心外ICU嬰幼兒多次氣管插管患者的原因分析和對策

戴烏例

（福建廈門市心臟中心心外ICU，福建 廈門 361004）

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心外ICU嬰幼兒多次氣管插管患者的原因分析和對策

戴烏例

（福建廈門市心臟中心心外ICU，福建 廈門 361004）

【摘要】分析及探討心外ICU嬰幼兒多次氣管插管的原因及對策。

【關鍵詞】心外ICU；嬰幼兒；多次；氣管插管；原因分析；對策

隨著心臟外科技術水平不斷提高，先天性心臟病的診治逐漸向新生兒、低體質量兒和復雜性先心病擴展。嬰幼兒因其特殊的生理、病理原因更容易因不同因素而多次氣管插管，致使術后心、肺并發癥的發生率和病死率明顯較高。現將嬰幼兒多次氣管插管的原因分析和對策報道如下。

1 臨床資料

廈門市某三級甲等醫院2001年7月至2013年6月先心手術患者1000例，其中100例≤3歲，體質量≤10 kg的嬰幼兒因各種原因導致多次氣

1.2.2實驗組患者治療方法：實驗組患者運用切開復位內固定手術實施治療，患者腰硬聯合麻醉，并且采取仰臥位，為患者使用氣壓止血帶，在患者外踝后做切口。固定后踝以后，進行外踝的處理，運用重建鋼板以及腓骨遠端解剖型鋼板對患者外踝進行固定，作內踝直切口，和外踝切口保持一定的距離，距離合適為宜，避免產生皮緣壞死的情況。與此同時，對后踝骨折運用拉力螺釘實施固定，顯露內踝骨折后，實施復位。運用腓骨遠端鎖定鋼板實施固定以后，先固定內踝和后踝，為患者運用石膏托實施固定，時間為7周，并且運用冰敷進行消腫，運用靜脈滴注抗生素，時間為4 d，指導患者實施負重功能鍛煉，逐漸加大負重功能鍛煉的強度。一年后患者復查，治愈患者骨折以后，將內固定取出。

1.3醫療評價指標：患者骨折愈合良好，關節沒有疼痛現象，并且功能恢復到骨折前，則判定為治愈；患者骨折愈合情況良好，關節疼痛已基本消失，并且功能恢復與骨折前接近，則判定為顯效；患者關節疼痛有一定減少，功能恢復比較差，則判定為進步；患者臨床癥狀無明顯變化，甚至癥狀加重，則判定為無效。患者治療總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4統計學方法：本研究所有數據均運用SPSS18.0統計學軟件實施分析和統計，計量資料運用t檢驗，技術資料運用卡方檢驗。P＜0.05則表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者骨折愈合時間對比：實驗組患者骨折愈合時間為（7.63 ±0.46）d，對照組患者骨折愈合時間為（13.65±3.38）d，實驗組患者骨折愈合時間比對照組患者短，兩組比較，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2.2兩組患者臨床治療效果對比：實驗組患者11例痊愈，痊愈率為55%，3例顯效，顯效率為15%，5例有效，有效率為25%，1例無效，無效率為5%，總有效率為95%；對照組患者7例痊愈，痊愈率為35%，3例顯效，顯效率為15%，6例有效，有效率為30%，4例無效，無效率為20%，總有效率為80%。實驗組患者治療總有效率高于對照組患者，治療效果優于對照組患者。P＜0.05，兩組對比，差異具有統計學意義。

3 討 論

人體負重最大的關節就是踝關節，在人們行走、站立、彈跳以及負重等活動過程中，都需要整個踝關節對人體所有重量進行支撐［5］，所以，踝關節是人體十分關鍵和十分重要的組織結構，必須要保證踝關節完整無缺，避免踝關節受到損傷。

近些年來，踝關節損傷發生的情況不斷增多，三踝骨折是十分常見的關節內骨折疾病，三踝骨折的手術指征為：后踝骨折塊、內踝骨折塊以及開放性骨折塊超過四分之一位于矢狀面［6］。雖然手法復位小夾板外固定的方法比較方便，并且簡單，但是，手法復位小夾板外固定治療三踝骨折的并發癥發生概率比較高，并且延長了患者的骨折愈合及康復時間［7］。因此，臨床中逐漸運用手術切開復位內固定方法治療三踝骨折。

本研究通過選取40例三踝骨折病例，并且運用隨機分組的方法，為對照組患者實施手法復位小夾板外固定的治療方法，為實驗組患者運用切開復位內固定手術治療的方法，觀察兩組患者的治療效果。研究結果為，實驗組患者骨折愈合時間少于對照組患者，治療總有效率高于對照組患者。P＜0.05，差異具有統計學意義。本研究表明，切開復位內固定手術治療三踝骨折具有良好的臨床效果。

綜上，為三踝骨折患者運用切開復位內固定手術治療，能夠對患者痛苦的程度進行有效緩解，降低患者發生皮緣發黑、皮下血腫等并發癥的情況，對患者預后情況進行改善，有效提升患者的生存質量。

參考文獻

［1］ 侯汪洋，成永忠，程灝，等.組合式踝關節三維骨科牽引固定架治療三踝骨折的臨床研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2015，13（10）:11-14.

［2］ 朱丹青，巨榮.內固定與外固定手術治療三踝骨折臨床效果對比觀察［J］.中外醫學研究，2015，13（28）:54-56.

［3］ 李愛興.正骨手法配合外固定器頂針固定治療三踝骨折療效觀察［J］.中國處方藥，2015（6）:125-126.

［4］ 張俊，沈燕國，尹偉忠，等.不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（6）:565-567.

［5］ 胡江華，陳中.閉合復位與切開復位內固定治療踝關節骨折的臨床療效比較研究［J］.浙江創傷外科，2014，19（5）:727-728.

［6］ 齊靜靜.外固定支架與切開復位內固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效觀察［D］.武漢:湖北中醫藥大學，2014.

［7］ 趙繼陽.新型外固定架分型治療三踝骨折基礎與臨床研究［D］.北京:中國中醫科學院，2012.管插管。見表1。

表1　臨床資料比較

2 原因分析

2.1生理

2.1.1循環：術后良好的心功能有賴于心內缺損的徹底糾治和術中有效的心肌保護。

2.1.2呼吸：由于小兒氣管、支氣管的平滑肌層薄弱，軟骨環發育不完善，容易塌陷，氣管黏膜下血管及腺體豐富，氣管、支氣管腔內黏膜易腫脹，感染后分泌物多，加之小兒咳嗽反射尚不完善等均易發生氣道堵塞。而通氣量小及肺膨脹不全也容易發生不張或肺部感染，和呼吸功能不全。

2.1.3體溫控制和營養支持：嬰兒期自身的代謝特點：對缺氧、饑餓、創傷等耐受力較差。由于嬰兒代謝比較旺盛，體內能量儲備不足，容易產生負氮平衡，患兒拔管后易出現呼吸肌疲勞。

2.2病理

2.2.1術前準備不完善：先天性心臟病常常反復感冒。術前肺炎、上呼吸道感染未控制，術后肺部并發癥的發生率相當高。

2.2.2原發畸形未完全糾正。

2.3體質量：術前心功能減低，慢性消耗、營養素吸收障礙、容量補充受限等狀況也會加重術后的代謝紊亂，術后發生肺炎、縱隔炎癥、腎功能衰竭、呼吸機使用延長的概率較營養狀況正常的患兒高。

2.4并發癥

2.4.1肺高壓：肺動脈高壓是先天性心臟病比較常見且危害嚴重的并發癥，肺血流增多的先天性心臟缺損，肺動脈高壓出現的概率和嚴重程度與缺損的性質有關。合并重度肺高壓的部分患兒，容易在術后早期誘發肺動脈高壓危象，處理不及時可繼發代謝性酸中毒，甚至危及生命。術后合并肺高壓的患兒，在某些誘因的刺激下，極易出現反應性肺血管痙攣，而誘發肺動脈高壓危象，從而造成右室搏出量的急劇下降，產生嚴重的低氧血癥及代謝性酸中毒［1］。

2.4.2低心排：低心排出量綜合征是心臟術后嚴重并發癥，其發病原因主要與心內畸形糾治不徹底有關。

2.4.3肺功能障礙：術前存在心臟畸形，造成肺功能的長期改變。肺血流過多，引起呼吸道阻力增加、肺順應性降低。因液體超負荷所致的肺水腫、大量殘余的心內左向右分流、術中左心減壓不夠以及長期機械通氣所致的呼吸肌乏力。氣管、支氣管分泌物蓄積、大片、膈神經損傷所致的膈肌麻痹、鎮靜劑和止痛劑、影響呼吸肌的神經肌肉疾病均可造成呼吸功能障礙。

2.4.4胃腸脹氣：心外術后危重患者原則上放置胃管，但不需要持續胃腸減壓。個別特殊小兒及重癥術后患兒有明顯胃脹氣時要及時地進行間斷胃腸減壓及排氣，以防止因胃脹氣而膈肌上抬，影響呼吸引起呼吸驟停。

2.5拔管時機的選擇失敗：對一些病情穩定的患兒，撤機是一個快速過程。復雜病例則更需要慎重、監護和耐心。如果插管時間過長，患兒可并發拔管后聲帶和聲門下水腫。自主呼吸時，上呼吸道梗阻造成的高胸內負壓會增加后負荷，心室功能受損的患兒一般不能耐受所增加的后負荷。撤機時患兒的動脈血氣分析應保持在輕度的過度通氣。

3 對 策

3.1疾病護理：①積極治療、控制術前患兒的呼吸道感染，加強洗手防止交叉感染。②嬰兒體溫調節中樞不穩定，患兒術后易發生高熱、低血鉀或高血鉀癥，發現不及時或處理不當極易誘發嚴重心律失常。③在全身的營養狀況改善的同時，心肌形態及心功能也會得到明顯改善，常用營養支持的途徑分為腸內和腸外營養兩種。④肺高壓的防治：避免不良因素的刺激。在充分鎮靜、肌松的基礎上，通過呼吸機參數的調節，適當降低PCO2，維持在28～35 mm Hg。PaO2維持在90～120 mm Hg，必要時可補充一定的堿性液體，保持內環境偏堿，使pH＞7.5，可防止肺血管痙攣，預防肺高壓危象的發生［2］。藥物的使用：對合并肺高壓的患兒使用磷酸二酯酶抑制劑可降低體肺循環和明顯提高心排血量。

3.2呼吸機的管理：①明顯病變或病變較輕者，主張采用容量轉換型呼吸方式，可提供穩定的潮氣量。保持37 ℃的氣道濕化溫度［3］。氣道溫濕度不足可使呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加［4］，導致呼吸道黏膜干燥，造成黏液纖毛系統損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。氣道充分有效濕化，可維持支氣管黏膜細胞纖毛的正常功能，使支氣管內分泌物向上移動，良好的氣道溫濕化，可減少氣道阻塞的發生率。②根據病情確定合適的PEEP。根據病情確定合適的PEEP，適當的PEEP有頂托作用，使呼末小氣道開放，利于PCO2排出和使肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合及預防和治療肺不張的作用。③有效鎮靜、止痛，減少刺激。疼痛可引起心率增快，心排血量增加，心肌耗氧增多有誘發肺高壓危象和心臟驟停的危險。④保持內環境平衡。術后24 h內是心律失常發生高峰期，故應反復檢測血氣、電解質變化，以防因體外循環、或利尿造成低血鉀致心律失常。保持動脈血氣分析提示輕度的PCO2不足，通常隨著麻醉作用的慢慢消失，動脈PCO2逐步恢復正常，避免因PCO2潴留引起再插管。

3.3把握拔管指征：正確使用呼吸機，加強呼吸道管理等，能有效降低肺動脈高壓危象的發生率和病死率。

3.4并發癥的處理：監護人員須熟悉患兒手術情況，發現異常及時報告醫師予處理。

3.5藥物管理：術后短期內使用血管活性藥物，有利于心臟功能的支持和平穩過渡，盲目、過早或試驗性停藥，往往使病情反復或加重甚至再次插管，這對患兒順利康復極為不利。

3.6適當給NCPAP模式輔助呼吸，減少呼吸肌疲乏。

3.7對于PCO2高的患者按醫囑給予咖啡因或氨茶堿興奮大腦皮層，減少PCO2對大腦的抑制作用。

3.8保持持續的胃腸減壓，防止腹脹。

及時發現影響拔管的因素給予積極處理，可避免多次氣管插管的發生，保障患兒的安全及減少經濟負擔。

［1］ 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003: 726-727.

［2］ 王旭.阜外小兒心臟圍術期重癥監護手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:42.

［3］ 王旭.阜外小兒心臟圍術期重癥監護手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:39.

［4］ 施毅，陳正堂.現代呼吸病治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002.

中圖分類號：R725

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0170-02