集束化干預措施降低ICU中心靜脈導管使用率和感染率的臨床分析

郭志強，戴坤鵬，王　濱，孔繼昌，于廣艷，李雙成

(1.華北石油管理局總醫院重癥醫學科，河北 任丘 062552；2. 河北醫科大學基礎醫學院解剖學教研室，河北 石家莊 050017)

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·論著·

集束化干預措施降低ICU中心靜脈導管使用率和感染率的臨床分析

郭志強1，戴坤鵬1，王濱1，孔繼昌1，于廣艷1，李雙成2*

(1.華北石油管理局總醫院重癥醫學科，河北 任丘 062552；2. 河北醫科大學基礎醫學院解剖學教研室，河北 石家莊 050017)

目的探討集束化干預措施對重癥醫學科中心靜脈導管使用率和中心靜脈導管感染率的影響。方法2011年1—12月基線階段進行中心靜脈導管目標監測，2012年1月—2014年12月干預階段實施中心靜脈導管的集束化干預措施并行目標監測,比較干預前后中心靜脈導管使用率和中心靜脈導管感染率。結果實施集束化干預措施后中心靜脈導管使用率從73.0%下降至58.8%(P<0.01)，中心靜脈導管感染率從4.86%下降至1.84%(P<0.05)。結論集束化干預措施能降低重癥醫學科中心靜脈導管使用率和感染率。

導管插入術，中心靜脈；干預化研究；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.009

重癥醫學科應用中心靜脈導管早已普及，急診科、麻醉科、腫瘤科、血液透析中心以及普通病房應用中心靜脈導管也已日益增多，中心靜脈導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infections，CLABSIs)在醫院感染中位列第三[1]，CLABSIs日益受到重視，甚至有機構早已提出CLABSIs零容忍概念，CLABSIs以及與中心靜脈導管相關的機械損傷、血栓等并發癥增加病死率、延長住院時間、增加醫療費用[2]。中心靜脈導管用于血流動力學監測、快速液體復蘇、輸入刺激性和腐蝕性藥物是必需的，但是無指征置管、長時間留置等濫用問題依然突出。因此，遵循指南落實集束化干預措施、規范中心靜脈導管的管理，對提高患者治愈率、降低醫療費用、降低感染率至關重要。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇華北石油管理局總醫院入住重癥醫學科的患者952例，將2011年1—12月247例作為基線組，2012年1月—2014年12月705例作為干預組。基線組男性168例，女性79例，年齡33～85歲，平均(65.7±10.5)歲。干預組男性426例，女性279例，年齡26～87歲，平均(66.1±11.9)歲。2組性別、年齡、置管部位等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照2007年中華醫學會重癥醫學分會發布的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》的診斷標準[2]。中心靜脈導管使用率=患者中心靜脈插管總日數/所有患者住ICU總日數×100%；中心靜脈導管感染率=中心靜脈插管患者中血流感染例數/中心靜脈插管例數×100%；CLABSIs發病率=中心靜脈插管患者中血流感染例數/患者中心靜脈插管總日數×1 000‰。

1.3集束化干預措施參照美國疾病預防控制中心2011年發布的《血管內導管相關感染預防指南》[3]、我國衛計委2010年12月印發的《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》以及《臨床技術操作規范重癥醫學分冊》制定中心靜脈置管的集束化干預(central line bundle，CLB)措施。①制定完善制度和流程。②組織培訓和考核。③置管部位首選鎖骨下靜脈。④保障最大無菌屏障。⑤嚴格手衛生、無菌操作，洗必泰皮膚消毒。⑥每日評估導管留置必要性，如有可能，盡早拔除導管。⑦嚴格掌握適應證(需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者；需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者；需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者；需要血流動力學監測的危重患者；需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者)。⑧按指南要求維護導管：更換敷料前,應用洗必泰進行皮膚消毒；使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位；若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出, 應選用紗布覆蓋；當敷料潮濕、松弛或可見污漬時, 應更換；防止導管及插管部位浸入水中；短期中心靜脈導管置管應每2天更換紗布敷料；短期中心靜脈導管置管應至少每7天更換透明敷料；更換敷料時, 肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發熱或其他表現提示局部或血流感染, 應立即揭開敷料徹底檢查插管部位。③～⑥項制成卡片分發到所有醫護方便隨時查閱。科級院內感染控制小組負責監督實施并持續改進。

1.4研究方法基線組：按既往傳統決定是否留置中心靜脈置管，自主選擇置管部位，按《醫務人員手衛生規范》實施手衛生，戴帽子、口罩、無菌手套，嚴格無菌操作，導管維護采用傳統方式。干預組：所有中心靜脈導管留置和導管維護都遵循集束化干預措施，同時每年完成不少于4次的人員培訓考核。新轉入的醫護人員必須在考核合格獲得授權后方可執行導管的操作和維護。

1.5標本采集懷疑CLABSIs不拔除導管時的標本采集：獨立地從兩處外周靜脈無菌操作下采2套血培養，從中心靜脈導管采1套，2個采血時間盡可能短。懷疑CLABSIs拔除導管時的標本采集：獨立地從兩處外周靜脈無菌操作下采2套血培養，無菌操作下拔除中心靜脈導管，剪下5 cm導管送檢。

1.6統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組中心靜脈導管使用率比較干預組較基線組中心靜脈導管使用率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組中心靜脈導管使用率比較

2.22組中心靜脈導管感染率和CLABSIs發病率比較干預組較基線組中心靜脈導管感染率下降，差異有統計學意義(P<0.05)，CLABSIs發病率從6.26‰下降至2.71‰，見表2。

表2　2組中心靜脈導管感染率和CLABSIs發病率比較

2.32組置管部位比較2組置管部位差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組置管部位比較

3　討　　論

隨著重癥醫學科的發展，越來越多的危重癥患者收入重癥醫學科救治，中心靜脈導管應用越來越廣泛，中心靜脈導管相關血流感染問題日益突出，為預防和控制中心靜脈導管相關血流感染，我國衛計委2010年12月印發了《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》，美國疾病預防控制中心2011年發布了《血管內導管相關感染預防指南》。Stevens等[4]研究顯示CLABSIs相對于非CLABSIs的患者治療費平均增加32 000美元，死亡風險增加2.27倍。Goudie等[5]研究顯示年齡<18歲的CLABSIs患兒相對于非CLABSIs的患兒費用增加55 646美元，住院時間增加19天。李駿等[6]研究顯示CLABSIs患者病死率高達35.8%。Herzer等[7]的研究認為CLB措施有可能降低CLABSIs的經濟成本，并進一步促進方案的落實。為了有效控制CLABSIs，CLB措施在世界范圍內應用越來越普遍。

本研究結果顯示，通過實施CLB措施，中心靜脈導管使用率從73.0%顯著下降至58.8%。中心靜脈導管使用率下降，患者中心靜脈置管時間沒有增加，這最直接最有效地消除了CLABSIs風險因素。中心靜脈導管使用率下降后，對于外周靜脈難以建立、使用過程中容易滲液以及長時間住院的患者多選用經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICCs)，除非外周靜脈不能建立并且不能行PICCs置管。中心靜脈壓不能準確反映容量反應性已經形成共識[8]，隨著重癥超聲的普及和其他無創血流動力學監測的開展，可能會進一步減少中心靜脈置管及其留置時間。

本研究結果顯示，通過實施CLB措施，中心靜脈導管感染率從4.86%下降至1.84%，CLABSIs發病率從6.26‰顯著下降至2.71‰。CLB措施由循證醫學證據驗證有效的防治方法組成，通過制度保障落實，通過培訓確保正確實施，通過監督確保實施效果。本研究支持在臨床推廣CLB措施。Exline等[9]研究設定2年內將CLABSIs發病率降至1‰以下為目標，結果顯示CLB措施實施1年以后，CLABSIs發病率從基線的2.65‰降至1.97‰，通過進一步結合培訓、環境去污染和洗必泰洗浴，第2年CLABSIs發病率降至0.53‰，干預后2年總的發病率為1.24‰，而且有15個月是零感染。呂會玲等[10]通過Meta分析驗證了國內CLB措施的有效性。因此，其臨床上應當持續實施CLB措施并確保效果。

盡管本研究實施CLB措施后CLABSIs發病率呈下降趨勢，但是CLABSIs發病率仍高于國外水平，這需要進一步完善優化CLB措施，增加醫生、護士人數與床位數之比，增加院內感染防控經費的投入，實施更嚴格的培訓考核等，以進一步降低CLABSIs發病率。

總之，實施CLB措施可以有效降低中心靜脈導管使用率和感染率，從而保障患者的治療安全。

[1]Gahlot R,Nigam C,Kumar V,et al. Catheter-related bloodstream infections[J]. Int J Crit Illn Inj Sci,2014,4(2):162-167.

[2]中華醫學會重癥醫學專業委員會.血管內導管相關感染的預防與治療指南2007[J].中華臨床營養雜志,2012,20(6):384-386.

[3]Miller DL,O′Grady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections: recommendations relevant to interventional radiology for venous catheter placement and maintenance[J]. J Vasc Interv Radiol,2012,23(8):997-1007.

[4]Stevens V,Geiger K,Concannon C,et al. Inpatient costs,mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-associated bloodstream infections[J]. Clin Microbiol Infect,2014,20(5):318-324.

[5]Goudie A,Dynan L,Brady PW,et al. Attributable cost and length of stay for central line-associated bloodstream infections[J]. Pediatrics,2014,133(6):e1525-1532.

[6]李駿,喻莉,楊軍輝,等. 重癥醫學科中心靜脈導管相關性血流感染的調查及危險因素分析[J].中華醫學雜志,2015,95(9):659-662.

[7]Herzer KR,Niessen L,Constenla DO,et al. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA[J]. BMJ Open,2014,4(9):e006065.

[8]韓玉,沈洪麗,苗曉云,等.中心靜脈壓與全心舒張末容積指數預測機械通氣的感染性休克患者液體反應性準確性的比較[J].河北醫科大學學報,2015,36(4):381-384.

[9]Exline MC,Ali NA,Zikri N,et al. Beyond the bundle--journey of a tertiary care medical intensive care unit to zero central line-associated bloodstream infections[J]. Crit Care,2013,17(2):R41.

[10]呂會玲,程麗楠.國內集束化護理預防深靜脈導管相關性血流感染效果的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2014,30(31):69-72.

(本文編輯：劉斯靜)

The experience of reducing the use rate and infection rate of ICU central venous catheter by cluster intervention

GUO Zhi-qiang1, DAI Kun-peng1, WANG Bin1，KONG Ji-chang1， YU Guang-yan1, LI Shuang-cheng2*

(1.Deparment of Intensive Care Unit, General Hospital of Huabei Petroleum Administration, Renqiu 062552, China； 2.Department of Anatomy, the School of Basic Medical Sciences,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China)

ObjectiveTo determine whether implementation of the central line bundle(CLB) would reduce the usage rate and the infection rate of central venous catheters(CVCs). MethodsDuring baseline phase(from January 2011 to December 2011), active surveillance of CLABSIs was conducted. The intervention of the central venous catheter in the intervention phase(from January 2012 to December 2014) was measured and the implementation of target was monitored. The rate of central venous catheter and the infection rate of central venous catheter before and after the intervention were compared. ResultsAfter implementation of the CLB, the usage rate of central venous catheter was reduced from 73.0% to 58.8%(P<0.01). Central venous catheter infection rate was decreased from 4.86% to 1.84%(P<0.05). ConclusionThe utilization rate and infection rate of central venous catheter in intensive care unit were reduced by cluster intervention.

catheterization, central venous； intervention studies； treatment outcome

2015-08-07；

2015-08-30

郭志強(1973-)，男，河南林州人，華北石油管理局總醫院副主任醫師，醫學碩士，從事危重癥診治研究。

R540.46

A

1007-3205(2016)06-0652-03