鼻內鏡下電凝微填塞術治療鼻出血療效觀察

張勁梅+李梅生+孔秋艷+屈鳳勤+孫獻軍

【摘要】 目的 探討鼻內鏡下應用單極電凝止血并用高分子止血海綿微填塞治療鼻出血的療效。方法 回顧性分析 136例鼻出血患者應用鼻內鏡行單極電凝止血合并高分子止血海綿微填塞治療的臨床資料。結果 一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率為 100%。結論 鼻內鏡下單極電凝止血合并高分子止血海綿微填塞治療鼻出血較傳統的填塞止血術視野清晰、準確、痛苦小， 是安全有效的方法。

【關鍵詞】 鼻出血；內窺鏡檢查；止血， 內窺鏡；電凝術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.060

鼻出血患者目前多采用傳統的鼻腔填塞止血， 較易損傷鼻腔黏膜， 且往往需要進行多次填塞治療， 鼻腔感染、鼻腔粘連等并發癥的發生率較大， 對患者的影響極大。隨著醫療技術的不斷發展， 臨床上逐漸將電凝止血應用于鼻出血患者的治療中， 術后采用高分子止血海綿進行局部微填塞。本研究為了解鼻內鏡下電凝微填塞術的療效， 對收治的136例患者的臨床資料進行了回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015～2016年收治的136例鼻出血患者， 男76例， 女60例， 年齡18～70歲， 平均年齡51.8歲。其中合并高血壓病56例， 合并冠心病16例， 所有患者均排除血液系統疾病。出血部位：嗅裂鼻中隔部位21例（15.4%）， 中鼻道后上部35例（25.7%）， 下鼻甲穹窿頂部38例（27.9%）， 鼻中隔利特爾區42例（30.9%）。

1. 2 治療方法 術前檢查中， 發現貧血嚴重者予以糾正， 有高血壓病史的患者予以口服降壓藥， 將血壓降至正常范圍， 在補足血容量的同時積極尋找出血點， 患者取頭高足低仰臥位， 用吸引器邊吸引邊觀察出血來源， 出血較多的患者鼻道內多有血凝塊， 若較大血凝塊不易用吸引器吸出， 可囑患者頭偏于一側， 堵住未出血一側鼻腔， 輕輕將血凝塊擤出來， 盡可能吸出鼻腔內殘存的凝血塊與血液， 同時對鼻腔黏膜表面進行3次麻醉， 麻醉藥物選用1%丁卡因10 ml+0.1%腎上腺素2 ml棉片， 麻醉后將棉片取出， 觀察棉片血染情況， 以此為依據對出血部位進行初步了解， 采用鼻內鏡監視系統及0°、30°鼻內鏡， 在鼻內鏡下從前至后先檢查鼻中隔前端及后端， 然后依次對鼻甲、鼻道、鼻腔頂、后鼻孔及鼻咽部進行檢查， 尤其要加強對下鼻道及后端、穹窿頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部等部分， 以盡可能明確出血部分；對于檢查期間無活動性出血現象發生的患者， 需盡可能將比內鏡接近黏膜， 查找小的黏膜隆凸， 然后利用吸引器碰觸以出血， 進而觀察出血位置， 還有的患者經仔細檢查也不能發現出血點， 但常常發現鼻中隔或下鼻道后端有毛細血管暴露在黏膜外面， 在劇烈活動或瞬間壓力增高的情況下會引發出血， 此部位可確定為出血部位。可用帶吸引器的單極電凝， 前端套上一次性輸液管改造的塑料管以保護周圍組織， 對小的黏膜隆起， 直接對準黏膜隆起處電凝， 時間不宜過長；對于毛細血管暴露于黏膜外的出血， 可用帶吸引器的單極電凝先電凝暴露的毛細血管兩端， 再對中段點狀電凝；對于片狀出血部位， 可用單極電凝先電凝周邊一圈， 再電凝中心部位， 這樣可避免電凝過程中出血加劇的現象。電凝后的創面用高分子止血海綿填壓。

2 結果

136例患者經鼻內鏡下電凝微填塞止血術治療后， 觀察3～5 d痊愈出院， 一次治愈 128例， 8例患者出院后有再次出血情況發生， 經檢查發現， 其中有6例患者有高血壓病史， 再次出血期間存在未服降壓藥的情況， 經口服降壓藥將血壓降至正常， 再次電凝并微填塞止血后， 患者隨訪3個月～2年未再出血；其余2例患者存在出院后劇烈活動的情況， 經再次電凝并微填塞后止血， 并囑患者平時注意勿劇烈活動， 患者隨訪2年未再出血。治愈率為 100%。

3 討論

明確出血點并開展有效措施進行止血是臨床治療鼻出血的關鍵， 凡士林砂條填塞鼻孔是臨床上治療鼻出血較為常用方式， 然而填塞過程往往會給患者帶來極大痛苦， 有些患者甚至需在全身麻醉下行“后鼻孔填塞”。且研究顯示該治療方式還會給患者造成頭痛、缺氧的不適感， 對患者的正常呼吸機睡眠質量的影響較大。另外， 鼻腔填塞還會引發鼻中隔穿孔、昏厥、鼻中隔黏膜壞死等并發癥。隨著醫療技術的發展， 鼻內鏡手術逐漸在臨床上得到開展， 鼻內鏡技術的應用可有效的對鼻內出血部分進行明確， 并可在直視下用帶吸引器的單極電凝對出血創面進行電凝處理， 并用高分子止血海綿微填塞創面。研究顯示， 采用鼻內鏡下微填塞技術對鼻出血患者實施治療還具有下述多種優勢：①在鼻內鏡照明及放大作用的影響下， 操作人員可更加清晰的觀察鼻腔內出血部位及出血情況；②直視下操作可顯著提高操作準確性， 對提高止血效果有重要幫助。③可減少不必要的鼻孔填塞， 對減輕患者痛苦又重要價值[1]。鼻內鏡下尋找出血點時若伴有出血現象， 先將總鼻道內血塊及血液洗干凈， 再根據活動性出血的血流方向大致判斷出血來源， 然后對嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和下鼻道后端等部分進行認真觀察。研究顯示， 上述不同部分的出血情況有其不同的表現情況：①嗅裂鼻中隔部出血， 該部分出血時血流多以瀑布狀于中鼻甲和鼻中隔間流向下方， 若血液流出方向為由內側向下， 則可借助帶吸引的單極電凝向外側移位中鼻甲， 在吸引過程中查找出血點， 明確出血點后及時進行電凝， 注意電凝的功率和時間， 并查看是否有明顯活動性出血、滲血等現象發生， 然后裁剪適當大小的高分子止血海綿對止血部位進行填塞。②中鼻道后上部， 該部分出血時血液多從后鼻孔流向鼻咽部， 且多伴有鼻甲后部積血， 可將中鼻甲向內側骨折移位， 將下中鼻道積血洗凈， 便可明確出血點。對于出血暫停的患者， 其出血點多以局部黏膜小突起， 在吸引器碰觸下便可產生出血現象， 也可表現為毛細血管暴露于黏膜外， 對可疑出血部位亦需要電凝。本組采用帶吸引的單極電凝止血， 前端套上一次性輸液管改造的塑料管以保護周圍組織， 可以吸盡積血， 找到出血部位后進行電凝， 這樣可避免器械反復進出鼻腔造成黏膜損傷而形成新的出血點。電凝時可先凝固周圍血管后再凝固中心區域， 電凝時間不能過長， 且需注意控制電凝功率的大小， 以免因凝固過度造成組織損傷過度， 反而造成出血加劇， 不利于黏膜恢復， 甚至會引發鼻中隔穿孔[2]。③下鼻道后端， 該出的出血部位較為隱蔽， 在將鼻腔積血洗除干凈后， 仍可見血液自下鼻道側壁流向鼻底。利用1%丁卡因腎上腺素棉片對下鼻道進行收縮， 必要時可內移下鼻甲， 待出血部位明確后行電凝止血。有些患者下鼻道狹窄或鼻中隔偏曲， 進鼻內鏡及吸引器頭困難， 可用剝離子向內掀起下鼻甲或行下鼻甲部分切除， 以顯露出血點， 若鼻中隔偏曲嚴重的患者， 可先行鼻中隔矯正術， 以顯露出血部位[3， 4]。本組一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率為 100%。現階段， 臨床上所使用的鼻腔填塞材料較多， 本科選用高分子止血海綿進行鼻腔填塞， 該材料在實際應用過程中可根據需求進行裁剪， 對各種大小的術腔均使用， 且具有較高的舒適度， 可減少給患者造成的疼痛感；同時該材料不會壓迫將患者鼻黏膜， 有利于避免鼻黏膜潰瘍、糜爛；此外， 該材料較經濟適用， 價格適中， 患者易接受。臨床實踐證明， 采用鼻內鏡下電凝止血+微填塞術治療鼻出血， 在鼻內鏡的作用下， 可及時明確出血部分， 針對性的進行靶向治療， 可取的理想的止血效果， 且該操作損傷性小， 給患者造成的疼痛小， 值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

[1] 韓德民. 鼻內鏡外科學. 北京：人民衛生出版社， 2012：258-260.

[2] 張俊， 許學谷， 李培華. 鼻內鏡下電凝治療難治性鼻出血415例分析. 山東大學耳鼻喉眼學報， 2012， 26（5）：49-50.

[3] 黃保文， 李本農， 李艷妮. 鼻內鏡手術治療下鼻道穹窿頂部出血. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2009， 23（11）：521.

[4] 魯杰， 王繼國， 馬洪峰， 等. 鼻內鏡電凝止血治療難治性鼻出血. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2012， 19（10）：569-570.

[收稿日期：2016-03-14]