經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究

羅家柱+歐陽紅飛+杜春兵

【摘要】 目的 探討經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果。方法 回顧性分析32例肝內膽管結石患者的臨床資料， 隨機分為觀察組和對照組， 各16例， 對照組患者經規則性肝切除手術治療， 觀察組患者經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療， 觀察比較兩組的治療效果。結果 觀察組患者總有效率為93.75%， 明顯高于對照組的75.00%（P<0.05）。觀察組并發癥發生率6.25%、結石殘留率6.25%、復發率6.25%均明顯低于對照組的25.00%、31.25%、18.75%， 比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石的療效確切， 操作簡便， 術后無膽漏發生， 且碎石、取石效率高， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 肝膽道造瘺；硬質膽道鏡；肝內膽管結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.040

對照組患者的總有效率為75.00%， 觀察組患者的總有效率為93.75%， 觀近年來， 隨著人們生活水平的提高， 肝內膽管結石的發病率逐年上升， 肝切除手術是治療肝內膽管結石的重要手段， 但由于肝臟膽管的解剖結構多有變異， 肝內膽管結石的手術難度較大。有研究表明， 肝內膽管結石術后結石殘留率約為30%， 復發率甚至高達70%[1]。隨著膽道微創技術的發展， 經皮肝膽道造瘺（percutaneous hepatoc?holangiostomy， PCH）硬質膽道鏡已經成為治療肝內外膽管結石的重要手段， 且隨著手術方法的不斷改進， 治療效果也在不斷提高[2]。為了進一步探討經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果， 現將本院2013年1月～2016年1月收治的32例肝內膽管結石患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2013年1月～2016年1月本院收治的32例

肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析， 且入選患者均經經超聲CT或MRCP檢查， 肝內膽管擴張直徑均>3 mm， 無明顯肝局部萎縮及纖維化， 無肝膽管腫瘤， 凝血指標基本正常。根據治療方法不同將患者分為觀察組和對照組， 各16例。對照組中男9例， 女7例， 年齡30～78歲， 平均年齡（48.9±12.3）歲；左肝膽管結石5例， 右肝膽管結石3例， 左右肝膽管結石4例， 左右肝膽管合并膽總管結石4例；觀察組中男10例， 女6例， 年齡31～77歲， 平均年齡（48.5±12.6）歲；左肝膽管結石4例， 右肝膽管結石4例， 左右肝膽管結石6例， 左右肝膽管合并膽總管結石2例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者術前均經B超、CT或MRCP等檢查明確結石情況。對照組患者在全身麻醉狀態下， 行規則性肝切除手術， 并常規切除膽囊， 膽總管T管引流， 妥善縫扎， 于手術結束前， 在肝斷面和小網膜孔放置引流。觀察組患者先行經皮經肝穿刺膽管引流術， 根據肝內膽管結石的具體部位選擇穿刺入路。局部麻醉后， 經皮肝穿刺， 回抽到膽汁后放入超滑導絲， 經導絲置入8F導管引流。3 d后， 行經皮肝膽管造瘺硬質膽道鏡取石術， 硬膜外麻醉下， 退出引流管， 將引流口處皮膚切開， 用擴張器沿導絲旋轉推進， 逐步擴大經皮經肝膽道瘺道， 拔出擴張器， 留下鞘管。應用硬質膽道鏡經鞘管直達目標膽管， 并向目標膽管灌注生理鹽水， 找到結石后用網籃套取等方式取石， 結石過多， 一次難以取凈者， 可多次重復再取。

1. 3 療效評定標準[3] 治愈：患者臨床癥狀全部消失， 經影像學檢查證實無結石殘留；有效：患者偶有上腹部不適， 但經影像學檢查證實無結石殘留；無效：患者術后腹部疼痛、發熱、寒戰癥狀沒有明顯改善， 仍需要住院治療。總有效率=治愈率+有效率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 對照組患者的總有效率為75.00%， 觀察組患者的總有效率為93.75%， 觀察組總有效率明顯高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后并發癥及復發情況比較分析 對照組患者中發生膽漏1例， 感染3例， 并發癥發生率為25.00%；

5例結石殘留， 結石殘留率為31.25%；3例復發， 復發率為18.75%；觀察組患者中發生感染1例， 并發癥發生率為6.25%；1例結石殘留， 結石殘留率為6.25%；1例復發， 復發率為6.25%；觀察組并發癥、結石殘留和復發情況均明顯低于對照組， 比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肝內膽管結石是臨床上常見的一種難治性膽道疾病， 在我國發病率較高， 常合并膽管狹窄或變異等并發癥， 目前， 對于肝內膽管結石的手術治療原則是清除病灶， 解除梗阻， 通暢引流[4]。以往采取的規則性肝切除手術， 無法保證結石的清除率， 術后復發的幾率也很高。隨著膽道微創技術的發展， 經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡已經成為治療肝內外膽管結石的重要手段， 通過擴張經皮經肝穿刺膽管引流術置入鞘管， 建立一條肝內膽管與外界直接相通的通道， 用硬質膽道鏡經該通路進入膽道碎石、取石從而達到治療的目的[5]。本組資料中， 觀察組患者經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療， 總有效率為93.75%， 明顯高于對照組的75.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石的療效確切， 操作簡便， 術后無膽漏發生， 且碎石、取石效率高， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 湯萬榮， 李少明， 李薇， 等. 經皮肝膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床效果. 中國醫藥導報， 2015， 12（13）：76-79.

[2] 時鑫， 劉衍民， 文輝清， 等. 經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石. 中華腔鏡外科雜志， 2010， 3（5）：393-395.

[3] Hong MY， Yu DW， Hong SG. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct with gastric and duodenal fistulas. World J Gastrointest Endosc， 2014， 6（7）：328-333.

[4] 周心奇， 周建明. 規則性肝切除和經皮膽管膽道鏡碎石治療肝內膽管結石的療效對比. 現代中西醫結合雜志， 2014， 23（28）：3155-3156.

[5] 陳培龍， 金大社， 郭海. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析. 中國當代醫藥， 2012， 19（15）：338.

[收稿日期：2016-04-08]