世界衛生組織輪椅中級服務及其對我國輔具服務的啟示①

鐘磊，朱圖陵

世界衛生組織輪椅中級服務及其對我國輔具服務的啟示①

鐘磊，朱圖陵

世界衛生組織輪椅中級服務主要關注于解決行走和移動嚴重困難以及姿勢控制較差人士的需求，同時重點關注姿勢控制較差和不能獨立坐直的兒童。步驟包括轉介和預約、評定（面談評估與身體檢查）、處方（選擇）、經費與訂購、產品（輪椅）準備、適配、使用者培訓、保養與維修、隨訪，重點介紹其中的身體檢查和體位支撐裝置。輪椅中級服務有流程規范化、評定個性化和體位支撐裝置模塊化的特點。提示我國輔具服務也應標準化、專業化和模塊化。

輪椅；中級服務；身體檢查；體位支撐裝置；流程；評定；輔助技術

［本文著錄格式］鐘磊，朱圖陵.世界衛生組織輪椅中級服務及其對我國輔具服務的啟示［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（7）: 860-862.

CITED AS:Zhong L，Zhu TL.World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:introduction and implication for assistive technology service in China［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:860-862.

我國現有8500多萬殘疾人，老年人口超過2億，正處于殘疾高發期和人口老齡化加速期。據調查，殘疾人對基本型輔助器具的需求超過90%，老年人輔具需求的比例約為30%～50%［1］。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，殘疾人口中10%需要輪椅，但其中只有5%～15%獲得了輪椅，只有不到5%有輪椅需要的人能夠獲得一輛適配的輪椅［2］。

WHO于2008年發布《資源有限地區手動輪椅服務指南》［3］，WHO和美國國際開發署（USAID）在此基礎上于2012年和2013年6月共同開發了《輪椅服務初級教程》［4］和《輪椅服務中級教程》［5］。《輪椅服務中級教程》是輪椅服務系列教程的第二部分。本文對WHO輪椅中級服務進行介紹和分析，以期對輪椅服務的特點和關鍵環節進行思考，提出發展我國輔具服務的意見和建議。

1概述

輪椅中級服務是在輪椅初級服務的基礎上的進一步發展與提升，需要輪椅服務人員具備更多的專業知識和技能，幫助有姿勢問題的輪椅使用者適配合適的輪椅和附加體位支撐裝置（postural support device，PSD）。

1.1服務對象

輪椅中級服務主要關注于解決行走和移動嚴重困難以及姿勢控制較差人士的需求，同時重點關注姿勢控制較差和不能獨立坐直的兒童。

1.2服務步驟與內容

輪椅中級服務與初級服務一樣，包括開展輪椅服務的基礎知識和服務步驟?；A知識包括受益于附加體位支撐的輪椅使用者和殘疾兒童，主要是對輪椅中級服務的對象進行介紹。輪椅中級服務也按照輪椅服務8個步驟進行：轉介和預約、評定（面談評估與身體檢查）、處方（選擇）、經費與訂購、產品（輪椅）準備、適配、使用者培訓、保養/維修/隨訪。

2身體檢查

輪椅中級服務不僅需要掌握初級服務中壓瘡檢查和推輪椅的方法，還需要了解殘疾人無支撐坐姿狀況，對骨盆姿勢和髖關節姿勢進行檢查，用手摸擬的方法評估輪椅使用者的坐姿以及需要什么支撐。

2.1無支撐坐姿

了解輪椅使用者在沒有支撐的情況下處于何種姿勢，這種姿勢是否可以通過支撐矯正為處于或接近于中立位坐姿。所有的輪椅使用者經過姿勢評估，共有3種不同姿勢，應采取不同的措施。見表2。

表2　　三種不同的姿勢及措施

2.2骨盆和髖關節姿勢檢查

骨盆和髖關節姿勢檢查不是完整的運動評定，只檢查兩個方面：①在有或無支撐的情況下，輪椅使用者的骨盆是否可以水平？②在有或無支撐的情況下，輪椅使用者的髖關節是否可以屈曲至中立位坐姿？如果不能，髖關節接近中立位坐姿的程度如何？首先檢查骨盆，然后檢查髖關節，以便確定與之相關的輪椅坐墊和靠墊的選擇。

2.3用手摸擬

用手模擬是用雙手來充當輪椅和附加體位支撐可能提供的支撐，感覺、注意并觀察個案對于身體各部位支撐的反應，用手摸擬身體各部位需要支撐力的大小、支撐接觸部位面積大小及方向等［6］。

2.4測量

輪椅中級服務除了需要測量輪椅初級服務中的5個身體尺寸，還需要測量另外7個身體尺寸，包括座面到肩峰的距離、軀干寬度、座面到腋下（腋窩）的距離、座面到髂嵴（PSIS）的距離、兩膝間距離、座面到顱底的距離、骨盆后到坐骨的距離，這些身體尺寸的測量有助于適配選擇不同的體位支撐裝置。

3體位支撐裝置

輪椅中級服務的重要內容是為姿勢控制和平衡能力較差的功能障礙者提供附加體位支撐，幫助他們保持中立位的坐姿，提高舒適性和功能性。

3.1定義

體位支撐裝置是指任何物理器具，加到輪椅上為輪椅使用者提供附加體位支撐，包括頭靠、骨盆帶、桌面板等。當然，輪椅椅座、靠背、腳踏板和扶手也同樣提供體位支撐。

3.2作用

通過個性化適配評估，為輪椅使用者選擇合適的體位支撐裝置。體位支撐裝置有4個作用：①改善平衡、姿勢和穩定性；②提高舒適性，輪椅使用者可以坐得更久；③有助于預防壓瘡的發生；④有助于減緩或預防未來姿勢問題的發展。

3.3分類

體位支撐裝置按照在輪椅上所屬的不同部位，分為椅座/坐墊、椅座/靠背、靠背、桌面板、頭靠、小腿支撐、綁帶共7大類29種產品。大部分體位支撐裝置需要組合使用，才能發揮最佳的支撐效果。其主要產品如下。

椅座/坐墊

坐骨前墊高

降低椅座前部（一側）

升高椅座前部

骨盆前傾楔形墊

骨盆下補高

骨盆側墊

大腿外側楔形墊

大腿外側墊

大腿內側楔形墊

膝分隔墊

椅座/靠背

增加椅座與靠背的角度

椅座與靠背后傾（整體后傾）

靠背

骨盆后墊

可調形狀靠背

可調張力靠背

后傾靠背

軀干側墊

軀干側楔形墊

桌面板

桌面板

頭靠

扁平頭靠

有形頭靠

小腿支撐

腳踏板補高

腳踏板楔形墊

小腿支撐板

綁帶

骨盆帶

骨盆前傾四點帶

小腿帶

足帶

肩帶

4特點

WHO輪椅中級服務比初級服務更強調評定過程的個性化、專業化、精細化，準確找到每位輪椅使用者的障礙與需求，達成輪椅的精準適配，實現輪椅使用者的最終目標。

4.1服務流程規范化

輪椅中級服務對于不能獨立坐直的輪椅使用者，明確輪椅適配目標是盡可能地保持中立位坐姿。對于如何保持中立位坐姿更是提出了明確的順序：首先讓骨盆保持水平和髖關節保持在中立位，其次將軀干保持在中立位，然后是頭，最后是大腿和腳。一定要按照這個順序進行支撐。對骨盆的支撐最為關鍵，在骨盆提供支撐可以減少對其他部位支撐的需求。標準流程的提出有利于輔具服務人員遵循規范化流程操作，提高輪椅適配的科學性，提升服務效率。

4.2評定的個性化、精準化

輪椅中級服務評定內容更豐富，需要具備更多的專業知識，包括各種不同診斷/身體問題的常見特點和輪椅適配過程的注意事項。要按照輪椅評定的內容了解每位輪椅使用者坐姿情況，進行骨盆和髖關節姿勢檢查，了解骨盆是否水平，髖關節是否可以實現中立位，并且用手模擬，發現輪椅使用者需要何種支撐，支撐的方向、力量等。通過這些評估確定輪椅使用者需要哪種類型的支撐裝置。從輪椅初級服務到輪椅中級服務可以看到，輪椅服務根據不同的對象，評定的內容由粗到細，評定所需的服務人員由個體到團隊，評定的方法由單一到多樣化，評定的水平由低到高發展，全方位詮釋了輔具服務發展的內容與途徑。

4.3體位支撐裝置模塊化

輪椅中級服務最大的特點在于根據輪椅使用者在輪椅上需要的不同支撐，建立不同的體位支撐裝置模塊（7大類29個產品），每個裝置模塊實現一定的支撐功能，組合式模塊的使用有助于解決輪椅使用者的特定需求與問題。在實際的輪椅適配過程中，還可以參照這7大類29個產品，根據輪椅使用者的不同需求，不斷創新，建立更多的可選擇體位支撐模塊。體位支撐裝置模塊化既能滿足輪椅使用者個性化的需求，又實現了輪椅適配的標準化，降低適配成本，提高輪椅適配效率。

5對我國開展輔具適配服務的啟示

5.1積極構建輔具適配服務團隊

從WHO輪椅服務系列教程可以看到，初級簡單的個案可以由經過訓練的輔具適配工程師單獨完成；而對于復雜的個案（中級服務以上），則需要輔具適配團隊的共同努力，包括康復治療師、輔具適配工程師、技術人員的相互協作與配合。因此，輔具服務分級，根據服務對象的不同情況，提供不同的專業團隊服務，整合有效資源，可以實現服務效率的最大化。各級輔具服務機構應該積極構建輔具適配服務團隊，不斷培訓與提升團隊成員的技術水平，在輔具適配過程中，通過不斷實踐，提高團隊協作水平。

5.2逐步探索輔具適配模塊化

輔具適配服務作為基本公共服務的重要內容，面臨服務對象龐大，需求多樣化、個性化的特點，如何有效解決輔具服務的覆蓋面與個性化之間的矛盾，一直是輔具服務工作人員面臨的難題。通過輪椅中級服務我們可以看到，盡管每位輪椅使用者有其不同的障礙、需求、環境，但是通過不斷總結，可以形成輔具服務的標準化評估內容及流程，形成與之對應的輔具適配標準模塊，既解決殘疾人個性化需求問題，又解決了輔具適配中單件、小批量導致成本高、效率低的問題。

5.3加強輔具服務人員的實操技能培訓

輔具服務是一門理論與實踐相結合的專業技術服務，不僅需要較強的理論知識，更需要掌握熟練的實操技巧。因此，輔具服務的培訓不僅是理論知識的傳遞，更要注重學員是否掌握每一項技巧。理論知識傳授后，要通過個案研討、實例演示、學員之間相互模擬等形式，確保每位學員掌握輔具服務技能，以便他們回到工作單位后，能夠實際運用。

［1］軒聞.輔具，讓生活更美好——寫在全球輔助器具產業發展大會召開之際［N］.人民日報，2015-10-27.14.

［2］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Basic Level［DB/OL］.（2014-04-10）.http://www.who.int/disabilities/technology/wheelchairpackage/en/accessed.

［3］World Health Organization.Guidelines on the provision of manual wheelchairs in less resourced settings［R］.Geneva:World Health Organization，2008.

［4］世界衛生組織.鐘磊，張翔，雷巍，譯.輪椅服務初級教程［M］.深圳:海天出版社，2014.

［5］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Intermediate Level［M］.Geneva:World Health Organization，2013.

［6］Zollars JA.張金明，譯.圖解特殊坐位與座位［M］.北京:華夏出版社，2014.

World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:Introduction and Implication for Assistive Technology Service in China

ZHONG Lei，ZHU Tu-ling
Resource Center ofAssistive Technology in Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518049，China
Correspondence to ZHONG Lei.E-mail:936373689@qq.com

World Health Organization Wheelchair Service Package-Intermediate Level focuses on the people who have severe difficulties in walking and moving around and also having poor postural control，as well as the children who have poor postural control and are unable to sit upright independently.It includes step 1 referral and appointment；step 2 assessment；step 3 prescription（selection）；step 4 funding and ordering；step 5 product（wheelchair）preparation；step 6 fitting；step 7 user training；and step 8 maintenance，repairs and follow up. The physical assessment and postural support device of wheelchair service-intermediate level were emphasized.It is characterized as the standardized process，individual assessment and modular postural support device.It implies that it is important to make the assistive technology service system standardized，professional and modular.

wheelchair；intermediate level service；physical assessment；postural support device；process；assessment；assistive technology

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.029

R496

C

1006-9771（2016）07-0860-03

深圳市殘疾人輔助器具資源中心，廣東深圳市518049。作者簡介：鐘磊（1978-），男，重慶市人，碩士，高級工程師、高級經濟師、社工師，主要研究方向：輔助技術與輔助器具服務。E-mail:936373689@qq.com。

輪椅中級服務中的身體檢查包括4個方面內容：無支撐坐姿、骨盆和髖關節檢查、用手模擬、進行測量。處方（選擇）部分不僅包括輪椅和坐墊的處方（選擇），而且詳細介紹體位支撐裝置的處方（選擇），主要包括穩定骨盆、支撐髖關節、支撐軀干、支撐頭、大腿和小腿的體位支撐裝置的處方（選擇）。因此，輪椅中級服務比輪椅初級服務評定內容更豐富，開具的處方內容更全面，所需具備的專業技術知識更強。見表1。

表1輪椅初級服務與輪椅中級服務比較

輪椅中級服務不能獨立坐直的輪椅使用者轉介和預約面談評估身體檢查：無支撐坐姿、骨盆和髖關節檢查、用手模擬、進行測量處方（選擇）：輪椅、坐墊、穩定骨盆，支撐髖關節，支撐軀干，支撐頭、大腿和小腿體位支撐裝置的選擇經費與訂購產品（輪椅）準備適配使用者培訓保養與維修隨訪項目對象步驟輪椅初級服務能夠自己坐直的輪椅使用者轉介和預約面談評估身體檢查：壓瘡檢查、推輪椅的方法、進行測量處方（選擇）：輪椅和坐墊經費與訂購產品（輪椅）準備適配使用者培訓保養與維修隨訪

2016-01-13）