參附注射液對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人免疫功能的影響

王　歡，胡元會，宋慶橋，邱志凌，薄榮強

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參附注射液對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人免疫功能的影響

王歡1，胡元會1，宋慶橋1，邱志凌2，薄榮強3

1.中國中醫科學院廣安門醫院(北京100053)；2.中國中醫科學院2015級博士研究生；3.北京中醫藥大學2015級碩士研究生

摘要：目的研究參附注射液對冠心病慢性心力衰竭(CHF)心腎陽虛證的免疫功能和細胞因子的影響。方法收集2013年8月—2014年2月，中國中醫科學院廣安門醫院心內科慢性心力衰竭心腎陽虛證的住院病人共56例，按隨機數字表隨機分為治療組和對照組，其中治療組26例，對照組30例。對照組給予常規西藥治療，治療組在常規西藥治療的基礎上加用參附注射液60 mL 靜脈輸注，一天一次，療程(10±2) d。觀察兩組外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例及血漿白介素-10(IL-10)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)水平的變化。結果兩組病人血漿TGF-β1、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例及CD4+比例均明顯上升，血漿IL-10明顯下降，且治療組效果明顯優于對照組(P<0.05)。結論參附注射液具有調節慢性心力衰竭病人免疫功能及細胞因子網絡平衡的作用，是治療CHF的有效藥物。

關鍵詞：慢性心力衰竭；心腎陽虛證；參附注射液；N末端腦鈉肽前體；心功能；心悸

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病發展的終末階段，而心腎陽虛證是慢性心力衰竭中晚期的主要證型，中藥制劑參附注射液則是針對心腎陽虛證的典型制劑，具有益氣溫陽作用。本研究通過對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人應用參附注射液治療，探討參附注射液對心功能及血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響。

1資料與方法

1.1研究對象收集2013年8月—2014年2月，中國中醫科學院廣安門醫院心內科慢性心力衰竭心腎陽虛證的住院病人共56例。對照組30例，男性16例，女性14例，年齡(70.23±1.56)歲。治療組26例，男性13例，女性13例，年齡(71.56±2.47)歲。

1.2診斷標準

1.2.1冠心病診斷參照1979年國際心臟病學會和協會及衛生組織臨床命名標準化聯合專題組頒布的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1-2]，并結合冠狀動脈造影結果，冠狀動脈造影采用標準Judkins法，以一支或以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%判斷為陽性者[3]，或既往有心肌梗死病史。

1.2.2慢性心力衰竭診斷采用Framingham心力衰竭診斷標準[4]，參考2009年美國心臟病學會(ACC)及美國心臟協會(AHA)關于《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》[5]，參考彩色多普勒超聲心動圖，左室射血分數(LVEF)<50%者[6]。

1.2.3心功能分級診斷參照1994年紐約心臟病學會(NYHA)分級標準[7]。

1.2.4中醫證候診斷標準參照2002年國家藥品監督管理局《中藥新藥治療心力衰竭臨床研究指導原則》慢性心力衰竭心腎陽虛證診斷標準，證屬心腎陽虛證。

1.2.5納入標準符合冠心病并慢性心力衰竭診斷標準的病人；中醫辨證為心腎陽虛證；年齡50歲～75歲；自愿參加試驗并簽署知情同意書。完全符合上述四項條件者選擇納入。

1.3排除標準臨床相關資料不完整；瓣膜性心臟病(風濕性心臟病、老年退行性心臟瓣膜病、肺心病者)；嚴重心律失常(頻發室性早搏，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，Ⅲ度房室傳導阻滯)；近3個月內發生過不穩定心絞痛或急性心肌梗死；惡性腫瘤；自身免疫性疾病；嚴重肝腎功能不全者；合并重度高血壓(收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)；糖尿病及內分泌疾?。患毙?、慢性感染或發熱；近3個月服用過影響免疫反應的中西藥物；精神疾病或行為不能自負；妊娠或哺乳期者；不愿參加試驗的病人。凡符合上述各項中任意一項者即予以排除。

1.4剔除、脫落、終止標準剔除標準：無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；中途自動退出者。凡符合上述兩項中的任意一項即予以排除。脫落標準：因缺乏療效或不能繼續參加臨床試驗者；因恐懼、不良事件或無任何原因自行退出、失訪者。終止標準：試驗期間病人病情持續惡化，可能發生危險事件者；出現嚴重不良反應或嚴重過敏反應者；病人本人或其法定監護人要求終止試驗者；因不可預測因素不得不終止研究者。

1.5研究方法

1.5.1隨機分組對于冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人，根據簡單隨機分組的方法分成兩組，其中治療組26例，對照組30例。

1.5.2治療方法對照組：對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人給予常規治療心衰的藥物，包括：地高辛0.125 mg口服，每日1次；螺內酯片20 mg口服，每日1次；阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次；酒石酸美托洛爾片12.5 mg口服，每日1次；硝酸異山梨酯片5 mg口服，每日1次；福辛普利鈉片10 mg口服，每日1次；呋塞米片20 mg口服，每日1次。以上藥物均根據病人病情及相關指南加減用藥，達到最佳效果。治療組：在常規西藥治療的基礎上，加用參附注射液60 mL靜脈輸注，每日1次(30 mL/h)。兩組治療療程均為(10±2)d。

1.5.3血液采集病人于入院后第2天及治療后，清晨空腹臥位狀態下，禁食12 h后，采集靜脈血2 mL置于EDTA試管內，采用化學發光免疫分析儀測定血漿NT-proBNP水平。EDTA抗凝管內血液，室溫靜置30 min后，以3 000 r/min離心10 min，分離后的血漿于-80℃超低溫冰箱冷凍保存待檢。

1.5.4檢測方法采用流式細胞技術測定外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血漿白介素-10(IL-10)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)。

1.5.5觀察指標中醫心腎陽虛證候觀察：對入院病人當天及治療后的相關癥狀心悸、乏力、氣短、畏寒、浮腫、腹脹、自汗、胸悶(痛)、氣喘、尿少、便溏、面色灰青及舌象、脈象等進行觀察，由兩名主任醫師按計分標準進行判斷計分。

1.5.6療效判定心功能療效判定標準、中醫證候療效判定標準均參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。其他指標，安全性指標：血常規、血生化、尿常規、便常規的檢測。不良事件過敏反應、消化道反應等及嚴重不良事件等。對不良事件的名稱、起始時間、嚴重程度、治療措施等一一進行詳細填寫。

2結果

2.1兩組病人臨床資料經過基本資料統計分析比較，組間無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

2.2參附注射液對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人的療效比較

2.2.1兩組心功能療效經χ2檢驗，對照組總有效率70.00%，治療組總有效率92.31%，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組心功能療效比較　例(%)

2.2.2兩組中醫證候療效對照組總有效率63.33%，與治療組總有效率96.15%比較，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組中醫證候療效　例(%)

2.2.3兩組血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平兩組治療前血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比較具有可比性；兩組治療后血漿NT-proBNP、IL-10水平較治療前明顯下降，TGF-β1明顯升高(P<0.05)；且治療后治療組血漿NT-proBNP、IL-10水平下降更明顯，而TGF-β1上升更明顯。詳見表4。

表4　兩組血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比較(±s)

2.2.4兩組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例結果兩組治療前外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例水平比較具有可比性；兩組治療后外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例水平均明顯高于治療前(P<0.05)；且治療組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例水平上升更明顯。詳見表5。

表5　兩組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例結果(±s)

2.3其他指標在本研究過程中，均未見血、尿、便常規異常者；無不良事件發生；無剔除、脫落、終止等事件。

3討論

參附注射液是參附湯經現代工藝加工而成的中藥制劑，人參皂苷和烏頭類生物堿是其主要成分?，F代藥理學研究證實，人參皂苷可抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶，增加Na-Ca交換內流，提高心肌收縮力，從而明顯擴張冠狀動脈，具有降低心肌耗氧量、強心、增加心輸出量的作用[8]。附子中的去甲烏頭堿屬于β-受體部分激動劑，是一種慢通道激動劑，且其包含的具有水溶性成分尿嘧啶，具有明顯的增強心肌收縮力的作用[9]。董梅等[10]研究參附注射液對CHF病人心功能的療效，選取72例CHF病人隨機分為對照組(35例)和治療組(37例)，結果顯示對照組的心功能改善療效為80%，治療組為89.19%，治療組顯著優于對照組，從而認為參附注射液可明顯改善慢性心力衰竭病人的心功能。陳桂啟等[11]研究參附注射液對充血性心力衰竭心腎陽虛證證候的影響，選取68例CHF病人隨機分為對照組(32例)和治療組(36例)，結果顯示對照組心腎陽虛證證候有效率為81.25%，治療組有效率為97.22%。本研究結果提示，參附注射液可明顯改善CHF病人的心功能及心腎陽虛證證候，與既往研究結果趨勢基本一致。

B型腦鈉肽是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。其主要生物學活性包括促進尿鈉排泄、舒張血管、利尿，同時BNP是診斷心力衰竭及判斷預后的血漿標志物[12]。NT-proBNP與BNP一樣，同屬利鈉肽家族，但NT-proBNP半衰期較長，在血液中水平較穩定。鄧曉銀[13]研究參附注射液對68例CHF病人血漿NT-proBNP水平的影響，結果顯示，兩組病人治療前后NT-proBNP水平均明顯改善，而治療組更顯著，參附注射液可改善病人血漿NT-proBNP水平。本研究結果同樣提示參附注射液可明顯降低CHF病人血漿NT-proBNP水平，與既往研究結果趨勢基本一致。

IL-10是由160個氨基酸殘基組成的一種蛋白質，有研究表明[14]，IL-10作為一種抗炎性細胞因子，可通過作用于炎癥級聯反應的多個環節，中和充血性心力衰竭過程中產生的炎性細胞因子，直接對由抗炎性細胞因子介導的對心肌的損害。Bolger等[15]試驗表明，IL- 10可顯著抑制CHF病人外周血單核細胞產生的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)增加，從而認為IL-10對治療與免疫激活相關的CHF具有潛在的治療價值。轉化生長因子-β1是最重要的促心肌纖維化細胞因子之一，它可刺激成纖維細胞的增生，促進膠原合成，使心肌間質纖維化增加，降低心室順應性，促進心室重構[16-17]。TGF-β1可促進ECM的沉積，減少ECM降解，促進Ⅰ型、Ⅲ型膠原高表達[18]，進而使ECM合成和降解之間失衡導致心肌纖維化。

CD4細胞代表外周血輔助性T細胞，它通過T細胞抗原受體(TCR)識別、結合主要組織相容性復合體(MHC)Ⅱ類分子的抗原。國外研究認為[19]，在慢性心力衰竭發展過程中，左心室容量負荷的增加、心肌細胞死亡代之以纖維化、收縮功能失調與CD4+T細胞比例下降有關。CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞具有免疫抑制性和免疫無能性，是CD4細胞的一種，被認為是機體免疫系統外周耐受的重要調控者。CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞抑制免疫調節作用機制之一，是由CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞分泌多種抑制性細胞因子介導的，如IL-10和TGF-β[20]，維持機體免疫應答和免疫耐受。在中藥干預方面，尚未發現參附注射液干預心力衰竭過程中血漿IL-10、TGF-β1、外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例的文獻報道。

本研究對慢性心力衰竭病人進行參附注射液干預后，發現參附注射液可降低血漿IL-10、NT-proBNP水平，同時升高TGF-β1、外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例，從而發揮免疫調節作用，進而延緩心衰的發展進程。但IL-10、TGF-β1均為抗炎性細胞因子，其干預后的趨勢卻有所不同，此可能是因為兩者的作用機制不同所致，有待進一步進行研究。

參附注射液治療慢性心力衰竭心腎陽虛證的機制可能是上調血漿TGF-β1水平，降低血漿IL-10的水平，減輕炎癥反應，同時升高外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞比例，從而改善冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人的心功能及中醫證候達到治療的作用，同時在以后的研究中，應從調節性T細胞的視角來評價中醫藥對于慢性心衰的作用機制。

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：胡元會，E-mail：huiyuhui55@sohu.com

中圖分類號：R541.6R289.5

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.001

文章編號：1672-1349(2016)13-1441-05

(收稿日期：2015-05-28)

The Impact of Shenfu Injection on the Immune Function in Patients with Chronic Heart Failure and Heart-kidney Yang Deficiency Syndrome

Wang Huan，Hu Yuanhui，Song Qingqiao，Qiu Zhiling，Bo Rongqiang

Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China Corresponding Author：Hu Yuanhui

Abstract：Objective To study the impact of Shenfu injection(SFI) on immune function in patients with heart failure and heart-kidney yang deficiency syndrome.MethodsFifty-six patients were collected in the cardiovascular department of Guang anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences between August 2013 to February 2014.All patients were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，and treatment group(n=26)treated with routine treatment and SFI for 10±2 days.Results The levels of transforming growth factor beta 1 (TGF-β1)，CD4+CD25+Foxp3+Treg，CD4+ were increased，while levels of interleukin 10 (IL-10) was decreased in two groups.The effects of treatment group were better than that in control group.Conclusion SFI is effective for the treatment of heart failure with heart-kidney yang deficiency syndrome.

Key words：chronic heart failure；heart-kidney yang deficiency syndrome；Shenfu injection；NT-brain natriuretic peptides；cardiac function

·臨床醫學論著·