氣腫性腎盂腎炎合并2型糖尿病1例報告

楊露陽, 李原媛， 劉云峰

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,太原　030001;* 通訊作者,E-mail:yuana_4685@sina.com)

?

氣腫性腎盂腎炎合并2型糖尿病1例報告

楊露陽, 李原媛*， 劉云峰

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,太原030001;*通訊作者,E-mail:yuana_4685@sina.com)

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;氣腫性腎盂腎炎;引流術(shù)

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis,EPN)是腎實質(zhì)及周圍組織以彌漫性壞死、腎實質(zhì)產(chǎn)生氣體為特征的急性壞死性感染性疾病[1,2]。該病起病快,發(fā)展迅速,病死率高,若得不到及時診治,將會威脅生命。現(xiàn)報道1例我院收治的氣腫性腎盂腎炎合并2型糖尿病的病例分析。

1臨床資料

2型糖尿病合并重癥感染多見于肺部感染、消化系統(tǒng)感染及泌尿系感染。患者無咳嗽、咳痰癥狀,聽診雙肺未聞及明顯干濕性啰音,床旁胸片未見肺部感染病灶,故不考慮呼吸系統(tǒng)感染。患者無惡心、嘔吐、反酸、燒心、厭油膩、腹痛、腹瀉等癥狀,查體全腹凹陷,無壓痛及反跳痛,消化系統(tǒng)感染可能性小。尿常規(guī)提示存在泌尿系感染,尿培養(yǎng)可見肺炎克雷伯桿菌及熱帶念珠菌,故泌尿系感染不除外,行腹部超聲檢查時未探及右腎,左腎形態(tài)飽滿,實質(zhì)回聲增強,腎內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清。進一步完善腹部CT(見圖1)提示右腎區(qū)可見大量氣體影及氣液平,右側(cè)腎臟破壞嚴重,左腎體積增大,其內(nèi)可見氣體影,左側(cè)腎周筋膜增厚,考慮氣腫性腎盂腎炎可能。

圖1　2015年12月9日該患者腹部CT：右腎區(qū)可見大量氣體影及氣液平，右側(cè)腎臟破壞嚴重，左腎體積增大，其內(nèi)可見氣體影，左側(cè)腎周筋膜增厚

結(jié)合患者發(fā)病特點、實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查,診斷為:氣腫性腎盂腎炎感染性休克;急性腎功能衰竭;急性凝血功能障礙;水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低蛋白血癥。治療方面給予美羅培南及氟康唑積極抗感染,使用去甲腎上腺素及多巴胺維持血壓,輸注濃縮紅細胞、血小板及血漿糾正貧血及低血小板血癥、凝血功能障礙,同時,積極控制血糖,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥,補充熱量。經(jīng)保守治療2 d后,患者病情未得到有效控制,血白細胞上升至42.1×109/L,血小板下降至2×109/L,降鈣素原持續(xù)高于200 μg/L,每日尿量小于200 ml。由于內(nèi)科治療效果差,于入院后第3日在B超定位下行右側(cè)經(jīng)皮腹膜后穿刺引流術(shù),引流液為膿血性液體,有惡臭,培養(yǎng)亦提示肺炎克雷伯桿菌。留置引流管后尿量明顯增多,每日約2 000-3 000 ml,復(fù)查各項指標較前均有所下降,每日經(jīng)引流管給予美羅培南局部沖洗。經(jīng)穿刺引流、積極抗感染及對癥支持治療10余日后,患者一般狀況好轉(zhuǎn),尿量恢復(fù)正常,各項指標亦逐漸恢復(fù)正常,復(fù)查腹部CT(見圖2)提示右腎內(nèi)氣體減少,左腎氣體消失,轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)對癥支持治療。出院2月后電話隨訪,患者無腹痛、發(fā)熱、乏力、納差等不適。

圖2　治療后該患者腹部CT(2015年12月17日)：右腎內(nèi)可見大量氣體及氣液平，左腎體積增大，可見多發(fā)低密度影，左側(cè)腎周筋膜增厚

2討論

EPN為腎實質(zhì)及其周圍組織急性壞死性感染性疾病,該疾病于1898年首次報道,1962年被正式命名[3]。該病起病快,進展迅速,病死率高。在1970年之前,該病病死率高達78%,隨著人們對該病的認知度提高以及醫(yī)療水平的發(fā)展,該病的病死率下降至21%[4,5]。與EPN發(fā)病相關(guān)的因素包括未得到有效控制的糖尿病、泌尿系梗阻、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、吸毒、酗酒等[1,6],其中,95%以上的EPN合并有糖尿病[5,7]。此類患者的高血糖成為細菌滋生的天然培養(yǎng)皿,且糖尿病本身可損傷微血管,使腎組織相對供血、供氧不足,抵抗力下降,部分患者易患泌尿系感染,若再出現(xiàn)尿路梗阻則更易出現(xiàn)厭氧代謝,誘發(fā)產(chǎn)氣菌大量滋生使感染加重,造成腎組織壞死及氣體積聚,病程延續(xù),導(dǎo)致病灶融合成膿氣腔,因此糖尿病患者易出現(xiàn)EPN[8]。致病的細菌多為產(chǎn)氣菌感染,以大腸桿菌最為常見(68%),其次為肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌及白色念珠菌[9],產(chǎn)生的氣體中,二氧化碳及氫氣占主要成分,其次還包括氨氣、一氧化碳、氮氣、氧氣、甲烷等[10]。在本病例中,患者有4年的2型糖尿病病史,平素未進行嚴格的生活方式干預(yù),不規(guī)律注射胰島素,偶測血糖亦偏高,未得到重視。入院后測糖化血紅蛋白15.1%,血糖控制差是導(dǎo)致該患者氣腫性腎盂腎炎的主要病因。

EPN常見的臨床癥狀和體征為發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及患側(cè)肋脊角壓痛,與泌尿系感染及急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)類似,同時,由于本病少見及部分臨床工作者對本病認識不夠,易誤診及漏診[8]。實驗室檢查中,70%-80%的患者會出現(xiàn)白細胞升高及血小板降低,其次會出現(xiàn)血尿、蛋白尿。CT對于協(xié)助本病的診斷具有重要的意義,典型的表現(xiàn)為:腎輪廓增大、模糊,腎實質(zhì)多發(fā)破壞,腎內(nèi)及腎周彌漫大量氣體與低密度軟組織影并存,增強后可類似菠蘿橫斷面表現(xiàn),即“菠蘿征”[8]。自該病被發(fā)現(xiàn)以來,多位學(xué)者根據(jù)該病的影像學(xué)特點對其進行分類,目前臨床較常用的是Huang和Tseng制定的分類方法[10],根據(jù)CT表現(xiàn)將EPN分為Ⅳ型:Ⅰ型，氣體只存在于腎盂;Ⅱ型，氣體只存在于腎實質(zhì),未擴散至腎周圍組織;Ⅲa型，氣體擴散至腎周組織;Ⅲb型，氣體擴散至腎旁間隙;Ⅳ型,雙腎均發(fā)病或單一腎患者患EPN。本病患者CT分型為Ⅱ型。

EPN的預(yù)后因素與休克、血小板降低、意識障礙及腎功能衰竭有關(guān)。確診的患者,在抗感染、控制血糖、維持血壓、保護腎臟及營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上,適時地選擇外科干預(yù),可顯著降低該病的病死率。對于Ⅰ型和Ⅱ型的EPN患者,內(nèi)科保守治療或聯(lián)合腎臟穿刺引流可取得良好的效果。Ⅲ型和Ⅳ型的EPN患者,若合并2個以下危險因素時,內(nèi)科保守治療聯(lián)合外科穿刺引流存活率可達到85%,若合并2個及以上危險因素,92%的患者內(nèi)科保守治療聯(lián)合外科穿刺引流的效果差,需及時行腎臟切除[10]。本病例中,患者經(jīng)外科穿刺引流后效果較好,建議其密切觀察病情變化,必要時手術(shù)治療。

由于EPN的各種癥狀不具有特異性表現(xiàn),易導(dǎo)致漏診及誤診,因此,在臨床上若碰到血糖控制不理想的糖尿病患者,出現(xiàn)發(fā)熱、腰背部疼痛等癥狀時,應(yīng)警惕EPN的可能,及時行腹部超聲及CT檢查,做到早診斷,早治療,降低該病的病死率。

參考文獻：

[1]Chuang YW,Chen CH,Cheng CH,etal.Severe emphysematous pyelonephritis in a renal allograft:successful treatment with percutaneous drainage and antibiotics[J].Clin Nephrol,2007,68:42-46.

[2]Pontin AR,Barnes RD,Joffe J,etal.Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients[J].Br J Urol,1995,75:71-74.

[3]李云祥,王安國,張宗平,等.氣腫性腎盂腎炎3例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(1):25-27.

[4]Wan YL,Lee TY,Bullard MJ,etal.Acute gas-producing bacterial renal infection:correlation between imaging findings and clinical outcome[J].Radiology,1996,198:433-438.

[5]Somani BK,Nabi G,Thorpe P,etal.Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review[J].J Urol,2008,179:1844-1849.

[6]Ubee SS,McGlynn L,Fordham M.Emphysematous pyelonephritis[J].BJU Int,2011,107:1474-1478.

[7]Falagas ME,Alexiou VG,Giannopoulou KP,etal.Risk factors for mortality in patients with emphysematous pyelonephritis:A meta-analysis[J].J Urol,2007,178:880-885.

[8]王淇超,關(guān)升,王琪.氣腫性腎盂腎炎11例診治分析[J].中華臨床感染病雜志,2014,7(4):346-348.

[9]van der Vliet HJ,Niessen HW,Perenboom RM.Myocardial air collections as a result of infection with a gas producing strain of Escherichia coli[J].J Clin Pathol,2004,57(6):660-661.

[10]Huang JJ,Tseng CC.Emphysematous pyelonephritis:clinicoradiological classification,management,prognosis,and pathogenesis[J].Arch Intern Med,2000,60:797-805.

作者簡介：楊露陽,女,1989-11生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:houmayly@163.com

收稿日期：2016-03-24

中圖分類號：R587.2

文獻標志碼：B

文章編號：1007-6611(2016)07-0676-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.024