單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺癌術后恢復效果的比較分析

栗愛珍，王　亮，楊　莎，齊科雷*，李　輝

(1.河北省胸科醫院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院呼吸科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院腎內科，河北 石家莊 050041)

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·論著·

單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺癌術后恢復效果的比較分析

栗愛珍1，王亮2，楊莎3，齊科雷1*，李輝1

(1.河北省胸科醫院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院呼吸科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院腎內科，河北 石家莊 050041)

目的探討單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺癌術后恢復效果，分析單孔胸腔鏡的優勢。方法回顧性分析137例肺癌患者的臨床資料。單孔胸腔鏡肺癌手術患者65例為觀察組，三孔胸腔鏡肺癌手術患者72例為對照組，比較2組術中出血量、手術時間、引流量、拔管時間、住院時間、術后第1天和第2天視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分、術后有無肩關節活動障礙、術后第1個月和第3個月切口不適感及切口滿意程度等。結果所有患者均在全胸腔鏡下順利完成手術，術后均未出現嚴重并發癥。觀察組與對照組在術中出血量、術后胸腔引流量、拔管時間、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05),觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，術后第1天和第2天VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后第1個月和第3個月切口不適感發生率低于對照組(P<0.05)，切口滿意度高于對照組(P<0.05)，肩關節活動障礙發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論單孔胸腔鏡技術在手術效果上與三孔胸腔鏡相同，但是術后恢復效果明顯優于后者，值得臨床推廣。

肺腫瘤；胸腔鏡檢查；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.014

電視胸腔鏡技術作為一種全新的手術方式興起于20世紀90年代，經過20多年的發展，在胸外科領域逐漸取代了傳統開胸手術，成為胸外科的主要手術方式[1]。胸腔鏡技術具有微創、對肺功能影響小、痛苦小、住院時間短、患者恢復快、療效好等優點，特別適用于年老體弱、心肺功能不佳的患者[2]。但是無論是傳統開胸手術，還是三孔胸腔鏡手術，術后患者仍有不同程度的不適，主要表現為術后長期胸部切口疼痛、麻木感，令患者術后生活質量較差，部分患者會因為懼怕疼痛而拒絕接受手術。為了進一步減輕患者的創傷，提高患者術后生活質量，醫學界同仁們不斷創新，近2年更是有專家開展了單孔胸腔鏡技術應用于肺大皰、肺癌的手術[3]，并取得了成功，但術后患者恢復情況目前尚無報道。筆者所在醫院近2年也成功開展了單孔胸腔鏡手術，并與三孔胸腔鏡手術患者術后恢復情況進行比較，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年2月—2015年9月河北省胸科醫院胸外科收治的137例肺癌患者的臨床資料。手術均由同一組醫生完成，手術方法及清掃范圍均相同。其中單孔胸腔鏡肺癌手術患者65例為觀察組，男性40例，女性25例，年齡46～75歲，平均(55.5±1.5)歲；三孔胸腔鏡肺癌手術患者72例為對照組，男性55例，女性17例，年齡50～72歲，平均(58.4±1.7)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法觀察組采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，取健側臥位。首先于腋后線第3、4肋間或者4、5肋間作4 cm切口，切開皮膚及皮下組織、肋間肌肉，進入胸腔。然后置入切口保護器，撐開切口，隨后置入30 °胸腔鏡，探查確定病變部位及肺門解剖情況。先處理肺門血管，用電凝鉤打開縱隔胸膜電凝鉤打開血管外膜，分離肺葉血管，達到“骨膜化”，條件允許時一并摘除血管周圍肺葉內淋巴結，游離血管至足夠長度，較粗的肺動脈、肺靜脈均用內鏡切割縫合器縫合切斷，對于小血管分支則根據操作的便利性采用超聲刀、血管夾或絲線結扎后離斷。再用吸引器輔助電鉤逐漸打開葉間裂，較小的葉間血管采用4-0線在打結器的幫助下結扎切斷，較大的血管及發育不全的肺裂采用內鏡切割縫合器離斷，較短窄的不全肺裂可以鉗夾兩端后離斷，以卵圓鉗進行分段鉗夾，小圓針4-0線連續縫合后結扎，最后應用內鏡切割縫合器離斷支氣管，切除后肺葉標本放入取物袋自操作孔取出。淋巴結清掃時，肺門淋巴結可在肺葉切除過程中摘除。右側縱隔淋巴結清掃首先在上腔靜脈后、氣管前筋膜間隙切除2、4組淋巴結，必要時切斷奇靜脈以方便暴露，過程中保護喉返神經。清除7組淋巴結時將中間支氣管向前胸壁牽拉，暴露隆突下區域，過程中保護氣管膜部。9組淋巴結在切斷下肺韌帶時直接切除。左側縱隔淋巴結清掃時首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，保護膈神經和迷走神經，將2、4組淋巴結及周邊脂肪游離，最后將切除的淋巴結送病理檢查。所有手術操作完全通過顯示屏在胸腔鏡下完成[4]。

對照組采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，取健側臥位。首先于腋后線第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入30 °胸腔鏡，探查胸腔內情況、是否存在廣泛粘連、廣泛轉移，如適合全胸腔鏡手術，切口選擇為三孔法或四孔法，主操作孔選擇腋前線第4、5肋間，切口長約4 cm，使切口正對肺門，以便于解剖分離；副操作孔位于肩胛線第7肋間，切口長1.5 cm；必要時增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或9肋間，主操作孔同樣用切口保護器將皮膚及皮下組織、肌肉牽開，不放置肋骨牽開器，副操作孔只置入胸腔鏡專用戳卡或者不用戳卡只用止血鉗擴大切口不影響器械進出即可。對于診斷不確切的病變先行肺楔形切除，明確為肺癌后行肺葉切除術。使用電鉤、超聲刀和內鏡直線切割器處理血管、支氣管、葉間裂，完成解剖性肺葉切除。縱隔淋巴結清掃范圍右側包括2～4組、7～9組淋巴結的整塊切除，左側清掃5、6組和7～9組淋巴結，所有操作在腔鏡下進行[5]。

1.3術后管理術后均給予常規的止痛泵止痛24 h，使視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分>4分[6]，術后第2天常規行床邊胸部X線平片檢查，觀察肺膨脹情況。持續進行引流，待引流液減少至50 mL/d后再次復查胸部X線平片，肺膨脹較好后再拔除引流管，一般拔管時間在4～5 d，拔管后即可出院，定期門診隨訪。

1.4觀察指標觀察術中出血量、手術時間、引流量、拔管時間、住院時間、術后第1天和第2天VAS評分(除外術后當日)、術后第30天和第90天切口不適例數、遠期切口滿意度、術后是否肩關節活動受限。術后疼痛程度采用VAS評分，疼痛程度評估均在患者完全清醒后且未給任何止痛藥物的情況下進行，以患者感受的最痛時段的評分作為單日評分[6]。術后切口不適感包括切口周圍隱痛、酸脹感、拘緊、麻木、蟻行感。切口滿意度評判在術后90 d患者門診復查時進行，患者在滿意、比較滿意、不滿意3個選項中選擇1項[6]。

1.5統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1手術情況所有患者均順利完成手術，無中轉開胸。術后無活動性出血、肺栓塞、肺部感染、胸腔積液、持續漏氣不能拔管等并發癥。

2.2術中指標比較觀察組與對照組在術中出血量、術后胸腔引流量、拔管時間、術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間明顯長于對照組(P<0.05),術后第1天和第2天的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),術后遠期切口不適感發生率少于對照組(P<0.05), 切口滿意度高于對照組(P<0.05)，術后第2天肩關節活動障礙發生率明顯低于對照組 (P<0.05)。觀察組1例出現活動障礙是因為術中擺放體位不當所致，術后很快恢復，并無遷延。見表1。

2.3術后隨訪術后3個月隨訪所有患者均未出現手術相關的并發癥,觀察組主觀訴切口疼痛及肩關節活動障礙的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1患者各項臨床數據比較

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)術后總引流量(mL)拔管時間(d)術后住院時間(d)術后VAS評分(分)第1天第2天觀察組6560±1050±12520±205.0±1.012.1±1.22.3±1.33.6±1.7對照組7245±1048±11525±224.9±1.111.8±1.13.5±1.64.3±1.5t8.7671.0181.3870.5551.5274.7862.560P0.0000.3110.1980.5800.1290.0000.012組別例數切口不適(例數,%)第30天第90天切口滿意(例數,%)滿意比較滿意不滿意肩關節活動(例數,%)影響不影響觀察組6538(58.5)32(49.2)50(76.9)8(12.3)7(10.8)1(1.5)64(98.5)對照組7254(75.4)49(68.1)39(54.2)26(36.1)7(9.7)70(97.2)2(2.8)χ2/Uc4.2365.0092.400125.268P0.0400.0250.0160.000

表2　2組切口疼痛及肩關節活動障礙發生率比較

3　討　　論

3.1胸腔鏡手術能減少患者術中切口的刺激，增加舒適感胸腔鏡手術近年來發展迅速，使患者從巨大切口手術中解脫出來，但是術后患者仍存在不同程度的疼痛和不適，影響患者術后生活和工作。醫生關注手術效果的同時，也應關注患者的術后生活質量，積極探索更微創、效果更好的手術方式。單孔全胸腔鏡更加強調選擇合適的切口位置對于解剖肺門管性結構和縱隔淋巴結清掃的重要性[7]。患者術后疼痛主要是因為術中切口處的神經和肌肉被破壞、引流管刺激所致[8-9]，手術切口要避免對胸背部神經、肌肉的破壞，以達到減輕術后不適的目的。有學者采用不切斷胸大肌、背闊肌及前鋸肌，而是沿肌肉走形分開肌纖維，然后沿下一肋骨上緣完全切開肋間的開胸方法及潛入式置引流管的方法，取得了明顯減輕術后疼痛的效果[10]。

3.2胸腔鏡手術中，減少手術切口數量是發展方向以各種腔鏡技術為代表的微創手術是外科發展的里程碑之一。最初的胸腔鏡是在傳統開胸手術基礎上發展起來的，為了達到開胸般的操作感，三孔胸腔鏡一般選取腋后線第8肋間作為觀察孔，腋前線、鎖骨中線第3、4肋間各做一切口作為主操作孔和副操作孔，為了操作方便有時會在腋后線增加一個切口作為輔助，正是因為胸背部肌肉和神經比較多，因此術后患者疼痛較為明顯。近年來，設備改進、技術提高以及患者的更高需求，推動了腔鏡技術逐漸由微創向著無創方向發展。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminalendoscopic surgery,NOTES)[11]是最具代表性的技術。但是由于人體自然腔道有限，以及NOTES本身存在的自然腔道損傷與體表切口軟組織損傷的代價比、自然腔道損傷的近遠期修復、自然腔道的手術污染和軟性內鏡器械操作的局限性等問題并未得到解決，目前NOTES技術尚未推廣。在現有常規腔鏡手術的基礎上減少手術切口數量成為向更加微創過渡的標志。其中最熱門的是單切口腹腔手術，特別是經臍入路內鏡手術,該技術將傳統腹腔鏡多個體表穿刺操作孔匯集于一個操作孔道，從而減少對腹壁的創傷，減輕術后的疼痛，降低與穿刺孔相關的并發癥的發生率，減少手術瘢痕，使體表更加美觀[12-15]。

3.3胸腔鏡術中切口位置及操作手法的改進，可以減少患者術后不適即便諸多專家學者仍為此不懈努力，但由于胸部缺少理想的自然腔道，目前NOTES技術在胸部疾病的治療中尚無法發揮作用。胸腔鏡手術在明顯縮小切口的基礎上，逐步由三孔、四孔逐漸發展為二孔、單孔胸腔鏡手術。近幾年來不同專家在嘗試單孔胸腔鏡技術，利用胸壁的單一操作孔道進行肺部疾病手術，從而減少對患者胸壁的創傷，減輕患者術后的疼痛，減少手術瘢痕，使體表更加美觀。該技術報道較少，仍然處于初步的研究階段[16]。近年來隨著手術器械的進步，我院單孔胸腔鏡的手術時間、術中出血量、術后恢復時間等與國外文獻報道相近，近期臨床效果滿意。目前單孔胸腔鏡選擇切口一般在前胸壁胸大肌下緣或者旁緣肌肉較少處肋間做一切口，避免損傷過多的胸背部肌肉、神經，術后患者疼痛程度明顯減輕，患者滿意程度較高。因為切口相對固定，手術受術野影響，只適用于肺大泡、肺不良病變楔形切除等操作相對簡單的手術。雖然也有少數專家嘗試單孔胸腔鏡進行肺癌根治術，并取得了階段性成功[17]。但由于手術操作時間延長，處理重要部位時負損傷嚴重等影響，導致術中轉開胸率增加。另外，單孔胸腔鏡對手術器械、操作者及助手配合要求更高，不利于推廣。

單孔胸腔鏡手術治療肺大泡、肺不良病變楔形切除等給患者帶來了更好的術后體驗。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、拔管時間、住院時間、引流量與對照組差異無統計學意義，但術后疼痛程度低于對照組，對肩關節活動的影響程度低于對照組，對切口的滿意程度高于對照組。

總之，單孔胸腔鏡技術確實為一種創傷更小、令患者更滿意的手術方式。但其不易操作、病種受限等缺點需要通過不斷創新、實踐摸索出新的手術操作技巧。目前醫療專家正致力于研制更適合單孔腔鏡手術的器械，在克服上述困難的情況下，逐步讓單孔胸腔鏡技術廣泛應用于胸外科領域，以便帶給患者更好的術后體驗。

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(本文編輯：趙麗潔)

Comparative analysis of postoperative recovery between single-port andthree ports VATS surgery of lung cancer

LI Ai-zhen1, WANG Liang2, YANG Sha3, QI Ke-lei1*, LI Hui1

(1.Department of Thoracic Surgery, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Respriatory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;3.Department of Nephrolory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China)

ObjectiveTo analysis the advanges of single-port video assisted thoracoscopic surgery(VATS) compared to three port-VATS in the lung cancer patitens. MethodsRetrospective analysis of clinical data of 137 patients with lung cancer were performed. Among the patients，65 cases undertook single-port VATS surgery were observation group, and 72 cases received three ports VATS were control group. The operation time，blood loss, postoperative drainage amount, chest tube drainage duration，postoperative hospital stay, the Visual Analogue Scale(VAS) score pain score of the 1st and 2nd postoperative day,shoulder disfunction,the incision discomfort in the 30th and 90th postoperative day, and the incision satisfaction degree were evaluated between the two groups. ResultsAll the patients were underwent total VATS surgery successfully and no severe complications were observed. There were no significant difference on blood loss, postoperative drainage amount，chest tube drainage duration，postoperativep hospital day(P>0.05) between the two groups．Compared to control group，renees in operation time was longer(P<0.05), the VAS score of the 1st and 2nd postoperative day was lower(P<0.05), the incision discomfort of 30th and 90th postoperative day was reduced and the incision satisfaetion degree was significantly improved(P<0.05), shoulder disfunction rate was lower(P<0.05) in observation group. ConclusionSingle-port VATS surgery had the same result cmopared with the three ports VATS, but the postoperative recovery is more better in single-port VATS surgery, which indicated single-port VATS surgery is worthy of clinical promotion.

lung neoplasms; thoracoscopy; treatment outcome

2016-01-11；

2016-02-01

河北省科學技術研究與發展計劃(11276148)

栗愛珍(1973-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫院副主任護師，醫學碩士，從事臨床護理學研究。

。E-mail：Wlyc1111@sohu.com

R734.2

A

1007-3205(2016)06-0672-05