關節鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關節不穩

曹國永，鄧　淼，楊渝勇，曹　興，龍　毅，許滕飛，任林海，金竹海，李文博

(重慶武警總隊醫院骨科　400061)

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關節鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關節不穩

曹國永，鄧淼△，楊渝勇，曹興，龍毅，許滕飛，任林海，金竹海，李文博

(重慶武警總隊醫院骨科400061)

目的觀察關節鏡輔助下取自體掌長肌腱解剖重建遠端橈尺韌帶治療慢性下尺橈關節不穩的臨床療效。方法對7例保守治療無效的慢性下尺橈關節不穩患者，腕關節探查明確診斷，然后取自體掌長肌腱解剖重建遠端橈尺韌帶；平均隨訪12個月，記錄患者手術前后的握力、腕關節活動度；采用視覺模擬評分(VAS)評估腕關節的疼痛狀況，利用MMWS評分和DASH評分評估腕關節的功能狀態。結果在腕關節活動時VAS評分從術前的(7±2)分恢復至術后的(3±3)分，MMWS評分為術前(50±9)分，術后(83±11)分， DASH評分從術前(37±15)分提升至術后(16±10)分，差異有統計學意義；握力術前為84.5±16.0，術后93.4±11.0，差異有統計學意義。腕關節屈伸活動度，術前為93.5%±6.0%,術后為96.4%±3.0%，旋前旋后活動度術前為92.6%±7.0%，術后為97.2%±5.0%，雖有增加，但差異沒有統計學意義。結論在關節鏡輔助下解剖重建遠端橈尺韌帶是治療慢性下尺橈關節不穩的有效方法，短期隨訪效果滿意。

關節不穩定性；關節鏡；韌帶重建

慢性下尺橈關節不穩常由于腕部骨折、創傷后未能進行時有效診斷和治療，導致腕部尺側出現疼痛、腫脹、旋轉受限、無力和關節內彈響等癥狀，造成下尺橈關節不穩的原因多為纖維三角軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷。其中遠端橈尺韌帶在下尺橈關節穩定機制中扮演了重要角色，所以目前國際上多通過重建遠端橈尺韌帶以恢復下尺橈關節的穩定性[1]。解剖重建可以更好地恢復下尺橈關節的生物力學特性，所以多數學者建議解剖重建。對于慢性下尺橈關節不穩患者，如經過正規保守治療癥狀仍無緩解，就具有手術治療的指征，作者于2011年6月至2014年6月，在腕關節鏡輔助下，對7例患者取掌長肌腱進行遠端橈尺韌帶的重建，取得了較好的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院共收治療了7例慢性下尺橈關節不穩患者，其中男5例，女2例，平均年齡(40±7)歲，摔傷5例，車禍傷2例；背側不穩4例，背側和掌側雙向不穩3例。本研究病例不含橈骨遠端骨折畸形愈合后的DRUJ不穩、下尺橈關節出現關節炎改變的患者。所有患者均進行了中立位、旋前位、旋后位的前臂正側位X線檢查，MRI檢查。患者的主要臨床癥狀為腕關節尺側疼痛、握力下降、腫脹、旋轉時有彈響。物理學檢查：琴鍵征陽性，壓力試驗陽性，尺骨凹試驗陽性。患者初次受傷至手術的時間為6個月至3年，期間均進行了長臂石膏固定、口服非甾體類鎮痛藥物，注射類固醇激素等治療，患者仍存在腕關節的疼痛、腫脹等癥狀。

1.2手術方法患者取平臥位，采用臂叢麻醉。患者先行橈腕關節鏡探查，本組病例采用無牽引技術，先用注射器于3、4入路注入3～5 mL生理鹽水擴張關節間隙，采用2.7 mm 30°關節鏡，主要從3、4入路進行關節鏡探查，6-R入路進行關節鏡下的操作，探查時行蹦床試驗和Hook試驗。關節鏡檢查的目的在于明確TFCC損傷的類型，同時清除增生的滑膜和肉芽組織。分別在腕部及前臂近端切開一長約1 cm的橫行切口，取掌長肌腱長約15～18 cm，兩端編織好，濕紗布包裹備用。

于第5、6伸肌間隔之間切開約4 cm的縱行切口，起自尺骨莖突水平，向近端延伸。找到并保護尺神經手背感覺支，切開第5伸肌鞘管，向橈側牽拉小指伸肌腱，腕關節囊切開“L”型切口，水平支與背側橈尺韌帶平行，垂直支與乙狀切跡關節面平行。清除尺骨小凹處的肉芽組織，但要保留其殘存功能部分。注意尺側腕伸肌腱鞘不應被切開。剝離乙狀切跡背側骨膜，距月骨窩和乙狀切跡關節面約5 mm處自背側向橈側打入直徑約2 mm的克氏針，C臂透視下確定其位置合適，然后以直徑5 mm的空心鉆頭制作骨隧道；同法從尺骨小凹處向尺側腕伸肌掌側尺骨頸部鉆出骨隧道。在腕關節掌側行長約3 cm的縱行切口，位于尺神經血管束和指屈肌腱之間，分別向橈側和尺側牽拉，暴露隧道口的位置，將肌腱自背側向掌側導出，然后用止血鉗穿過掌側關節囊后將肌腱掌側支拉至背側，用縫線導向器將肌腱兩端從尺骨小凹拉至尺骨頸處；再次用止血鉗從背側穿過骨間膜，將掌側支繞過尺骨頸后拉至背側，背側支從尺側腕伸肌腱鞘下繞尺骨頸拉出，中立位拉緊后，兩端打結再以3-0不可吸收縫線縫合加固。分層縫合背側關節囊和伸肌支持帶。于尺骨頸隧道口下2 cm自尺側向橈側以1枚2 mm的克氏針固定(圖1～6)。

圖1 取自體掌長肌腱 圖2 行背切切口顯露尺骨小凹 圖3 C臂監視下鉆橈骨和尺骨骨隧道

圖4 肌腱自橈骨隧道穿出后,掌側支經掌側關節囊拉至尺骨小凹處圖5 肌腱兩端繞過尺骨頸打結縫合固定圖6 克氏針于中立位固定

1.3術后處理術后長臂石膏固定6周，6周后取出克氏針，同時換成前臂石膏托繼續固定4周。此時可進行腕關節的功能鍛煉及主動的前臂旋轉活動。4個月后允許患者主動的完全活動，6個月后允許負重。

1.4觀測指標采用視覺模擬評分(VAS)對腕關節疼痛進行評估，同時采用MMWS評分和DASH評分評估腕關節的疼痛和功能狀態;用量角器測量腕關節活動度，握力計記錄手的握力，記錄和健側相比的百分值。術后下尺橈關節穩定性采用壓力試驗進行評估，所有患者術后均隨訪1年以上。

2　結　　果

通過3、4入路的關節鏡下檢查，發現5例Hook征陽性，2例反向Hook征陽性，蹦床征消失，尺骨側可見滑膜增生。VAS在腕關節活動時評分從術前的(7±2)分恢復至術后的(3±3)分，術前平均MMWS評分為(50±9)分，術后為(83±11)分， DASH評分從術前(37±15)分提升至術后(16±10)分，差異有統計學意義；握力術前為84.5±16.0，術后為93.4±11.0；腕關節：屈伸活動度，術前為93.5%±6.0%,術后為96.4%±3.0%，旋前旋后活動度術前為92.6%±7.0%，術后為97.2%±5.0%；雖有增加，但差異沒有統計學意義。物理學檢查下尺橈關節穩定性好。術后1例患者出現尺神經手背支支配區麻木感，經營養神經治療于術后6個月恢復。

3　討　　論

下尺橈關節為雙樞軸滑膜關節，由橈骨半圓形的乙狀切跡和尺骨頭圓柱狀關節面組成。兩個關節面曲率半徑不匹配，缺乏骨性限制，下尺橈關節的穩定依賴于內源性和外源性機制。內源性機制包括三角纖維軟骨，掌側和背側的橈尺韌帶，關節囊和尺側副韌帶；外源性機制包括靜態結構如尺側腕伸肌腱鞘，骨間膜；動態結構包括旋前方肌，前臂的伸屈肌群等。現在的研究表明橈側和背側的橈尺韌帶的深層纖維是下尺橈關節最重要的內在穩定性結構[2]，橈尺韌帶深層起源于橈骨乙狀切跡的邊緣，附著于尺骨小凹，這是解剖重建遠端橈尺韌帶深層以恢復下尺橈關節穩定性的理論依據。

MRI與MRA對評價TFCC的完整性有重要的參考價值，但關節鏡仍然是診斷TFCC損傷的金標準[3]。關節鏡可以評估下尺橈不穩的方向、撕裂的類型，并可以發現一些隱匿的撕裂，從而制訂有利的治療方案。需要指出的是遠端橈尺韌帶深層于尺骨小凹處的損傷，常規橈腕關節鏡不易發覺，需要進行Hook試驗[4]。Hook試驗為診斷TFCC深部尺骨小凹撕脫的可靠指標，當其為陽性時可不行下尺橈關節鏡探查。本組病例常規進行Hook試驗檢查，沒有進行下尺橈關節鏡探查，從而減少了手術難度和手術時間。筆者使用關節鏡檢查的目的也主要是佐證TFCC損傷的診斷，雖然鏡下進行TFCC的修復也有報道，但其主要應用于急性的TFCC損傷，對合并有不能修復的韌帶損傷，還是需要進行開放的韌帶重建手術。

重建橈尺韌帶的目的是最大限度恢復下尺橈關節的功能，如果TFCC組織破壞嚴重無法修復，行韌帶重建就是較好的選擇。一些學者采用肌腱固定術，如利用尺側腕伸屈肌腱，但這種方法為間接的固定方法，效果不佳，且下尺橈關節的活動受到限制[5]。現在越來越多的學者主張解剖重建遠端橈尺韌帶[6-7]，只有解剖重建才能獲得最好臨床效果，恢復下尺橈關節原始的生物力學狀態，保留下尺橈關節的旋轉和前后移動的功能。如果TFCC尺骨小凹附著處撕脫，而橈骨端附著完整，可以做單純的修復和重建[8-9]，但單純的修復縫線存在切割TFCC致其破裂，手術失敗的風險；取肌腱穿過TFCC經尺骨骨隧道固定手術技術要求高，操作困難，同樣存在TFCC破裂的風險，且僅限于橈骨端附著完整的患者。Adams等[10]推薦的術式經過1年多的隨訪取得了非常好的臨床效果，14例患者中12例不穩定問題得以解決，腕關節活動度和握力較術前都有明顯恢復，而且該術式無論對何種類型的TFCC損傷都適合，手術失敗風險低，操作相對容易。本組病例采用這一術式的1年隨訪結果也表明其臨床效果可靠。筆者認為采用該術式治療下尺橈關節不穩的適應證為：保守治療6個月以上無效，癥狀持續存在或加重者，但如系橈骨遠端骨折后存在畸形愈合者則不宜采用此術式。

下尺橈關節脫位或半脫位臨床上也經常遇到，這種損傷以向背側脫位多見，受傷機制為前臂極度旋前和過伸，很容易誤診，且多發展成慢性損傷。治療慢性下尺橈關節不穩是對醫務工作者的挑戰，由于下尺橈關節解剖復雜，對其診斷和治療目前也缺乏金標準，在開放之前先行關節鏡檢查，可以提高診斷的準確率，避免了手術的盲目性，因此筆者提倡有條件者先行關節鏡探查術。本研究的不足之處在于樣本量小，隨訪時間短，因此應加強對該病種的資料收集和隨訪工作。

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Reconstruction of distal radioulnar ligament by autologous tendon palmaris longus transplantation under arthroscopic assistance for treating chronic distal radioulnar joint instability

CaoGuoyong,DengMiao△,YangYuyong,CaoXing,LongYi,XuTengfei,RenLinhai,JinZhuhai,LiWenbo

(DepartmentofOrthopedics,ChongqingMunicipalArmedPoliceCorpsHospital,Chongqing400061,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of distal radioulnar ligament reconstruction by autologous tendon palmaris longus transplantation under arthroscopic assistance in treating chronic instability of the distal radioulnar joint.Methods Seven patients with chronic instability of the distal radioulnar joint after failure of conservation therapy were definitely diagnosed by the wrist joint exploration.Then the autologous tendon palmaris longus was taken for conducting the anatomical reconstruction of distal radioulnar ligament;the average follow up was 12 months.The preoperative and postoperative grip strength and the motion of wrist joint were recorded;the pain status of the wrist joint was evaluated by using the visual analogue scale(VAS),and the wrist function status was evaluated by using the Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand(DASH) and the Modified Mayo Wrist Score(MMWS).ResultsThe average VAS score of the rist joint motion was recovered from (7±2) points before operation to (3±3) points after operation,the MMWS score was improved from preoperative (50±9) points to postoperative (83±11) points,the DASH score was decreased significantly from preoperative (37±15) points to postoperative (16±10) points,the grip strength was improved from preoperative 84.5±16.0 to postoperative 93.4±11.0,the differences were statistically significant.The mean range of motion(ROM) in flexion/extension of the wrist was increased from preoperative 93.5%±6.0% to postoperative 96.4%±3.0%,the ROM in pronation/supination of the forearm was increased from preoperative 92.6%±7.0% to postoperative 97.2%±5.0%,but the differences were not statistically significant.ConclusionUnder arthroscopic assistance,the anatomical reconstruction of the distal radioulnar ligaments is an effective treatment method for treating chronic distal radioulnar joint instability,its short term follow up has satisfactory effect.

joint instability;arthroscopes;ligament reconstruction

曹國永(1975-)，主治醫師，博士，主要從事關節外科的基礎與臨床研究。△

，E-mail:dmyj_2000@sina.com。

R686

A

1671-8348(2016)20-2777-03

2016-01-11

2016-03-18)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.013