老年早期食管癌的內鏡診斷和治療

許春芳　石玉琪

?

老年早期食管癌的內鏡診斷和治療

許春芳石玉琪

許春芳　 主任醫師

我國是食管癌高發國家之一,且>90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期,5年生存率<20%。食管癌男性發病率高于女性,中老年易患,我國80%的患者發病時年齡>50歲,據統計男女合計平均年齡為63歲,所以有相當一部分患者為老年人。食管癌發病隱匿,多數患者發現時已為中晚期,且老年人合并癥多,體質差,傳統手術或放、化療療效欠佳。因此,早期發現、早期診斷、早期合理治療,是提高老年人食管癌的生存率、改善其生活質量的關鍵。早期食管癌是指病灶局限于黏膜層和黏膜下層,不伴有淋巴結轉移的食管癌。近年來,隨著新型內鏡技術的涌現,老年高危人群的篩查、食管癌早期診斷和治療都取得了喜人的成績。

1　內鏡下診斷技術

普通胃鏡可較為直觀地顯示食管病變,并可通過鏡下活檢獲得病理診斷。新型內鏡技術諸如色素內鏡、放大內鏡、窄帶內鏡、超聲內鏡、熒光內鏡等可進一步觀察,大大提高了食管癌診斷的準確率,也增加了食管癌早期診斷的可能性。

1.1色素內鏡早期食管癌鏡下變化難以識別,只表現為黏膜上皮變色、粗糙及微血管改變,色素內鏡利用染料,能夠使病灶與正常黏膜在色彩上形成鮮明對比,清晰顯示病灶范圍,并指導指示性活檢,是早期診斷食管癌的理想途徑[1]。其中盧戈氏碘液染色在我國最為常用。鱗狀上皮細胞富含糖原,碘染色著深棕色,可明顯區別于缺乏糖原的異常細胞,這些常表明重度異型增生和鱗狀細胞癌的存在[2-3]。各種染料也可聯合使用,其對早期食管鱗癌檢出的準確率高于單一碘染色,且對病變浸潤程度評估也有一定價值[4]。

1.2放大內鏡放大內鏡能夠將食管黏膜放大幾十甚至上百倍,可以觀察黏膜結構和微血管形態的細微變化,對于那些微小和淺表的早期腫瘤的診斷具有很高的價值,尤其在與電子染色內鏡相結合時,其對黏膜特征顯示更為清楚,可提高早期食管癌診斷的準確性,指導治療方式的選擇[5]。

1.3窄帶內鏡內鏡窄帶成像術(NBI),是利用光的傳導和吸收特性,將傳統寬光譜的紅、綠、藍三色濾色鏡的光譜縮窄,僅留下窄帶光譜。NBI大大提高了對食管上皮內癌、Barrett食管等疾病的檢出率。NBI圖像中血管和黏膜的顏色對比明顯,易于觀察食管病變上皮乳頭內毛細血管袢(IPCL)的形態,使用NBI內鏡對IPCL的評價預測腫瘤浸潤深度的精確性可達85%。此外,智能電子分光技術(FICE)、智能電子染色內鏡技術(I-Scan)等電子染色內鏡也可應用于早期食管癌的篩查。

1.4超聲內鏡超聲內鏡下早期食管癌的典型表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內鏡可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關系,對于術前病變層次的評估有重要幫助。

1.5其他內鏡技術共聚焦激光顯微內鏡(CLE)可放大組織至1000倍,通過“光學活檢”實時提供早期食管癌的組織學成像[6]。自發熒光內鏡(AFI)可將正常組織與病變組織自發熒光光譜的不同轉換為成像顏色的差異從而加以區分[7]。

2　內鏡下治療技術

老年食管癌患者由于年齡偏大,生理功能減退,合并基礎疾病多,傳統手術風險較大,術后并發癥較多。所以內鏡下治療老年人早期食管癌是相對安全快捷的一種方式。自20世紀80年代開始,內鏡黏膜切除術(EMR)等內鏡下治療技術開始發展并日趨成熟[8-10],現在已廣泛應用于早期食管癌的治療中。

2.1EMREMR是指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除,其首先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離,然后利用不同的方法包括透明帽法(EMRC)、分片黏膜切除術(EPMR)、套扎法(EMRL)等將病灶切除。

2.2多環套扎黏膜切除術(MBM)MBM是指使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術,主要包括標記、套扎、圈套切除、處理創面等步驟。與EMR相比,MBM具有成本低、治療時間短、操作簡單、安全高效等優點,但操作中應注意規范化,以避免病變的殘留。

2.3內鏡黏膜下剝離術(ESD)ESD是指在進行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織,將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。早期食管癌的ESD治療在日本開展已有10年余,多用于治療>2 cm的病灶[12-14]。ESD的主要優點在于它能夠留取足夠的標本進行組織病理學檢查,愈合快,且復發率低。

3　內鏡下診治流程

老年人早期食管癌的內鏡檢查應以普通白光內鏡檢查為基礎,綜合上述特殊診斷技術,力求對病灶的病變范圍、浸潤深度有一定了解。對可疑病變應行活檢,可用色素內鏡等技術進行指示性活檢。活檢取材時需注意標本應足夠大,且深度盡可能達到黏膜肌層。老年人基礎疾病較多,活檢前應詢問是否服用抗凝藥物。

病理確診后,需經超聲內鏡、CT等內鏡及影像學檢查進一步評估患者的病灶范圍、病變層次及是否有淋巴結轉移,進而選擇合理的治療方式。病變局限在上皮層或黏膜固有層,或食管黏膜重度異型增生是內鏡下切除的絕對適應證。內鏡下切除的相對適應證為病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層,未發現淋巴結轉移的臨床證據。范圍>3/4環周、切除后狹窄風險大的病變可視為內鏡下切除的相對適應證,但應向患者充分告知術后狹窄等風險。明確發生淋巴結轉移者、病變浸潤至黏膜下深層者,原則上應行外科手術治療。

內鏡下切除術前應嚴格評估患者的心肺功能及全身情況,排除麻醉及內鏡下治療禁忌證。術前行凝血功能檢查,如有異常,應予以糾正后再行治療。對服用抗凝藥患者,需根據患者原發病情況,酌情停藥5～7 d,必要時請相關學科協助處理。術前15 min常規予肌注地西泮和解痙藥。術后監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征,觀察頭、頸、胸部有無皮下氣腫,必要時行實驗室和影像學檢查;術后第1天禁食,若無特殊,術后第2天可進流質,然后經半流質、軟食,逐漸恢復正常飲食。為保護創面并促進愈合,術后常規予抑酸治療。對于術前評估切除范圍大、操作時間長、反復黏膜下注射、穿孔風險高者,可以考慮預防性使用抗生素。出血風險較大者,可酌情使用止血藥物。留取術中標本行病理學檢查,若黏膜下浸潤深度≥200 μm、淋巴管血管浸潤陽性、低分化或未分化癌或垂直切緣陽性,則需追加外科手術或放、化療。

新型內鏡下診斷及治療技術使得經內鏡治療老年人早期食管癌成為可能。內鏡手術的關鍵在于術前對病灶進行評估,術中仔細操作及術后小心護理,盡量減少并發癥的發生。

[1]Yokoyama A, Ohmori T, Makuuchi H, et al. Successful screening for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining[J]. Cancer, 1995, 76(6):928-934.

[2]Shimizu Y, Omori T, Yokoyama A, et al. Endoscopic diagnosis or early squamous neoplasia of the esophagus with iodine staining:high-grade intra-epithelial neoplasia turns pink within a few minutes[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(4):546-550.

[3]Ishihara R, Yamada T, Iishi H, et al. Quantitative analysis of the color change after iodine staining for diagnosing esophageal high-grade intraepithelial neoplasia and invasive cancer[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(2):213-218.

[4]Peng G, Long Q, Wu Y, et al. Evaluation of double vital staining with lugol’s iodine and methylene blue in diagnosing superficial esophageal lesions[J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46(4):406-413.[5]Uedo N, Fujishiro M, Goda K, et al. Role of narrow band imaging for diagnosis of early-stage esophagogastric cancer:current consensus of experienced endoscopists in Asia-Pacific region[J]. Dig Endosc, 2011, 23(Suppl 1):58-71.

[6]Liu H, Li YQ, Yu T, et al. Confocal laser endomicroscopy for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy, 2009, 41(2):99-106.

[7]李淑德, 許國銘, 李兆申.熒光內鏡在上消化道疾病診斷中的應用[J].國外醫學:消化系統疾病分冊, 2003, 23(50):282-284.

[8]Inoue H, Endo M. Endoscopic esophageal mucosal resection using a transparent tube[J]. Surg Endosc, 1990, 4(4):198-201.

[9]Inoue H, Endo M, Takeshita K, et al. A new simplified technique of endoscopic esophageal resection using a cap-fitted panendoscope(EMRC)[J]. Surg Endosc, 1992, 6(5):264-265.

[10]Oyama T, Tomori A, Hottak, et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer[J]. Clin Gastroentrol Hepatol, 2005, 3(7 Suppl 1):S67-S70.

[11]Yamamoto H, Kawata H, Sunada K, et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(4):507-512.

[12]Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(6):688-694.

[13]Fujishiro M, Kodashima S, Goto O, et al. Endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell neoplasms[J]. Dig Endosc, 2009, 21(2):109-115.

[14]Toyonaga T, Nishino E, Hirooka T, et al. Use of short needle knife for esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2005, 17(3):246-252.

215006江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬第一醫院消化內科

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.003

2015-10-29)