胸主動(dòng)脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)合并“煙囪”支架置入術(shù)后內(nèi)漏情況分析

謝力民，王曉明，李曉召，閆瑞，楊鵬偉，閆繼鋒

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臨床研究

胸主動(dòng)脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)合并“煙囪”支架置入術(shù)后內(nèi)漏情況分析

謝力民，王曉明，李曉召，閆瑞，楊鵬偉，閆繼鋒

目的：探討Standford B 型主動(dòng)脈病變?cè)诮隋^定區(qū)不足時(shí)，置入覆膜支架行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）合并“煙囪”支架處理受累的左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，術(shù)中發(fā)生內(nèi)漏的情況及其與病變位置之間的關(guān)系、手術(shù)療效及預(yù)后。

方法：回顧性分析2011-09至2015-07我院收治的Standford B 型主動(dòng)脈病變?cè)诮隋^定區(qū)不足的患者32例，采用置入覆膜支架行TEVAR合并“煙囪”支架治療，觀察術(shù)后即刻左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈顯影、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀、內(nèi)漏情況，并術(shù)后隨訪3～46個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀、內(nèi)漏情況。

結(jié)果：32例患者TEVAR合并“煙囪”支架均成功。術(shù)后即刻左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈均顯影良好，患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀，主動(dòng)脈弓發(fā)生內(nèi)漏7例，其中病變位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)6例，病變位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)1例。術(shù)后隨訪3～46個(gè)月，主動(dòng)脈覆膜支架形態(tài)良好，“煙囪”支架內(nèi)血流通暢，7例發(fā)生內(nèi)漏患者中5例內(nèi)漏逐漸減小、消失，2例持續(xù)存在。

結(jié)論：Standford B 型胸主動(dòng)脈病變?cè)诮隋^定區(qū)不足時(shí)，“煙囪”支架可延長(zhǎng)錨定區(qū)并保持左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈通暢，更為安全地拓展了胸主動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，達(dá)到微創(chuàng)、安全、有效的目的，但當(dāng)破口位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)時(shí)，“煙囪”支架可能增加內(nèi)漏發(fā)生幾率。

主動(dòng)脈，胸；鎖骨下動(dòng)脈；頸總動(dòng)脈； “煙囪”支架

Abstract

Objective： To investigate thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） and “Chimney” technique for treating the involved left common carotid artery （LCCA） or left subclavian artery （LSA） in Standford B patients with aortic lesion and in-sufficient proximal anchoring area. Meanwhile， to explore the relationship between endoleaking condition and the location of lesion with the prognosis.

Methods： A total of 32 relevant patients treated by TEVAR + “Chimney” technique in our hospital from 2011-09 to 2015-07 were retrospectively analyzed. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was observed； cerebral complications，severe upper limb ischemic symptoms and endoleaking conditions were recorded. The patients were followed-up for （3-46） months.

Results： Thoracic aortic stent-graft placement was successfully carried out in all 32 patients. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was favorable， no cerebral complications and no severe upper limb ischemic symptoms were observed. There were 7 patients suffered from endoleak at aortic arch including 6 with the lesion located at the greater curvature side and 1 at the small curvature side. During follow-up period， aortic stent-graft remained in a stable condition and the blood flow in “Chimney” stent was unobstructed. Endoleking condition was gradually reduced and disappeared in 5 patients， it was persisted in 2 patients.

Conclusion： “Chimney” technique may prolong anchoring area and keep LCCA or LSA unobstructed， therefore expand the indication of TEVAR in a mini-invasive， safe and effective way. When aortic lesion located at the greater curvature side， the endoleaking probability could be increased.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：692.）

近年來(lái)，隨著胸主動(dòng)脈覆膜支架的改進(jìn)與支架的完善，經(jīng)股動(dòng)脈置入覆膜支架行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）已經(jīng)成為Standford B 型主動(dòng)脈病變的首選治療方案［1-3］。但在TEVAR修復(fù)主動(dòng)脈弓部病變時(shí)，由于病變鄰近左鎖骨下動(dòng)脈或位于左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間，導(dǎo)致近端錨定區(qū)不足，往往會(huì)改用開放性手術(shù)或雜交手術(shù)治療，而高齡、肝腎功能差、整體耐受力差等高危患者可能因不能耐受外科手術(shù)而放棄TEVAR或外科治療。回顧性分析我院2011-09至2015-07采用TEVAR合并“煙囪”（Chimney）支架成功治療32例主動(dòng)脈弓部病變患者的療效，以及術(shù)中發(fā)生內(nèi)漏的情況及其與病變位置之間的關(guān)系。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析我院心血管內(nèi)科2011-09至2015-07 的Standford B 型主動(dòng)脈病變患者，從中篩選出近端錨定區(qū)不足（距左鎖骨下動(dòng)脈錨定區(qū)＜15 mm）患者32例，男性25例（78.1%），年齡35～65歲，平均年齡（53.3±10.1）歲；32例患者病變類型包括： B型主動(dòng)脈病變夾層24例（75.0%），假性動(dòng)脈瘤3例（9.3%），穿透性潰瘍5例。病變位置包括：夾層破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或側(cè)壁4例（12.5%），夾層破口位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)20例（62.5%），假性動(dòng)脈瘤位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)2例，假性動(dòng)脈瘤位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或側(cè)壁1例，潰瘍破口位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)4例，潰瘍破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或側(cè)壁1例。手術(shù)相關(guān)材料包括胸主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)（美國(guó)，Medtronic公司生產(chǎn)）、“Chimney”支架系統(tǒng)（美國(guó)，Medtronic公司生產(chǎn)）及各規(guī)格導(dǎo)絲、導(dǎo)管等。

影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行主動(dòng)脈全程計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查，以明確診斷，并確定裂口的位置及數(shù)目、血栓情況，病變累及的范圍及有無(wú)大分支受累，測(cè)量左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口、夾層近端裂口、最大瘤體、肝臟頂部水平真假腔的直徑。

“Chimney”支架置入原因：29例患者（ B型主動(dòng)脈病變夾層22例，假性動(dòng)脈瘤3例，穿透性潰瘍4例）病變開口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)，距左鎖骨下動(dòng)脈錨定區(qū)＜15mm，行左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)“Chimney”支架置入；3例患者（ B型主動(dòng)脈病變夾層2例，穿透性潰瘍1例）病變破口位于左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間，為延長(zhǎng)主動(dòng)脈覆膜支架近側(cè)錨定區(qū)，保障完全覆蓋主動(dòng)脈內(nèi)膜破口并增加支架置入后的穩(wěn)定性，行左頸總動(dòng)脈內(nèi)“Chimney”支架置入。

方法：患者均在局麻下進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈切開途徑輸送主動(dòng)脈覆膜支架完成主動(dòng)脈病變腔內(nèi)隔絕術(shù)，經(jīng)左肱動(dòng)脈置入“Chimney”支架至左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈內(nèi)。手術(shù)關(guān)鍵步驟包括：（1）穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈置入標(biāo)記豬尾導(dǎo)管。（2）標(biāo)準(zhǔn)全主動(dòng)脈造影，包括升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，明確主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置和夾層累及范圍，第一破口距左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈距離，測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口部位主動(dòng)脈直徑，腹腔主要血管分支累及情況。（3）頭臂動(dòng)脈造影，在頭臂動(dòng)脈無(wú)病變情況下，觀察椎動(dòng)脈供血情況和Willis環(huán)是否完整并規(guī)劃手術(shù)：右側(cè)椎動(dòng)脈供血良好，Willis環(huán)完整者，僅做主動(dòng)脈覆膜支架置入；右側(cè)椎動(dòng)脈供血差，或Willis環(huán)不完整者，先行TEVAR，再置入“Chimney”支架。（4）保留左肱動(dòng)脈豬尾導(dǎo)管在升主動(dòng)脈，切開暴露股動(dòng)脈，以Seldinger技術(shù)穿刺后置入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈真腔。切開股總動(dòng)脈，替換入加硬導(dǎo)絲。（5）切開一側(cè)股動(dòng)脈，阻斷后通過(guò)加硬導(dǎo)絲送入覆膜支架至左鎖骨下動(dòng)脈開口近側(cè)水平主動(dòng)脈弓部。（6）控制收縮壓水平于80～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），釋放主動(dòng)脈支架。（7）經(jīng)左肱動(dòng)脈置入長(zhǎng)度為5～6 cm，直徑為0.8 cm覆膜支架至保留三分之一支架在主動(dòng)脈弓內(nèi)。（8）左頸總動(dòng)脈置入“Chimney”支架患者，使用PLUG封堵器封閉左鎖骨下動(dòng)脈近端開口。（9）重復(fù)主動(dòng)脈造影，外科縫合股動(dòng)脈。觀察術(shù)后即刻左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈顯影、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀、內(nèi)漏情況，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪患者并行CTA檢查，以后每年復(fù)查一次主動(dòng)脈及頸部、顱腦動(dòng)脈CTA檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，連續(xù)性變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同病變部位的內(nèi)漏發(fā)生率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中、術(shù)后即刻及圍手術(shù)期的結(jié)果： 32例患者均成功地行TEVAR合并“Chimney”支架，“Chimney”支架同時(shí)分別置入在 左鎖骨下動(dòng)脈 29例，左頸總動(dòng)脈 3例（圖1、2）。32例患者術(shù)中即刻造影發(fā)現(xiàn)I型近端內(nèi)漏7例（21.9%），無(wú)逆向撕裂累及升主動(dòng)脈；26例主動(dòng)脈大彎側(cè)病變的患者發(fā)生內(nèi)漏6例（23.1%，其中主動(dòng)脈夾層5例、假性動(dòng)脈瘤1例），6例主動(dòng)脈小彎側(cè)病變的患者發(fā)生內(nèi)漏1例（16.7%，為主動(dòng)脈夾層）。即刻內(nèi)漏發(fā)生率主動(dòng)脈大彎側(cè)病變較小彎側(cè)病變處高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。術(shù)后即刻左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈均顯影良好，術(shù)中及圍手術(shù)期均無(wú)死亡、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀發(fā)生。

圖1 “煙囪”支架置入前　

圖2 “煙囪”支架置入后

隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪3～46個(gè)月，主動(dòng)脈覆膜支架形態(tài)良好，“Chimney”支架內(nèi)血流通暢，5例內(nèi)漏逐漸減小、消失，2例持續(xù)存在但無(wú)明顯擴(kuò)大惡化，其中1例為小彎側(cè)主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈弓嚴(yán)重成角患者。

3 討論

Standford B 型主動(dòng)脈病變應(yīng)用TEVAR技術(shù)治療已被廣泛接受，并成為首選治療方案， TEVAR技術(shù)的關(guān)鍵在于有足夠的錨定區(qū)，當(dāng)病變前錨定區(qū)不足時(shí)，如果想追求覆膜支架釋放后的穩(wěn)定性和主動(dòng)脈夾層破口封堵的可靠性，則可能封閉左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈，影響腦供血或左上肢供血。解剖結(jié)構(gòu)上，左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的左側(cè)椎動(dòng)脈作為后腦一條供血血管且與右側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈，而且通過(guò)Willis環(huán)與前腦的大腦中動(dòng)脈相溝通。以往研究［4-6］發(fā)現(xiàn)如果右側(cè)椎動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵左鎖骨下動(dòng)脈，可以通過(guò)Willis環(huán)代償，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血癥狀。故右側(cè)椎動(dòng)脈血流正常，則可同期完全封堵或不全封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口；如果左側(cè)椎動(dòng)脈顯著優(yōu)勢(shì)型或Willis環(huán)本身不通暢的患者，就不能單純同期封堵左鎖骨下動(dòng)脈，必須重建左鎖骨下動(dòng)脈血流。既往對(duì)于主動(dòng)脈病變近端錨定區(qū)不足已有的技術(shù)包括頸—胸雜交、胸—胸雜交、“開窗”支架型血管、“豁口”支架型血管、分支支架型血管［7， 8］。“Chimney”支架是在TEVAR覆蓋主動(dòng)脈弓分支血管后經(jīng)被覆蓋血管遠(yuǎn)側(cè)端將血管內(nèi)支架放置在被覆蓋分支血管的開口及近段，突出部分與主動(dòng)脈覆膜大支架并列，從而恢復(fù)被覆蓋分支血管的血流［9， 10］。“Chimney”支架擴(kuò)展了TEVAR的錨定區(qū)，改善了近端錨定區(qū)不足時(shí)TEVAR的療效又避免了“頸—胸雜交、胸—胸雜交”等手術(shù)痛苦，使更多不能耐受巨大血管外科創(chuàng)傷手術(shù)的患者有機(jī)會(huì)接受微創(chuàng)治療［11］。本組病例分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)在TEVAR+Chimney術(shù)中內(nèi)漏的發(fā)生率與病變的位置有關(guān)。

有研究結(jié)果顯示，內(nèi)漏是主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為0～38.2%［12-14］。內(nèi)漏是指主動(dòng)脈覆膜支架置入后假腔未被徹底隔絕，仍有血液流入假腔。根據(jù)內(nèi)漏來(lái)源分為四型：I型指近端內(nèi)漏；Ⅱ型指遠(yuǎn)端內(nèi)漏，包括來(lái)源于覆膜支架遠(yuǎn)端與管壁之間的縫隙、遠(yuǎn)端裂口的反流和動(dòng)脈分支的反流；Ⅲ型指與覆膜支架毀損或破裂、針孔有關(guān)的內(nèi)漏；Ⅳ型內(nèi)漏指覆膜支架密封性能較差，形成廣泛滲漏。內(nèi)漏按發(fā)生時(shí)問(wèn)可分為：即時(shí)內(nèi)漏和遲發(fā)性內(nèi)漏。根據(jù)內(nèi)漏血流量的大小可分為大量、中量、少量、微量?jī)?nèi)漏［15］。在TEVAR+Chimney技術(shù)中絕大部分內(nèi)漏是I型內(nèi)漏［16， 17］。

Chimney支架本身不會(huì)影響主動(dòng)脈覆膜支架的穩(wěn)定性，但從本組病例分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果是破口和假腔位于大彎側(cè)的夾層動(dòng)脈瘤或梭形膨大的假性動(dòng)脈瘤，則術(shù)中即刻發(fā)生內(nèi)漏的幾率較大（大彎側(cè)病變內(nèi)漏發(fā)生率23.1% vs 小彎側(cè)病變內(nèi)漏發(fā)生率16.7%，P=0.001），主要原因可能為Chimney支架突入主動(dòng)脈部分與主動(dòng)脈覆膜支架并列，使主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈壁大彎側(cè)貼附緊密度受影響，但卻增加了主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈壁小彎側(cè)的貼附緊密度，出現(xiàn)內(nèi)漏后（尤其是大彎側(cè)），予以主動(dòng)脈支架后擴(kuò)張則可改善支架與主動(dòng)脈壁的貼附緊密度，可改善內(nèi)漏情況。另外小口徑Chimney支架置入也能減少內(nèi)漏的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實(shí)在近端錨定區(qū)不足的Standford B 型主動(dòng)脈病變應(yīng)用TEVAR+Chimney技術(shù)是一種安全有效保留重要分支血管維持重要器官血供的方法，但當(dāng)主動(dòng)脈病變位于大彎側(cè)時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏的幾率增加，提示術(shù)前需充分評(píng)估病變位置，估計(jì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后密切隨訪觀察。同時(shí)本研究因例數(shù)較少，諸多問(wèn)題仍需長(zhǎng)期密切觀察和更大樣本的研究。

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（編輯：曹洪紅）

Analysis on Thoracic Endovascular Aortic Repair and Endoleak of “Chimney” Technique for Treating the Patients With Thoracic Aortic Lesions

XIE Li-min， WANG Xiao-ming， LI Xiao-zhao， YAN Rui， YANG Peng-wei， YAN Ji-feng.
Department of Cardiology， Chest Hospital of Henan Province， Zhengzhou （450003）， Henan， China
Corresponding Author： XIE Li-min， Email： xlm761229@126.com

Aorta， thoracic； Subclavian artery； Common carotid artery； Stent implantation； “Chimney” technique

450000 鄭州市，河南省胸科醫(yī)院 心血管六病區(qū)

謝力民 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心血管疾病的介入診療研究 Email： xlm761229@126.com 通訊作者：謝力民

R541

A

1000-3614（2016）07-0692-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.017

（ 2015-10-22）