓塞可能。⑦7例接受肺動脈造影檢查，2例描述為局限性充盈缺損，5例描述為確診肺栓塞。

2.7診斷：按照2001年中華醫學會呼吸病學分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》診斷標準，確診方式：CTPA 91例，核素肺通氣-灌注掃描9例，肺動脈造影檢查7例，余36例未描述。

2.8治療與轉歸：有7篇63例有抗凝、溶栓治療分析，見表2。4篇57例未區分抗凝和溶栓等治療措施，見表3。1篇未作分析。

3 討 論

包括PLC在內的惡性實體腫瘤常伴隨血液高凝狀態和血栓事件的發生。這一現象于1865年被法國人Trousseau首先發現，因此人們把部分惡性實體腫瘤患者反復發生的、游走性的靜脈或動脈血栓栓塞事件稱為Trousseau's syndrome，包括下肢深靜脈、腸系膜上靜脈、腎靜脈血栓形成；冠狀動脈、股動脈血栓形成；腦血管栓塞、肺動脈栓塞以及彌漫性血管內凝血等［15］。PLC并發PTE是Trousseau's syndrome的表現之一，影響PLC患者的預后。其發生機制主要包括：①腫瘤因素：肺癌細胞可以直接激活凝血系統，提高血小板的黏附率和聚集率，誘導促凝物質的產生，抑制血管內皮細胞、血小板、單核巨噬細胞的抗凝活性。同時，有的癌組織能分泌促凝物質，釋放凝血活酶樣物質，使機體處于高凝狀態，在肺癌癥狀出現之前發生血栓栓塞性疾病。②治療因素：手術、放療、化療等增加了PE的風險。化療可直接引起血管內膜損傷，并使食欲下降、嘔吐，導致血容量減少，血液濃縮。研究表明，化療使血栓形成的發生率提高6倍。手術可造成血管壁的損傷，促進炎癥活性物質釋放，增加凝血機會。③腫瘤相關因素：晚期腫瘤患者長期臥床，使靜脈血流瘀滯，導致被激活的凝血因子不易被循環中的抗凝物質抑制和消除，誘發血栓形成［6］。

表1　143例PLC并發PE患者的一般資料

表2　63例PLC并發PE患者的治療情況（區分治療措施）

表3　57例PLC并發PE患者的治療情況（未區分治療措施）

本組資料中腺癌占55.2%，其并發PE的發生率最高，與以往文獻報道一致［16］，可能與腺癌血路轉移常見有關。本組中PE先于PLC發現的病例占17.5%。有報道，少數患者血栓形成可先于惡性腫瘤其他臨床表現數月或數年［17］，因此臨床上對于不能解釋的肺栓塞因考慮有無肺癌及其他惡性腫瘤的可能。本組中Ⅲ期+Ⅳ期病例占89.3%，說明PLC臨床分期越晚，發生PE的風險越高。

本組中PLC并發PE表現多樣，癥狀以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、發熱多見，典型的三聯征少見；體征主要有呼吸音減低、肺部啰音、心動過速、肺動脈瓣聽診區第二心音亢進、頸靜脈怒張等。這些癥狀體征不具特異性，有的與肺癌的表現重疊，容易導致漏診及誤診。本組中下肢腫脹和暈厥不少見，因此如PLC患者突發呼吸困難伴有下肢腫脹或暈厥者，應考慮并發PE可能。動脈血氣分析以低氧血癥和低二氧化碳血癥多見，主要原因是PE可加重V/Q比例失調（PLC可引起V/Q比例失調）和引起過度通氣。本組中血漿D-二聚體濃度正常有18例（14.3%），可能與本組資料存在非血栓性PE如癌栓、資料不全、測定時相與發生PE時相不一致、測定誤差等因素有關，因此并不能否定血漿D-二聚體測定是急診篩查急性PTE的首選方法，其測定值正常仍然對排除PTE有重要意義。本組研究心電圖典型S ⅠQⅢTⅢ改變僅為19.6%，而胸前導聯T波低平或倒置（48.2%）右束支傳導阻滯（31.4%）和肺性P波（17.9%）的比例較大，因此臨床中遇到這些心電圖改變應結合病史考慮是否存在PE，避免漏診。本組心臟及血管超聲檢查以肺動脈高壓、右心增大和深靜脈血栓形成多見，符合PE的病理生理改變，特別是突發呼吸困難合并急性肺動脈高壓、右心增大，下肢深靜脈血栓形成，高度提示PE，對診斷PE具有重要參考價值。本組經CTPA檢查，有82.0%得到確診，避免了肺動脈造影等有創性檢查。由于CTPA無創傷性，簡便易行，依從性好，可直接顯示肺血管內栓子的部位、形狀及與血流的關系，其敏感度（92%）和特異度（96%）均很高［18］，有逐漸取代肺動脈造影的趨勢，成為診斷PE的可靠手段。本組溶栓治療和抗凝治療的有效率均偏低，只有64%左右，可能與誘發因素即PLC不能根治有關，也使PLC的預后更差。

總之，在PLC，特別是腺癌、晚期患者，治療過程中如出現PLC本身無法解釋的突發呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等癥狀，要考慮并發PE可能，應行血漿D-二聚體測定，盡快行CTPA或核素肺通氣-灌注掃描或心臟血管超聲檢查，確診后盡早行抗凝或溶栓治療，以減少早期病死率。

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中圖分類號：4R734.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0069-03

*通訊作者：E-mail：yccysh@126.com