針刺配合體感音樂對腦卒中后上肢痙攣的效果①

屈菲，閔瑜，劉言薇，黃臻

·臨床研究·

針刺配合體感音樂對腦卒中后上肢痙攣的效果①

屈菲，閔瑜，劉言薇，黃臻

目的觀察針刺配合體感音樂對腦卒中后上肢痙攣的效果。方法2014年11月～2015年11月，90例腦卒中后上肢痙攣患者分為治療組（針刺+體感音樂）、對照組1（體感音樂）和對照組2（針刺），每組30例。三組患者均進行基礎治療及康復訓練，并在治療前及治療4周后，分別采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）、Fugl-Meyer上肢功能評分（FMA），改良Barthel指數（MBI）對患者上肢肌張力、運動功能、日常生活活動能力進行評定。結果治療后，各組患者MAS分級均較治療前顯著降低（Z＞3.067，P＜0.001），FMA評分、MBI評分均較治療前明顯升高（t＞3.326，P＜0.01）。治療后，治療組MAS分級明顯低于對照組1和對照組2（Z＞2.919，P＜0.01），治療組FMA評分、MBI評分高于對照組1和對照組2（P＜0.05）；對照組1與對照組2 MAS分級、FMA評分、BI評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療組有效率為80%，對照組1為50%，對照組2為53%（χ2=8.573，P=0.014）。結論針刺配合體感音樂可有效改善患者上肢痙攣程度，提高患者運動功能水平及日常生活活動能力。

腦卒中；上肢痙攣；針刺；體感音樂

［本文著錄格式］屈菲，閔瑜，劉言薇，等.針刺配合體感音樂對腦卒中后上肢痙攣的效果［J］.中國康復理論與實踐，2016，22 （8）：927-931.

CITED AS：Qu F，Min Y，Liu YW，et al.Effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：927-931.

腦卒中的致殘率高，尤其上肢遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響患者生活質量。文獻報道，有83%腦卒中患者出現屈腕痙攣，62%腦卒中患者出現屈肘痙攣［1］；上肢痙攣發生率多于下肢［2］。痙攣是腦卒中的常見并發癥之一，痙攣可以導致患者肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節攣縮。由于攣縮會限制受累關節的活動，引起疼痛，所以會妨礙康復并限制患者恢復的潛力［3］。如何盡早地緩解腦卒中后上肢痙攣，是改善患者上肢運動功能和提高日常生活能力的關鍵［4］，是臨床治療的重點與難點。本研究通過針刺配合體感音樂干預腦卒中后上肢痙攣，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月～2015年11月在番禺中心醫院康復醫學科、神經內科門診及住院治療的腦卒中后上肢痙攣患者90例，采用隨機對照試驗方法分配至治療組（針刺配合體感音樂療法組，n=30）、對照組1（體感音樂療法組，n=30）和對照組2（針刺組，n=30）。臨床研究人員通過SPSS統計分析軟件得出隨機數字，并制成隨機分配卡片，加信封密封，信封序號與卡片序號相同。合格病例進入試驗時，按其進入的先后次序，拆開號碼相同的信封，按信封內卡片規定的分組進行治療。隨機數字表按要求進行保存。

納入標準：①首次發病，既往無腦血管病史；②中醫診斷符合中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）；西醫診斷符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，中醫辨證依據參照2003年中國中醫藥出版社出版《中醫內科學》，中風恢復期分為風痰瘀阻、氣虛絡瘀、肝腎虧虛三型；③經頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；④年齡30～70歲，病程1～6個月；⑤偏癱側上肢改良Ashworth分級Ⅱ～Ⅲ級；⑥神智清楚，生命體征穩定，能夠積極配合檢查及治療；⑦患者均簽署知情同意書。

排除標準：①中風中臟腑，有嚴重認知功能障礙及精神障礙；②既往有運動功能障礙；③并發有嚴重心、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病；④同時使用抗痙攣藥物。

剔除標準：①受試對象依從性差，未按醫囑進行治療；②受試過程中自行退出；③出現嚴重并發癥乃至患者死亡。

三組患者性別、年齡、病程、病變性質等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1基礎治療

基礎藥物治療均參照《中國腦血管病防治指南》［5］的方案控制血壓和血糖、調節血脂、抗血小板聚集以及對癥治療。康復以抗痙攣治療為主，包括良肢位的擺放、維持關節活動度、肌肉痙攣的靜態牽拉等。以上治療由不參與課題研究的康復治療師進行一對一治療，每次30 min，每天1次，每周6 d。

表1　各組一般資料比較

1.2.2針刺治療

根據腦卒中上肢屈肌痙攣模式，在上肢伸肌群取穴，針刺在拮抗肌肌腹。上肢取肩髃、臂臑、清冷淵、天井、手三里、外關、八邪；選用直徑0.30 mm華佗牌一次性無菌針灸針，長25～40 mm，施以平補平瀉手法，留針30 min，10 min捻轉1次，TDP局部照射，每天1次，每周6 d。

1.2.3體感音樂療法

在專業的體感音樂治療室內進行。采用體感音波治療系統XTG-1（廣州新體感實業有限公司）。受試患者采取仰臥位，置于體感音樂治療床，確認背部與體感音樂墊接觸良好，播放音樂曲目根據患者不同證型，選擇不同音樂。風痰瘀阻配角調式（木）音樂，氣虛絡瘀配宮調式（土）音樂，肝腎虧虛配羽調式（水）音樂。選擇完音樂后，調整至合適的振動量及音量，治療時間為30 min/次，每天1次，每周6 d。

治療組：基礎治療+針刺+體感音樂療法，針刺時患者躺在體感音樂床上，針刺和體感音樂同時治療，療程4周。

對照組1：基礎治療+體感音樂療法，療程4周。

對照組2：基礎治療+針刺，療程4周。

1.3療效觀察

三組患者均由未參與分組和治療過程的同一治療師分別于治療前及治療4周后對患者上肢功能進行評定，三組患者上肢肌張力評定采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）［6］，上肢運動功能評定采用Fugl-Meyer上肢功能評分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）［7］，日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）［8］。療效評價以MAS分級為基礎［9］。基本痊愈：肌張力下降至0級。顯效：肌張力降低1級以上。有效：肌張力降低達1級。無效：治療后肌張力無明顯變化。

1.4統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，三組間比較采用方差分析。計數資料采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1MAS分級

治療前，各組間MAS分級比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組患者MAS分級均較治療前顯著降低（P＜0.001）；治療后組間比較，治療組MAS分級明顯低于對照組1和對照組2（P＜0.01），對照組1與對照組2 MAS分級比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2　各組治療前后MAS分級比較（n）

2.2FMA評分

治療前，各組間FMA上肢評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組患者FMA上肢評分均較治療前明顯升高（P＜0.01）；治療后組間比較，治療組FMA上肢評分高于對照組1和對照組2（P＜0.05），對照組1與對照組2無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3　各組治療前后FMA評分比較

2.3MBI評分

治療前，各組間MBI評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組MBI評分均較治療前明顯升高（P＜0.01）；治療后組間比較，治療組MBI評分高于對照組1和對照組2（P＜0.05），對照組1與對照組2比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4　各組治療前后MBI評分比較

2.4臨床療效

治療組總有效率為80%，對照組1總有效率為50%，對照組2總有效率為53%。治療組總有效率高于對照組1和對照組2（P＜0.05）。對照組1和對照組2療效無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5　各組臨床療效比較（n）

3　討論

痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙［6］。Delwaid等認為痙攣是下行易化抑制的喪失，影響了Ia中間神經元抑制作用的結果。Ia中間神經元介導的交互抑制作用依賴于上級中樞的易化作用。中樞神經系統損傷后，中間神經元不能“關閉”拮抗肌的放電，導致速度依賴的運動阻力增加［10］。從神經遞質方面來看，腦卒中后痙攣的形成與中樞系統中的抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）減少有關［11］。

腦卒中后肢體痙攣常表現為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣模式。由于上肢投影區域在大腦皮質中所占比例較大，其功能損傷也更為明顯，故而上肢痙攣狀態較下肢更為嚴重［12］。腦卒中后肢體痙攣的治療重點應以協調和平衡肌群間肌張力為主，既要強化上肢伸肌運動，又要拮抗上肢屈肌運動，從而促進共同運動向分離運動轉化，建立正常運動模式［13］。

音樂療法可分為被動性音樂療法和主動性音樂療法。被動性音樂療法是讓患者在欣賞音樂的過程中，通過音樂旋律、節奏、和聲、樂音等因素影響人的神經系統，發揮療效，是目前國內外音樂治療的主要方法［14］。主動性音樂療法是指患者在康復過程中利用樂器來進行主動訓練活動［15］。

中醫五音療法歷史悠久，最早在兩千多年前《黃帝內經靈樞·邪客》將五音納入五行系統，給予了五音（角、徵、宮、商、羽）不同的屬性，對應人體的五臟（肝、心、脾、肺、腎），調節人體的五志（怒、喜、思、憂、恐），為音樂療法提供了理論依據。五音可以影響五臟、五志的變化［16］。

現代研究表明，音樂治療可以提高大腦皮層的興奮性，促進神經系統重組。神經元受損后，腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達增加，BDNF可抵抗神經損傷，促進神經元的修復、分化、增殖，對于神經功能的恢復非常重要［17-18］。音樂可以通過聽覺傳導通路將沖動傳至大腦皮層，促進BDNF的形成［19-20］，從而助于神經功能恢復。

本研究針刺選穴以局部取穴與辨證取穴相結合，并依據腦卒中后上肢屈肌痙攣的特點，選取拮抗肌群部位的腧穴給予針刺治療，興奮拮抗肌群的運動神經元通路，從而抑制痙攣肌群的運動神經元通路，抑制痙攣肌的活性，達到促進共同運動向分離運動轉化，緩解痙攣的目的［13］。從神經遞質方面來說，針刺拮抗肌群能產生Ia類神經信息，該信息可以通過抑制性中間神經元，抑制主動肌群脊髓α運動神經元興奮性，從而起到緩解肌痙攣的作用。針刺也可能升高GABA的含量或增加GABA受體的表達，從而使痙攣肌群的肌張力降低［21］。

體感音樂療法是通過聽覺和觸振動覺接收及傳導的方式，使人體感知音樂，達到身心治療目的。體感音樂治療的生理效應主要為放松肌肉，降低血壓和心率，促進血流速度，改善微循環［22］。體感音樂振動傳導研究證實，體感音樂振動在人體內傳導表現為骨傳導、軟組織傳導和經絡傳導，它是一種和諧的聲波振動，可與組織、細胞產生共振，產生類似細胞按摩的作用，調節機體細胞的興奮性或抑制性［23］。這種物理作用，有利于增加受損腦組織的血流，對腦組織細胞產生微小的按摩作用，增強腦細胞的活性和膜的通透性，有利于細胞膜內外物質交互，促進腦細胞再生［24］。腦卒中患者躺在體感音樂床上，在音樂振動的刺激下，患者很快就能身心愉悅，血壓降低，心率變慢，肢體逐漸從痙攣緊張狀態緩解放松。治療中，患者的上肢背側肢體與體感音樂治療床墊密切接觸，相應的低頻電振動刺激肱三頭肌，起到興奮拮抗肌群運動神經元通路的作用，從而抑制痙攣肌的活性，達到緩解痙攣的目的。同時，體感音樂療法還能夠顯著改善患肢循環，增強肢體血氧供應，從而促進神經、肌肉功能恢復［25］。

針刺與體感音樂相結合，通過五行音樂調理身心，舒緩緊張情緒，消除恐懼，降低張力，加上針刺與低頻電治療亦緩解痙攣，三者結合，能更好地減輕患者痛苦，增加治療的協同作用，相互增強治療效果，更好地解除痙攣。

本研究采用MAS、FMA以及MBI為評價指標，從痙攣程度、運動功能及ADL三方面全方位對比針刺結合體感音樂、體感音樂、單純針刺的臨床療效差異。本組研究顯示，體感音樂療法與針刺療法在改善痙攣程度、運動功能及生活能力方面效果相當，針刺配合體感音樂對比體感音樂、單純針刺能更有效降低腦卒中后上肢痙攣患者的肌張力，改善上肢運動功能，提高ADL，適于臨床推廣應用。

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Effect ofAcupuncture Combined with Vibroacoustic Therapy on Upper Limb Spasticity Post Stroke

QU Fei，MIN Yu，LIU Yan-wei，HUANG Zhen
Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou，Guangdong 511400，China

Correspondence to HUANG Zhen.E-mail：mishz@126.com

Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke.Methods From November，2014 to November，2015，90 patients with upper limb spasticity post stroke were randomized into treatment group（acupuncture combined with vibroacoustic therapy），control 1 group（simple vibroacoustic therapy）and control 2 group（simple acupuncture）with 30 cases in each group.All the patients accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training.The modified Ashworth Scale（MAS），Fugl-Meyer Assessment（FMA）and modified Barthel Index（MBI）were used to assess the upper limb muscle tension，motor function and activities of daily living before and four weeks after treatment.Results After treatment，MAS score decreased in all groups（Z＞3.067，P＜0.001），and FMA score and MBI score increased（t＞3.326，P＜0.01）.MAS score decreased more（Z＞2.919，P＜0.01），and FMA score and MBI score increased more（P＜0.05）in the treatment group than in the control groups after treatment.However，there was no significant difference between the control groups（P＞0.05）.The total effective rate was 80%in the treatment group，50%in the control group 1 and 53%in the control group 2（χ2=8.573，P=0.014），respectively.Conclusion Acupuncture combined with vibroacoustic therapy can alleviate the upper limb spasticity，and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke；upper limb spasticity；acupuncture；vibroacoustic therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.010

R743.3

A

1006-9771（2016）08-0927-05

廣州市中醫藥科技項目（No.20142A011030）。

1.廣州市番禺區中心醫院康復醫學科，廣東廣州市511400。作者簡介：屈菲（1982-），男，漢族，湖北荊州市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：黃臻，女，主任醫師。E-mail：mishz@126.com。

（2016-03-07

2016-06-02）