放射性心肌損傷致心肌纖維化及急性心包炎一例

段雪晶，李莉，王紅月，宋來鳳，陸洋，徐紅宇，王清峙，孫洋，趙然旭

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病例報告

放射性心肌損傷致心肌纖維化及急性心包炎一例

段雪晶，李莉，王紅月，宋來鳳，陸洋，徐紅宇，王清峙，孫洋，趙然旭

1 臨床資料

患者女性，57歲；20年前行左側乳腺癌根治術，并行放射治療（劑量不詳）。近因“間斷性胸悶、氣促，伴全身水腫10個月”入院，常規血液學、肝腎功能檢查未見異常。胸部計算機斷層攝影術（CT）及超聲心動圖檢查，示雙側胸腔及腹腔積液，左肺尖斑片影，右肺中葉及雙肺下葉磨玻璃、索條狀影，縱隔淋巴結增大，左側胸膜增厚；心血管表現為心包腔內有纖維素沉著可能，二尖瓣少中量反流，三尖瓣中大量反流。主動脈及冠狀動脈多發鈣化斑塊。近1個月以來，患者輕微活動后胸悶、氣促加重，伴雙下肢水腫、顏面部水腫，藥物治療無效，經醫院倫理委員會討論批準擇期行心臟移植術。

圖1 放射治療后心臟病理學觀察

受體心臟病理學觀察：（1）心包改變：肉眼觀察：心包厚0.3～0.5 cm，質硬韌。心包和心臟表面廣泛粘連，兩者間部分有間隙，表面較粗糙，并附有較多暗紅色絮狀物質（圖1）。鏡下見心包明顯膠原纖維增生性增厚，并有玻璃樣變性表面附纖維素性物。（2）心臟病變：肉眼見左、右心房顯著擴張。左心室壁厚1.0 cm，右心室壁厚0.3 cm ，室間隔厚度0.9 cm，主動脈瓣瓣環周徑7.5 cm，二尖瓣瓣環周徑9.5 cm，肺動脈瓣環周徑6.5 cm，三尖瓣瓣環周徑14.0 cm。心室肌細胞部分肥大，空泡變性程度不一，少量輕度空泡變性，局灶排列紊亂，心肌間質纖維組織增生、呈網格狀，以左心室側壁、室間隔、右心室前壁為著，多位于心內膜側或心外膜側，少有全層累及。病理表現具有限制型心肌病形態特征。（3）冠狀動脈及其他改變：冠狀動脈前降支中膜膠原纖維增生，平滑肌細胞減少。左旋支可見動脈粥樣硬化斑塊形成。雙側胸腔積液內也可見纖維素性物。移植后患者一般狀態良好，出院。

2 討論

放射治療（放療）顯著降低了乳腺癌的局部復發率，并且使總的生存率提高［1］。但放療射線對機體可能產生心臟毒性、放射性肺炎等影響［2，3］。慢性心包炎是胸部放療后最常見的心血管并發癥。Brosius等［4］觀察發現16例因射線引起心臟損害的患者中，15例伴發心包的纖維性增厚。本例患者于放療后20年在縮窄性心包炎基礎上發生心包急壞死性炎變，這在國內外文獻報道中均屬少見。從形態表現推測，放射線損害使機體處于高敏狀態，當機體受到一些外界刺激或如病毒等感染，均可引起遲發性心包反應。另外本例還存在的胸腔積液，而血液及生化檢查并沒有見到結核等感染征象，故推測較大可能是心衰引起的病變，也可能與遲發性心包反應有關。

本例既往無高血壓病史，心肌間質纖維組織增生多位于心外膜側或心內膜側，未見累及心肌全層。表明本例的心肌纖維化與原發性限制型心肌病有所不同，也與心肌缺血損傷無明確相關。本例冠狀動脈僅前降支可見中膜纖維化，但未見狹窄。冠狀動脈的這種改變，一方面是說明放療對冠狀動脈產生影響，另一方面也間接排除了因冠狀動脈引起的心肌缺血而導致的心肌纖維化。本例左心室的側壁、室間隔和右心室前壁纖維化最為明顯，冠狀動脈中膜的纖維化也僅位于前降支，這些部位均位于心臟前方，這說明放療對于心血管系統的損害與射線照射的位置有關。

由此可見與放療相關的器官改變是一個漸進性過程，充分了解放療對各器官尤其是心血管系統的影響，有利于在臨床實際工作中選擇合適的放療劑量，盡量減少因放療引起的不良反應。

［1］ Nielsen HM， Overgaard M， Grau C， et al. Study of failure pattern among highrisk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy： long-term results from the Danish Breast Cancer CooperativeGroupDBCG 82b andcrandomized studies. J Clin Oncol， 2006， 24： 2268-2275.

［2］ Clarke M， Collins R， Darby S， et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival： an overview of the randomised trials. Lancet， 2005， 366： 2087-2106.

［3］ Disipio T， Rye S， Newman B， et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breastcancer： a systematic review and metaanalysis. Lancet Oncol， 2013， 14： 500-515.

［4］ Brosius FC， Waller BF， Roberts WC. Radiation heart disease. Analysis of 16 young （aged 15-33 years） necropsy patients who received over 3500 rads to the heart. Am J Med， 1981， 70： 519-530.

（編輯：梅平）

（ 2015-11-11）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 病理科

段雪晶 實習研究員 碩士 主要從事心血管病理學研究 Email：duansnow12@163.com 通訊作者：李莉 Email：liclose@163.com

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1000-3614（2016）07-0706-01