微創腰椎間融合術治療早中期腰椎退行性變疾病患者的臨床療效

西寧市第三人民醫院骨科(西寧810003)　陳建華　陳　勇　李萬年　鮑義章

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微創腰椎間融合術治療早中期腰椎退行性變疾病患者的臨床療效

西寧市第三人民醫院骨科(西寧810003)陳建華陳勇李萬年鮑義章

摘要目的：探討微創融合術應用于早中期腰椎退行性變疾病患者治療效果。方法 ：回顧性分析69例腰椎退行性疾病患者，其中行常規開放腰椎間融合術(TLIF)治療的33例患者納入開放組，行MIS-TLIF治療的36例患者納入微創組。對所有患者進行為期1年的隨訪，分別比較兩組的早中期療效。結果： 微創組術中出血量、術后引流量少于開放組，術后住院時間短于開放組(P均<0.05)；微創組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均低于開放組(P均<0.05)，而術后1年時相比則差異不大(P>0.05)；兩組術后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創組相鄰節段退變率顯著低于開放組(P<0.05)。所有患者均未出現腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結論 ：MIS-TLIF能夠減少對患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節段退變的發生，值得在臨床上推廣。

主題詞@腰椎退行性疾病脊柱融合術

在腰椎退行性病變后早期，患者會因為關節突、椎體等組織退變以及神經根受壓而出現強烈痛感，這會直接導致脊柱的整體結構受到影響。TLIF是治療腰椎退行性疾病的主要手段，但傳統的開放性手術對患者傷害較大[1]。微創融合術(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)可經可擴張通道對手術區域進行精準的暴露，達到了減少軟組織創傷、避免神經牽拉等效果，目前已受到廣泛關注[2-3]。在本次研究中，我們探究了MIS-TLIF應用于腰椎退行性變疾病患者的早中期治療效果，報道如下。

資料與方法

1一般資料回顧性分析我院2012年2月至2014年2月收治的69例腰椎退行性疾病患者，根據接受術式不同分為開放組和微創組。開放組33例患者，其中男17例，女16例，年齡56.8±10.3歲；微創組36例，男19例，女17例，年齡58.6±7.3歲。兩組一般情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法所有患者麻醉完成后，均呈俯臥位，并在胸部、髂部墊加軟墊使腹部懸空。由C型臂X線機確定手術位置，使用記號筆進行標記，并以此為中心消毒鋪巾，充分暴露術野。

2.1微創組：微創組采用MIS-TLIF治療。于癥狀重側縱向切開一3cm左右切口，用手指鈍性分離直到椎板、關節突暴露。通過肌間隙放置導針并固定在關節突上，并經導針逐層放置擴張套筒，建立直達椎間隙的可擴張通道通道，經C型臂X線機確定位置后連接并鎖緊自由臂和可擴張通道通道。清理視野可見的軟組織，切去部分關節突、椎板等，使椎間盤、神經等完全暴露，切開纖維環并取出髓核，清理椎間隙。在椎間隙中植入Cage(椎間融合器)，確認位置正確后沖洗手術區域，在硬膜外放置明膠。通過Sextant經皮微創脊柱內固定系統行經皮椎弓根植入術，在椎弓根旁側1.5cm處作一1.5cm切口，由此放置導針至預定位置，取出內芯并替換入導絲，在擴張并攻絲完畢后沿導絲置入椎弓根螺釘與套筒。另一側椎弓根螺釘以同樣方式置入。合并兩根螺釘尾側并和置棒器連接，在皮膚切口頭尾處加寬50mm，適當擴開軟組織通道后放置連接棒連接兩根螺釘的尾端并擰緊螺釘。經C型臂X線機確定植入位置無誤后取出置棒器等器械，沖洗手術部位，加壓止血，放置引流管并縫合切口。

2.2開放組：開放組采用開放TLIF治療。以標記點為中心作一長為8cm的切口，切開背部的筋膜、肌肉組織并不斷剝離直到棘突完全暴露。通過術前的影像學結果于病變的椎弓根中放置四根定位針，并在C型臂X線機確認無誤后拔出，同時替換放置四枚椎弓根螺釘。切去部分關節突、椎板等，對神經根、硬膜囊進行減壓并摘除髓核。在椎間隙中填入之前操作所得碎骨，并在其中植入Cage。再次確定植入位置無誤后，沖洗手術部位，加壓止血，最后使用連接棒進行固定，放置引流管并縫合切口。

3觀察指標及隨訪①觀察指標：記錄手術時間、術中出血量、術后引流量和術后住院時間。②隨訪：對患者進行為期1年的隨訪。采用視覺模擬評分量表(VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]評價患者疼痛程度和腰椎功能。通過X線片、MRI觀察患者1年后融合節段融合率以及相鄰節段退變情況。

4統計學方法使用SPSS18.0統計學軟件對研究所得數據進行計算，正態分布的計量資料用均數±標準差行表示，組間對比采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

1兩組臨床指標比較微創組術中出血量、術后引流量少于開放組，術后住院時間短于開放組(P均<0.05)，差異有統計學意義，見表1。

2兩組VAS、ODI評分比較微創組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均低于開放組(P均<0.05)，差異有統計學意義，而術后1年時相比則差異不大(P>0.05)，見表2。

表1　兩組臨床指標比較

注：兩組各項比較P均<0.05

表2　兩組VAS、ODI評分比較

注：兩組比較*P<0.05

3兩組術后1年融合情況比較微創組患者術后1年融合率為94.4%，開放組為93.3%，兩組術后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創組相鄰節段退變率25%顯著低于開放組48.5%(P<0.05)。

討論

傳統的TLIF能夠有效對椎間隙進行減壓，同時通過植入融合器保證腰椎的穩定性并緩解疼痛，同時滿足患者的活動需求[7]。但由于要大量剝離腰椎部軟組織和肌肉才能保證術野的充分暴露，因此常對患者造成嚴重創傷[8]。MIS-TLIF作為本世紀初被提出一項新技術，治療腰椎退行性疾病具有創傷小、療效好等優勢。

我們發現微創組術中出血量、術后引流量和術后住院時間均顯著少于開放組，而手術時間則無太大差異。由于MIS-TLIF無需大量剝離肌肉、軟組織等，因此出血量較小，這與當前醫療用血緊張的大環境相符，而且由于MIS-TLIF造成的創傷小，因此患者術后引流量更小，能夠更快地恢復。有研究報道顯示，經Quadrant通道行微創TLIF治療的患者術后恢復情況更好，且腰背疼痛的情況要明顯更輕，這與本次研究結果相同。我們對所有患者進行了為期1年的隨訪，微創組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均顯著低于開放組，而術后1年時相比則差異不大。這表明兩種治療手段均能夠取得良好的中期療效，但MIS-TLIF由于對組織創傷較小，因此患者術后早期所受痛苦更輕，且能在較短時間內恢復正常生活。術后1年時，兩組融合率相比無差異，但微創組相鄰節段退變率顯著低于開放組，所有患者均未出現腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結果提示兩組中期融合率均較好，且手術效果理想。

MIS-TLIF能夠減少對患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節段退變的發生。但由于該技術目前的臨床應用尚不成熟，其中可能存在的問題仍需探究，如何將之在臨床上進行普及仍需要更加深入的探索。

參考文獻

[1]冉兵,嚴磊,趙曉蕾,等.微小切口與經椎間孔腰椎融合治療腰椎退行性病的Meta分析[J].中國組織工程研究,2014,13(22):3542-3550.

[2]劉云峰.微創下腰椎后路椎弓根螺釘固定及椎間融合治療腰椎退行性改變60例[J].陜西醫學雜志,2013,(11):1527-1528.

[3]沈曉龍,張海龍,顧昕,等.微創經椎間孔椎間融合術聯合單側與雙側內固定技術治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,12(4):344-349.

[4]趙冬冬,王奇,殷成，等.微創與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病的臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2013,29(9):902-906.

[5]趙興,周坷,馬彥,等.骨密度與退行性腰椎滑脫癥手術療效的相關性分析[J].中華骨科雜志,2014,34(1):33-38.

[6]孟寧波,易志堅,孫建民.Quadrant微創系統輔助下 TLIF 與開放 TLIF治療腰椎退行性病變的比較研究[J].中國現代醫學雜志，2014,24(28):90-93.

[7]何向陽,李平生,林國葉,等.微創Quadrant系統在腰椎退變疾病手術中的應用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):22-25.

[8]李海濤.腰腿康方配合后路腰椎間融合術治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].陜西中醫,2015,36(4):433-435.

(收稿：2016-04-11)

【中圖分類號】R279.34

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.025