乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病危險因素分析

郝艷爽，馬普紅，曹建國，鄧玉花，索成云

乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病危險因素分析

郝艷爽，馬普紅，曹建國，鄧玉花，索成云

目的探討乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病的危險因素，為降低臨床發生率提供可行依據。方法選取2010年2月～2014年10月期間入住我院的260例乙型肝炎肝衰竭患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料及相關生化指標，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病的獨立危險因素。結果在260例患者中，急性肝衰竭肝性腦病發生率（100%）明顯高于另外三種類型（亞急性27.78%、慢加急性29.73%、慢性48.08%），差異有統計學意義（P<0.05）；比較90例肝性腦病與170例無肝性腦病患者一般資料和血生化指標，發現除膽固醇、堿性磷酸酶和白細胞計數外，其余項組間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），說明上消化道出血、肝硬化、白蛋白低、血紅蛋白低、肝腎綜合征、血小板計數低、腹膜炎、肺部感染、年齡偏大、凝血酶原活動度降低、低鈉血癥、肌酐偏高、膽堿酯酶偏低、總膽紅素和直接膽紅素增高和甲胎蛋白偏低均是肝衰竭患者并發肝性腦病的危險因素；經多因素Logistic回歸分析顯示，腹膜炎、PTA、膽堿酯酶、低鈉血癥和上消化道出血為肝衰竭患者并發肝性腦病的獨立危險因素。結論了解肝衰竭患者并發肝性腦病的獨立危險因素對早預防和早處理，進而對改善患者預后很重要。

肝衰竭；乙型肝炎；肝性腦??；危險因素；Logistic回歸分析

【Key words】Liver failure；Hepatitis B；Hepatic encephalopathy；Risk factors；Logistic regression analysis

肝臟具有合成、代謝、解毒、分泌、免疫防御和生物轉化等功能。一旦肝臟受到藥物、病毒等各種因素導致的損傷后，肝細胞可發生壞死，進而出現嚴重的功能性障礙，最終導致一系列以凝血障礙、腹水、黃疸、肝性腦病為主要表現的綜合征[1]。肝衰竭患者的預后決定因素在于肝臟細胞的再生能力和壞死程度，如肝細胞壞死超過再生速度，則病情惡化快、預后極差；反之，則可漸漸康復[2]。肝性腦病作為肝衰竭患者的一種嚴重并發癥，對肝衰竭患者的預后有著顯著的影響。了解并發肝性腦病的一些高危因素，做好針對性、有效地干預，必將對肝衰竭患者的預后產生極大的影響。本研究回顧性分析了我院260例乙型肝炎肝衰竭患者的臨床資料，對并發與未并發肝性腦病患者的資料進行了對比分析，以探析肝性腦病發生的危險因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例來源選取2010年2月～2014年10月期間我院收住的260例乙型肝炎肝衰竭患者作為研究對象，肝衰竭診斷符合《肝衰竭診療指南》[3]的標準，其中急性5例、亞急性18例、慢加急性185例和慢性52例。排除酒精、藥物或自身免疫性肝病、其他病毒感染、肝癌、妊娠期和哺乳期婦女。

1.2檢測使用奧林帕斯AU640生化分析儀檢測血生化指標。

1.3統計學處理應用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料采用卡方檢驗或Fisher’s精確計算，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，運用多因素非條件Logistic回歸模型分析影響乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病的危險因素，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同臨床分型肝衰竭患者肝性腦病發生率比較在260例患者中，急性肝衰竭肝性腦病發生率(100%)，明顯高于另外三種類型（亞急性27.78%、慢加急性29.73%、慢性48.08%），差異均有統計學意義（P<0.05）；亞急性和慢加急性肝衰竭患者肝性腦病發生率明顯低于慢性肝衰竭，差異有統計學意義（P<0.05），而亞急性和慢加急性肝衰竭比較，肝性腦病發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2發生與未發生肝性腦病患者有關臨床指標的比較見表1。

2.3影響肝性腦病發生的危險因素分析經多因素Logistic回歸分析顯示，腹膜炎、PTA、膽堿酯酶、低鈉血癥和上消化道出血為肝衰竭患者并發肝性腦病的獨立危險因素（表2）。

表1　并發與未并發肝性腦病患者有關資料（%）的比較

表1　并發與未并發肝性腦病患者有關資料（%）的比較

①P<0.05

肝性腦?。╪=90）無肝性腦?。?70）上消化道出血25（27.78）①13（7.65）肝硬化78（86.67）①114（67.14）白蛋白（g/L）34.3±8.9①37.2±9.1血紅蛋白（g/L）80.9±38.7①113.7±53.4肝腎綜合征25（27.83）①13（7.65）血小板計數（×109/L）83.2±32.1①108.3±50.7自發性腹膜炎62（68.70）①74（43.53）肺部感染11（12.61）①12（7.06）年齡（歲）47.3±11.9①40.7±10.5凝血酶原活動度（%）38.5±12.743.4±16.3血清鈉（mmol/L）132.28±7.1①136.77±6.2血清肌酐（μmol/L）93.5±80.7①63.9±34.9膽堿酯酶（U/L）2283±8623122±1012血清直接膽紅素（μmol/L）237.6±87.4①183.5±77.9血清總膽紅素（μmol/L）408.2±139.2①303.5±125.6堿性磷酸酶（U/L）114.12±51.21118.09±50.30膽固醇（mmol/L）3.02±0.8①3.4±0.7白細胞計數（×109/L）8.32±3.37①9.05±4.02甲胎蛋白（μg/L）48.67±122.33①94.52±117.35

表2　肝性腦病發生的危險因素Logistic回歸分析

3　結論

肝衰竭患者并發肝性腦病的機制復雜，因素眾多，目前以氨基酸不平衡、氨中毒以及神經遞質等因素為病理發病基礎[4～6]。在本組260例乙型肝炎肝衰竭患者中，急性肝衰竭幾乎完全并發肝性腦病，慢加急性肝衰竭為71.15%，慢性肝衰竭患者為20.00%，說明我國乙型肝炎肝衰竭以慢加急性為主，慢性次之。急性和亞急性相對較少。而并發肝性腦病者以急性和慢性肝衰竭機率較高，其次是慢加急性肝衰竭。

從多因素分析結果顯示，腹膜炎為肝衰竭患者并發肝性腦病的獨立危險因素。肝衰竭患者由于免疫力下降，很容易受細菌、病毒的入侵，當腸道或其他部位的菌群位移到腹腔內時，則患者出現繼發感染，于是細菌通過不斷產生毒素和炎性因子，促進或加重肝衰竭的發生，進而導致肝性腦病的發生[7～9]。相比非腦病組，腦病組PTA%明顯降低，說明了腦病組凝血因子相對缺乏嚴重，更容易出血，從而更容易使病情加重，導致肝性腦病的發生。膽堿酯酶是在肝臟中生成，然后分泌到血液中的酶，這種酶可將膽堿酯水解成膽堿和有機酸。由于肝臟是合成這種酶的唯一器官，因此被作為反映肝臟合成功能的指標。在肝臟受損時，肝細胞合成功能下降，血清膽堿酯酶降低。肝細胞炎癥程度越重，膽堿酯酶活力下降越明顯。肝硬化和肝衰竭患者膽堿酯酶明顯降低[10，11]。肝衰竭患者由于胃腸道的丟失以及利尿使水、鈉從腎排出增多，導致細胞外液減少，表現為血容量減少伴低血鈉，部分患者可能因血漿滲透壓快速降低而對腦功能產生影響，從而導致肝性腦病的發生。本研究與有關報道[12～14]相似。上消化道出血也是誘發肝性腦病的重要因素，可能是因為腸腔內短時間內高血氨通過側支路徑進入體循環，透過血腦屏障，以神經毒作用誘發肝性腦病。

本研究結果存在一定的局限性，但總而言之，早期避免腹腔、胸腔感染以及消化道出血，盡可能降低肝細胞的破壞以及維持水電解質平衡，可以促進肝臟的再生和儲備功能的恢復，必然能降低乙型肝炎肝衰竭患者并發肝性腦病的頻率，對肝衰竭患者預后有著重要的意義。

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（收稿：2015-06-19）
（本文編輯:陳宗炳）

Risk factor of hepatic encephalopathy in patients with hepatitis B liver failure

Hao Yanshuang，Ma Puhong，Cao Jianguo，et al.
Department of Infectious Diseases，General Hospital，Fengfeng Energy Group，Jizhong，Handan 056200，Hebei Province

10.3969/j.issn.1672－5069.2016.01.024

056200河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團總醫院感染病科

郝艷爽，女，42歲，大學本科，主治醫師。主要從事傳染性疾病診斷與治療研究。E-mail：304124028@qq.com