甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結超聲影像特征分析

李　佳

(河北省邯鄲市中心醫院功能科,河北 邯鄲 056001)

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·論著·

甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結超聲影像特征分析

李佳

(河北省邯鄲市中心醫院功能科,河北 邯鄲 056001)

目的觀察甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結超聲特點，探討超聲在甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結診斷中的應用價值。方法分析169例患者503枚甲狀腺癌頸部轉移淋巴結的超聲影像特征。結果甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結呈中等或偏低回聲，淋巴結血流以周邊型和無血流型血供為主，不同病理類型甲狀腺癌轉移性淋巴結長徑(L)、短徑(S)、L/S及阻力指數(resistance index，RI)差異無統計學意義(P>0.05)，L/S比值均數<1.8，血流RI均數>0.6。微鈣化(鈣化灶<2 mm)是甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的特征性表現。結論甲狀腺癌轉移性淋巴結有典型的超聲影像特點，掌握其特征性表現有助于提高檢出率，有重要的臨床實用價值。

甲狀腺腫瘤；淋巴結；超聲檢查

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.017

甲狀腺癌是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤，占惡性腫瘤總發病率的1%～2%，男女比例約為2∶3[1]，頸部淋巴結轉移是其最主要的轉移方式，也是造成局部復發的主要因素[2]。超聲是常用的檢查方法，手術前超聲檢查有助于確定患者是否有頸部淋巴結轉移。準確的診斷結果，有助于臨床確定治療方案、選擇手術方式以及指導術后恢復[3]。本研究回顧性分析甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結超聲影像特點，旨在進一步提高對甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結診斷的能力。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2015年7月我院住院手術并病理檢查證實的甲狀腺癌患者169例(503枚甲狀腺癌轉移淋巴結)，男性36例，女性133例，年齡18～61歲，平均(44±7)歲；其中乳頭狀腺癌 126 例392枚，髓樣癌17例46枚，未分化癌 15 例34枚，濾泡狀腺癌及其他少見類型 11例31枚。

1.2方法應用LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為9～12 MHZ淺表探頭。患者取仰臥位，充分暴露頸部，觀察記錄甲狀腺內癌結節大小、位置、回聲、血供及鈣化情況，再探查頸部淋巴結，觀察記錄腫大淋巴結的位置、數目、大小、形態、回聲、融合情況及鈣化灶情況，在最大切面上測量腫大淋巴結的長徑(L)、短徑(S)并計算L/S。用彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging，CDFI)及彩色多普勒能量圖(color Doppler power imaging，CDPI)觀察淋巴結血供，按中心型、中心豐富型、周邊型及無血流型進行分型[4]。以脈沖多普勒測量淋巴結門區動脈收縮期峰值流速(maxmum velocity,Vmax)和舒張期末峰值流速(minimum velocity, Vmin)并計算阻力指數(resistance index，RI)。根據病變結節內鈣化灶的大小將鈣化灶分為微鈣化(鈣化長徑≤2 mm)、粗大鈣化(鈣化長徑>2 mm)及環狀鈣化[5]。每例患者建立檔案，根據不同病理類型分組詳細記錄頸部腫大淋巴結數目、位置、超聲特征表現及術后病理檢查結果。最后整理并匯總各項內容。

2　結　　果

甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結多呈圓形、類圓形、團塊狀或不規則形，與甲狀腺內原發癌結節回聲一致，呈不均勻低回聲或中等回聲，淋巴結門結構消失，可見融合現象，淋巴結包膜不光滑，可見壞死液化現象(503枚甲狀腺癌轉移淋巴結17枚內可見壞死液化區)。根據淋巴結CDFI和CDPI 血流情況，未見規則的中心型及中心豐富型血供，在17枚壞死液化淋巴結內見無血流型血供，其他486枚淋巴結內均見不規則周邊型血供。鈣化現象在甲狀腺乳頭狀腺癌轉移性淋巴結中出現比例高，達94.4%(370/392)，鈣化結節均以微鈣化為主，為98.1%(363/370)；可見微鈣化與粗大鈣化并存現象，為1.9%(7/370)；未見單純粗大鈣化現象；未見環狀鈣化。其他病理類型甲狀腺癌轉移性淋巴結內均未見鈣化現象。不同病理類型甲狀腺癌轉移性淋巴結在L、S、L/S以及RI差異均無統計學意義(P>0.05)，其L/S比值均數<1.8，其血流RI均數>0.6。見表1。

表1不同病理類型甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結參數比較

組別 淋巴結數(枚)出現鈣化(枚)L(cm)S(cm)L/SRI乳頭狀腺癌3923702.10±0.311.22±0.281.71±0.400.66±0.08髓樣癌4602.00±0.501.20±0.211.67±0.500.65±0.06未分化癌3401.97±0.461.17±0.241.69±0.310.65±0.07濾泡狀腺癌及其他少見類型3102.11±0.511.24±0.291.70±0.400.67±0.04 F2.3190.4840.1520.615 P0.0750.6940.9290.606

3　討　　論

近年來甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢，發病分布于各年齡段，以40歲左右多發[6]。淋巴結是重要的免疫器官，頸部淋巴結比較豐富，可過濾病原體，防止異物入侵，并且可通過參與協助體液免疫等方式發揮免疫功能。甲狀腺癌術中遺漏轉移性淋巴結或者過多切除未轉移的淋巴結都將給患者帶來不良影響，術前對于頸部有無轉移性淋巴結的準確判斷，不僅關系到腫瘤分期，還可以很大程度上避免手術的盲目性。

有研究認為甲狀腺惡性結節的鈣化發生率高，鈣化在診斷甲狀腺惡性結節中有重要意義[7]。為明確鈣化在診斷其頸部轉移性淋巴結時的參考價值，本研究針對鈣化的常見類型對甲狀腺癌轉移性淋巴結進行觀察，環狀鈣化在各甲狀腺癌轉移性淋巴結中均未見。這與既往研究相符[5]。環狀鈣化在病理上多數是良性結節增生形成的結節壁鈣化。本研究只有甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結內見微鈣化現象，且發生率高達94.4%(370/392)，其他病理類型轉移性淋巴結內均未見鈣化現象。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，病程較長，多發生頸部淋巴結轉移，頸部淋巴結轉移影響患者預后情況(特別是對那些接觸過放射性物質以及有家族史的高危因素患者)，易發生腫瘤局部復發、轉移甚至死亡[8]。微小鈣化基本可以反映病理中的沙礫體，沙礫體是一種具有多發傾向的嗜酸性同心圓狀結構的球形鈣化小體，是甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的特征性表現和強有力的診斷依據[9]。本研究94.4%(370/392)甲狀腺乳頭狀腺癌轉移性淋巴結出現微鈣化與其結果一致。周偉等[10]認為，甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結內出現微鈣化的原因可能是因為甲狀腺癌原發沙礫體的病灶內有大量沙礫體結構，還可能是因為血管內的癌栓鈣化或惡性乳頭狀結構的梗塞，并且轉移灶與原發灶性質相同，故超聲顯示頸淋巴結內微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌轉移的特征性表現。

本研究結果顯示轉移性淋巴結內有微鈣化與粗大鈣化并存現象，未見單純粗大鈣化現象，粗大鈣化可能是病理上的出血和血凝塊，可能與本研究患者淋巴結體積小、病程短、出血壞死現象少有關。對于粗大鈣化目前觀點不一，有研究認為粗大鈣化在良惡性結節中均可見[11]，也有認為粗大鈣化與惡性結節相關性不強[12]。 以往研究發現，結核性淋巴結以粗大鈣化多見，這是由于結核性肉芽腫炎性吸收機化所致即病理學上的干酪樣壞死鈣鹽沉積，可以與甲狀腺乳頭狀腺癌轉移性淋巴結中的微鈣化即沙礫體鈣化小球相鑒別[13]。

微鈣化具有高度的惡性可能，但是超聲對微鈣化檢出的敏感度相對較低。超聲對微鈣化的發現受多種因素影響：①檢查所用超聲設備是否有良好的分辨率；②檢查者的經驗、正確的操作方法和嚴謹的科學態度；③病灶的大小，病灶太小、鈣化太小時超聲難以顯示；④病灶位置，患者太胖或病灶位置較深時，微小鈣化難以顯示，換用低頻探頭可顯示病灶，但是低頻探頭分辨率低，微鈣化卻不能檢出。

超聲檢查用于甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結性質的判斷，除根據鈣化灶情況外，還要綜合淋巴結的形態、回聲、血供類型等超聲影像學特征。正常淋巴結呈橢圓形，一側隆凸，有數條輸入淋巴管分散進入，另一側凹陷稱淋巴結門，有輸出淋巴管、神經、血管出入。本研究結果顯示，淋巴結正常結構消失，呈圓形、類圓形或團塊狀或不規則形，癌細胞不斷增殖壓迫了新生血管，淋巴結門結構破壞，正常血管枝狀分布消失，表現為周邊型血供，當腫瘤轉移致使整個淋巴結壞死后，即表現為無血流型血供(周邊型血供486枚、無血流型血供17枚)。本研究甲狀腺癌轉移性淋巴結RI>0.6，與文獻報道的良性RI≤0.6，惡性RI>0.6相一致[14]。研究證實，由于惡性腫瘤新生血管管壁較薄，沒有平滑肌，沒有正常血管所具有的彈性，在血管舒張期時沒有正常血管應該具有的舒張壓等原因，可能正是由于這些解剖學和組織學方面的改變，才使得腫瘤內血流阻力增高[4]。本研究不同病理類型甲狀腺癌轉移性淋巴結均為惡性淋巴結病變，其L、S及L/S差異無統計學意義(P>0.05)，其L/S<1.8。與相關文獻報道淋巴結L/S<2.0或L/S<1.8多為惡性淋巴結相一致[15]。

綜上所述，甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結呈圓形、類圓形或不規則團塊狀，可見融合及壞死液化現象，血流類型以周邊型和無血供型為主，RI較高，微鈣化是甲狀腺乳頭狀腺癌轉移性淋巴結的特征性表現。根據其影像特點，了解超聲顯示各種類型鈣化的病理意義，并掌握微鈣化正確的檢查方法，可以提高操作者的診斷符合率，有重要的臨床實用價值。

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(本文編輯：趙麗潔)

Ultrasonic feature analysis of cervical metastatic lymph nodes in thyroid carcinoma

LI Jia

(Department of Function， the Central Hospital of Handan City, Hebei Province, Handan 056001， China)

ObjectiveTo observe the ultrasonographic features of cervical lymph node metastasis in thyroid carcinoma, and to investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma. MethodsUltrasound imaging features of 503 cases of cervical metastatic lymph nodes in 169 patients with thyroid carcinoma were analyzed. ResultsMetastatic lymph nodes in the neck of thyroid carcinoma show medium or low echo,lymph node blood mainly showed peripheral blood supply type and no blood supply type. There was no significant difference in metastatic lymph node length(L), short diameter(S), L/S and resistance index(RI) in different pathological types of thyroid carcinoma(P>0.05). L/S ratio mean value was less than 1.8 and blood flow RI mean number was more than 0.6. Micro calcification(calcification foci<2 mm ) was the characteristic manifestation of metastatic lymph nodes in papillary carcinoma of the thyroid gland. ConclusionThe metastatic lymph nodes of thyroid carcinoma have typical characteristics of ultrasound image.To master the characteristics of the manifestation is helpful to improve the detection rate, wchich possess important clinical practical value.

thyroid neoplasms； lymph nodes； ultrasonography

2016-03-03；

2016-03-14

邯鄲市科學技術研究與發展計劃(1123108080-5)

李佳(1976-)，女，河北邯鄲人，河北省邯鄲市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事醫學超聲診斷研究。

R736.1

A

1007-3205(2016)06-0684-03