115例脊髓損傷患者血栓預防情況分析①

衛波，周紅俊，劉根林，王一吉，鄭櫻，張纓，郝春霞，康海瓊，逯曉蕾，袁媛

·臨床研究·

115例脊髓損傷患者血栓預防情況分析①

衛波，周紅俊，劉根林，王一吉，鄭櫻，張纓，郝春霞，康海瓊，逯曉蕾，袁媛

目的回顧分析脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓預防情況。方法對2015年4～5月本院115例脊髓損傷患者血栓性疾病相關資料進行回顧，收集臨床癥狀、下肢深靜脈彩超、實驗室檢查等資料，分析血栓發生情況及預防措施、血栓發生部位及處理方法。結果在外院曾接受血栓預防43例，入本院后接受血栓預防105例。在外院發生有臨床癥狀的下肢深靜脈血栓9例，未發生肺栓塞；在本科發生下肢深靜脈血栓者3例，未發生肺栓塞。外院發生和未發生下肢深靜脈血栓患者的大多數實驗室指標無顯著性差異（P＞0.05）。外院曾進行血栓預防措施的患者43例，未進行過預防的患者72例，發生下肢深靜脈血栓的人數分別是5例和4例，外院是否行血栓預防措施與血栓發生不相關（χ2=0.663，P=0.415）。53例完全性脊髓損傷患者中，5例出現下肢深靜脈血栓；59例不完全性脊髓損傷患者中，4例出現下肢深靜脈血栓，發生下肢深靜脈血栓與脊髓損傷的嚴重程度不相關（χ2=0.028，P=0.867）。結論進行血栓預防的患者也會發生下肢深靜脈血栓。實驗室檢查對于預測和診斷下肢深靜脈血栓特異性不充分。

脊髓損傷；血栓性疾病；深靜脈血栓；血栓預防；回顧分析

［本文著錄格式］衛波，周紅俊，劉根林，等.115例脊髓損傷患者血栓預防情況分析［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（8）：936-941.

CITED AS：Wei B，Zhou HJ，Liu GL，et al.Retrospective analysis of thromboembolism prophylaxis in 115 patients with spinal cord injury［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：936-941.

脊髓損傷是由各種致病因素（如外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓神經元和/或傳導束損害，造成損害平面以下的脊髓功能（軀體及肢體運動、感覺、大小便及植物神經功能）的障礙［1］。脊髓損傷后血栓性疾病包括深靜脈血栓和肺栓塞，是脊髓損傷常見并發癥之一，同時也是導致患者死亡的重要原因之一。

據報道，脊髓損傷急性期深靜脈血栓和肺栓塞的發病率分別為15%～40%和1%～5%［2-3］。美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）公布的第9版《抗栓治療及血栓預防指南》（ACCP-9）［4-7］中指出，脊髓損傷等屬于重大創傷、高靜脈血栓風險的患者，推薦使用低分子量肝素、低劑量普通肝素等藥物抗栓預防，優于不做預防，并建議聯用器械抗栓預防，如穿戴彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置。而這種預防指南是參考骨科手術預防指南制定的［8-9］。

臨床中我們發現，由于我國幅員遼闊，各地醫療水平、對血栓性疾病的危害及預防知識的掌握存在較大差異，規范化程度不足，導致同樣的患者有的進行了血栓預防，有的則不盡然；另外有的脊髓損傷患者雖進行了如上的抗栓預防，但仍出現了下肢深靜脈血栓；而有的患者未行任何抗栓預防措施，并未出現有臨床癥狀的血栓性疾病。本研究以本院脊髓損傷康復科2015年4～5月脊髓損傷住院患者為對象，對脊髓損傷后深靜脈血栓及肺栓塞的發生、發病部位，文獻報道的易發深靜脈血栓的相關因素、抗栓措施、血栓治療等進行回顧分析，了解脊髓損傷后深靜脈血栓及肺栓塞的發生情況。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4～5月在本科住院的115例患者，其中男性99例，女性16例，患者ASIA殘損分級［10］中，53例為A級；受傷原因中，墜落傷、砸傷和交通事故為主要原因，分別為32例、29例、27例。一般情況見表1。

納入標準：①年齡8～70歲；②一般資料及相關檢查資料完整。

排除標準：存在下肢骨折及對癥處理（如手術、石膏外固定、外固定架等）。

本科對患者進行血栓預防主要參考ACCP-9，如患者入院時已超過ACCP-9推薦的預防時限則不給予特別血栓預防。

表1　患者一般情況

1.2方法

收集患者臨床癥狀、下肢深靜脈彩超、實驗室檢查等資料，對于高度懷疑肺栓塞的病例收集胸部增強CT資料。資料包括患者年齡、性別、脊髓損傷節段、損傷程度、受傷原因、既往慢性病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、血脂、凝血全項及D-D聚體、血常規、同型半胱氨酸、外院期間防止血栓發生的預防措施、血栓發生部位及處理方法、住本科期間防止血栓發生的預防措施及發生血栓后的處理方法。

1.3下肢深靜脈血栓的診斷

臨床癥狀：患肢的突然腫脹，輕度發熱，軟組織張力增高，不完全性損傷患者局部會有疼痛，活動后加重，抬高患肢癥狀減輕［11］。

輔助檢查：結合臨床癥狀，首選下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，因其敏感性、準確性、可操作性均較高；其次測凝血全項及D-二聚體［12-13］。

1.4肺栓塞的診斷

臨床癥狀：起病突然，患者突然出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，突然出現的右心功能惡化，或伴單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義［14］。

輔助檢查：胸部增強CT掃描［15］。

1.5統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件包進行描述性統計。采用獨立樣本t檢驗、χ2等方法進行分析。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1患者既往慢性疾病史

與下肢深靜脈血栓形成密切相關的既往慢性病史［16］中，高血壓病4例（3.5%），高脂血癥5例（4.3%），糖尿病5例（4.3%）。見表2。其中，有高血壓病史和糖尿病病史的患者在外院住院時未出現血栓，高脂血癥病史的患者中有1例在外院出現過血栓。高脂血癥病史與外院發生血栓不相關（P＞0.05）。見表3。

表2　患者既往慢性病情況［n（%）］

表3　高脂血癥病史患者外院發生血栓的χ2檢驗

2.2患者血栓預防情況

43例（37.4%）患者曾在外院進行過血栓預防，15例（13.0%）患者進行過兩種以上血栓預防措施（皮下注射低分子肝素+氣壓助動9例，皮下注射低分子肝素+氣壓助動+穿戴彈力襪1例，皮下注射低分子肝素+氣壓助動+口服抗凝藥1例，氣壓助動+口服抗凝藥2例，氣壓助動+口服抗凝藥+穿戴彈力襪1例，氣壓助動+穿戴彈力襪1例）。其中，行下肢氣壓助動29例次，皮下注射低分子肝素22例次，口服抗凝藥6例次，穿戴彈力襪4例次。

入住本科后105例（91.3%）患者進行了血栓預防措施，73例（63.5%）患者進行過兩種以上血栓預防措施（皮下注射低分子肝素+氣壓助動+口服抗凝藥1例，皮下注射低分子肝素+氣壓助動+穿戴彈力襪1例，皮下注射低分子肝素+氣壓助動66例，氣壓助動+口服抗凝藥5例）。其中102例次進行過氣壓助動治療，71例次進行過皮下注射低分子量肝素，7例次口服抗凝藥物，8例次穿戴了彈力襪。見表4。

表4　患者血栓預防情況［n（%）］

2.3下肢深靜脈血栓及肺栓塞發生、治療情況

患者在外院共發生下肢深靜脈血栓9例，平均年齡（37.11±8.177）歲，其中2例曾分別使用皮下注射低分子肝素+氣壓助動+口服抗凝藥、氣壓助動+口服抗凝藥預防血栓治療。左下肢發生血栓5例次，右下肢發生血栓6例次，2例患者發生雙下肢深靜脈血栓。患者在外院均未發生肺栓塞。在外院未發生血栓106例，平均年齡（36.02±12.523）歲。

入住本科后對患者觀察45～183 d，平均觀察時間115 d，期間發生左下肢深靜脈血栓1例（0.9%），發生右下肢深靜脈血栓2例（1.7%），較外院下肢深靜脈血栓（9例）的發生有所減少。這3例患者住院期間都曾使用皮下注射低分子肝素+氣壓助動進行過血栓預防。期間患者均未出現肺栓塞。患者在外院和在本科行深靜脈血栓治療情況見表5。

表5　患者血栓治療情況［n（%）］

2.4患者剛入院時實驗室檢查與外院發生下肢深靜脈血栓的比較

在外院發生下肢深靜脈血栓和未發生血栓患者之間，血小板計數、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板壓積（plateletcrit，PCT）、血紅蛋白、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇、高密度脂蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活動度（PT-%）、國際標準化比值（PT-INR）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FBG）及D-D聚體的均值比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；外院發生下肢深靜脈血栓患者的血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）低于未發生血栓的患者（P＜0.05）。見表6。

2.5外院血栓預防與發生下肢深靜脈血栓的關系

外院曾進行血栓預防措施的患者43例，未進行過預防的患者72例，其發生血栓的人數分別是5例和4例。外院是否行血栓預防措施與血栓發生不相關（P＞0.05）。見表7。

2.6脊髓損傷嚴重程度與外院發生下肢深靜脈血栓的關系

53例完全性脊髓損傷患者中，有5例出現下肢深靜脈血栓，59例不完全性脊髓損傷患者中，有4例出現下肢深靜脈血栓。外院發生下肢深靜脈血栓與患者脊髓損傷的嚴重程度不相關（P＞0.05），見表7。

3　討論

目前脊髓損傷患者在外院住院期間多數未嚴格按ACCP-9行下肢深靜脈血栓預防的規范化治療。分析原因可能與醫務人員的認識、醫療費用、并發其他疾病與損傷有關。

與下肢深靜脈血栓形成密切相關的既往史中，僅有1例高脂血癥患者外院發生血栓。高血壓、糖尿病及高脂血癥等并發癥會產生機體血流動力學的改變，會發生血液變黏稠、血管內湍流、血流變慢等現象，這些都是形成深靜脈血栓的誘因［17-19］。但從本次研究結果來看，存在上述并發癥的患者有的并沒有出現下肢深靜脈血栓，后者產生原因很復雜［20］。上述三種并發癥與深靜脈血栓的關系還需進一步做大樣本研究。

表6　患者入院時實驗室檢查與外院發生下肢深靜脈血栓的比較

表7　外院血栓預防、脊髓損傷嚴重程度與外院發生下肢深靜脈血栓的比較

本研究顯示外院行血栓預防的患者也會發生下肢深靜脈血栓。在外院時43例患者進行過血栓預防，但仍有5例出現了下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓的發生是個復雜的病理過程，僅僅依靠氣壓助動、口服抗凝藥物、皮下注射低分子肝素以及穿戴彈力襪等預防血栓措施并不會杜絕下肢深靜脈血栓的發生。本研究結果顯示入院后的患者有3例發生下肢深靜脈血栓，較外院有所減少，可能原因是患者下床后行主動和/或被動活動，增強殘存肌力及肌肉耐力，提高肌肉緊張度等康復訓練［21］，配合血栓預防措施后使得下肢深靜脈血栓的發生有所減少。

本研究顯示在外院發生血栓和未發生血栓的患者中，血常規、同型半胱氨酸、血脂、凝血全項等實驗室檢查結果無顯著性差異（P＞0.05）。說明上述實驗室檢查對于預測和診斷下肢深靜脈血栓特異性不充分，這些實驗室檢查僅是脊髓損傷深靜脈血栓發生的危險因素［22-25］。脊髓損傷后下肢深靜脈血栓的發生是個綜合的過程，比如下肢失去肌肉泵的作用，血流易于瘀滯；下肢小血管破裂引發血小板黏附，聚集在受損血管處形成血栓；靜脈凝血塊和血管壁的炎癥細胞聚集等［26］。單純某項實驗室檢查并不能解釋這一復雜過程。

在外院發生下肢深靜脈血栓患者的PDW平均值為15.813，低于未發生血栓的患者（15.945）（P＜0.05）。但從臨床實際觀察，PDW反映血小板容積大小的離散度。PDW減少表明血小板的均一性高，PDW增高表明血小板大小懸殊，見于急性髓系白血病、巨幼細胞貧血、慢性粒細胞白血病、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等［27］。但本結果PDW均在正常值范圍內，故這種統計學上的差異沒有臨床意義。

患者在外院發生下肢深靜脈血栓與脊髓損傷嚴重程度不相關（P＞0.05）。一般來說，完全性脊髓損傷患者主動活動下肢的能力較不完全性差，發生血栓的風險大，但臨床中通過被動活動肢體、促進下肢血液回流、減少血液瘀滯，配合抗凝預防措施，發生深靜脈血栓的概率會有降低。

因臨床研究的實際限制，此次研究的病例分組未按統計學要求嚴格進行。此外，此次研究中涉及的患者樣本統計量仍較少，病例觀察時間短，未行多中心研究，使得其中部分結果難以具備廣泛代表性；另外血栓形成影響因素復雜，有待在今后的研究中進一步完善。

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RetrospectiveAnalysis of Thromboembolism Prophylaxis in 115 Patients with Spinal Cord Injury

WEI Bo，ZHOU Hong-jun，LIU Gen-lin，WANG Yi-ji，ZHENG Ying，ZHANG Ying，HAO Chun-xia，KANG Hai-qiong，LU Xiao-lei，YUAN Yuan
1.Capital Medical University School of Rehabilitation，Beijing 100068，China；2.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to ZHOU Hong-jun.E-mail：zh87569303@qq.com

Objective To retrospectively analyze the lower extremity deep vein thrombosis prevention in patients with spinal cord injury （SCI）.Methods A total of 115 SCI patients in our department from April to May，2015 were included.The clinical symptoms，lower limb deep vein ultrasonic testing，laboratory examination were collected to analyze the occurrence，prevention measures，the thrombus location and management of deep venous thrombosis（DVT）in lower limbs.Results Forty-three patients had thromboprophylaxis in other hospitals before admission，and 105 patients in our department after admission，in which，nine cases were with clinical symptoms in other hospitals and three cases in our department.No pulmonary embolism occurred in them.There was no significant difference in most laboratory indexes between patients with DVT and without DVT in lower limbs（P＞0.05）.Five patients were with DVT in lower limbs in 43 patients who had thromboprophylaxis，and four cases in 72 patients who did not have thromboprophylaxis.No relationship was found between thromboprophylaxis and DVT in lower limbs（χ2=0.663，P=0.415）.Five patients were with DVT in lower limbs in 53 patients with complete SCI，and four cases in 59 patients with incomplete SCI.No relationship was found between the severity of SCI and DVT in lower limbs in other hospitals（χ2=0.028，P=0.867）.Conclusion DVT in lower limbs could be also occurred in patients who accepted thromboprophylaxis.Laboratory indexes are inadequate for the prediction and diagnosis specificity of DVT in lower limbs.

spinal cord injury；thrombotic diseases；deep venous thrombosis；thromboprophylaxis；retrospective analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.012

R651.2

A

1006-9771（2016）08-0936-06

中國康復研究中心自主創新課題專項基金項目（No.2013-1）。

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院脊髓損傷康復科，北京市100068。作者簡介：衛波（1975-），男，漢族，山西晉城市人，博士，主治醫師，主要研究方向：脊髓損傷康復。通訊作者：周紅俊，主任醫師。E-mail：zh87569303@qq. com。

（2016-06-17

2016-08-05）