難治性癲癇患兒大腦半球離斷術后神經功能的影響因素①

楊海波，劉思維，劉曉燕，王文，劉慶祝，王爽，姜玉武，王若凡，蔡立新

·臨床研究·

難治性癲癇患兒大腦半球離斷術后神經功能的影響因素①

楊海波1a，劉思維2，劉曉燕1b，王文1b，劉慶祝1b，王爽1b，姜玉武1b，王若凡1b，蔡立新1b

目的探討大腦半球離斷術患兒術前各項臨床指標對術后各項神經功能的影響。方法回顧性分析本中心自2014年5月～2015年6月實施大腦半球離斷術的患兒33例。收集手術前臨床資料。通過門診及電話隨訪，以結構化問卷評估術前、術后神經功能狀態。采用Fisher精確概率法對術前臨床資料與術后功能進行單因素分析。結果MRI為雙側病變對患兒術后肢體活動能力的預后有重要影響（P＜0.001）。患兒年齡影響術后肢體活動能力的預后（以3歲為界定）（P＜0.001），年齡小的患兒術后功能恢復較好，年齡對口語能力（以3歲為界）及閱讀能力（以10歲為界）也有一定影響（P＜0.001）。結論難治性癲癇大腦半球離斷術術后神經功能預后與患兒對側半球病變及患兒年齡有關。

難治性癲癇；大腦半球離斷術；神經功能；預后

［本文著錄格式］楊海波，劉思維，劉曉燕，等.難治性癲癇患兒大腦半球離斷術后神經功能的影響因素［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（8）：957-961.

CITED AS：Yang HB，Liu SW，Liu XY，et al.Factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：957-961.

流行病學調查表明，我國癲癇的患病率約為7‰，推算全國約有900萬癲癇患者，其中大多數患者在兒童時期起?。?］，因此兒童時期癲癇的診斷和治療尤為重要。經過正規的抗癲癇藥物（antiepileptic drug，AED）治療后，多數癲癇患者可獲得良好的預后，癲癇癥狀發作消失并具有正常的社會適應能力。但仍有20%～30%的癲癇患者經過長期藥物治療仍不能控制癥狀發作，稱為藥物難治性癲癇（pharmacoresistant epilepsy）。藥物難治性癲癇的定義至今沒有明確的標準，一般認為在診斷正確的前提下，正規使用2～3種以上AED，經足夠長的治療觀察，仍不能控制發作，即可認是藥物難治性癲癇［2］。但由于癲癇的病因多樣，臨床表現復雜多變，以及病程和預后的不確定性，究竟使用幾種AED，觀察多長時間，有多高的發作頻率可作為判斷標準，至今在國際癲癇學界未能達成共識［1］。

在藥物難治性癲癇患兒中，部分可以通過外科手術切除致癇性病灶和/或致癇區而獲得良好預后，外科手術也成為治療多種病因導致的小兒癲癇的重要選擇［3-9］。由于小兒癲癇外科的手術適應癥沒有統一的標準，在術前評估手術切除的指征具有其必要性。因此探討癲癇患兒術前各項臨床指標對術后各項神經功能的影響，能夠幫助兒童癲癇外科醫生在術前評估手術方式的選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本中心自2014年5月～2015年6月實施大腦半球離斷術的患兒33例。收集所有手術前臨床資料，并收集患者病史、神經系統查體、頭顱MRI及正電子發射計算機斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography，PET）-CT、EEG、發育評估、體感誘發電位以及手術數據等。通過門診及電話隨訪，對每例患兒進行結構化問卷調查，用以評估術前、術后神經功能狀態，主要包括發作情況、術前術后的手部精細運動、肢體活動能力（＞18個月）、視覺癥狀、口語能力（＞18個月）、閱讀能力（＞6歲）、整體生活質量、社會適應能力以及行為問題（＞18個月）。

1.2統計學分析

采用SPSS 11.5版統計軟件包處理分析。術前臨床資料組間比較采用χ2檢驗，多組間比較使用Fisher精確概率檢驗。術后功能預后組間比較使用Fisher精確概率法。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1一般情況

33例患者中，男性21例，女性12例；年齡1～14歲，平均6.23歲；病變位于左側者18例（55%），病變位于右側者15例（45%）；陳舊性病變21例（64%），進展性病變6例（18%），先天發育異常6例（18%）；術后Engel分級Ⅰ級27例（82%），Ⅱ級2例（6%），Ⅲ級4例（12%）。不同性別間一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。大腦半球離斷術后平均隨訪時間7.6個月。

2.2活動能力

術后病變對側上肢的精細活動好轉3例（9.1%），無明顯變化5例（15.2%），較術前變差25例（75.8%）。病變對側下肢的運動好轉4例（12.1%），無明顯變化7例（21.2%），較術前變差的22例（66.7%）。肢體活動能力好轉22例（66.7%），無明顯變化7例（21.2%），較術前變差4例（12.1%）。見表2、表3、表4。

2.3神經功能狀態

視覺癥狀術后好轉5例（15.6%），無明顯變化3例（9.4%），變差24例（75%）?？谡Z能力（大于18個月）術后好轉9例（28.1%），無明顯變化21例（65.6%），較術前變差的2例（6.3%）。有閱讀能力的患兒16例，術后好轉7例（43.75%），無明顯變化8例（50%），較術前變差的1例（6.25%）。見表5、表6、表7。

2.4生活質量

術后癲癇發作情況好轉16例（48.48%），無明顯變化14例（42.42%），較術前變差3例（9.09）。術后社會適應能力好轉10例（38.46%），無明顯變化15例（57.69%），較術前變差1例（3.85%）。術后生活質量好轉12例（36.4%），無明顯變化14例（42.4%），較術前變差的7例（21.2%）。見表8、表9、表10。

其中，MRI存在對側病變對患兒術后肢體活動能力的預后有重要影響（P＜0.001）?；純耗挲g影響術后肢體活動能力（以3歲為界）（P＜0.001），年齡小的患者術后功能較好，同時口語能力（以3歲為界）及閱讀能力（以10歲為界）的預后也與年齡有一定關系（P＜0.001）。

表1　所有患者一般資料［n（%）］

表2　術后病變對側上肢精細活動（n=33）

表3　術后病變對側下肢的運動（n=33）

表4　術后肢體活動能力（＞18個月）（n=33）

表5　術后視覺癥狀（n=32）

表6　術后口語能力（＞18個月）（n=32）

表7　術后有閱讀能力（＞6歲）（n=16）

表8　術后癲癇發作情況（n=33）

表9　術后社會適應能力（＞18個月）（n=26）

表10　術后生活質量（n=33）

3　討論

大腦半球性病變是難治性癲癇的常見病因，多由新生兒腦出血、嚴重顱內感染、Sturge-Weber綜合征、Rassumussen腦炎或腦外傷等引起［13-14］。由于癲癇患兒發病年齡小，多在1歲以內發病，患側大腦半球功能在以后的生長發育中會發生不同程度的功能轉移或代償。所以，患兒的神經功能缺失有時并不像成人一樣嚴重，與大腦病變范圍和嚴重程度往往不成比例。半球病變引起的難治性癲癇，適合進行解剖性半球切除、功能性半球切除術或半球離斷術，手術后癲癇發作明顯減少者可達90%以上［14-16］，各種功能恢復也可得到滿意的結果［17-21］。

適合進行大腦半球切除術的病例，應該是病變側大腦半球的主要功能已經喪失或轉移至對側者，特別是已經存在對側肢體，視野缺損的病例［14-16］。如果患側大腦半球的運動、語言和感覺功能尚存或尚未發生轉移，半球切除術可以導致嚴重的神經功能缺失，如偏癱、失語、感覺障礙和偏盲。對于廣泛大腦半球病變但運動、語言、感覺功能尚未轉移的難治性癲癇患者，手術治療需要同時考慮消除致癇灶皮層和保留主要的感覺、運動和語言功能。過去曾經使用多腦葉皮層切除術治療［22］，但是手術創傷大，難以切除大腦半球內側和底部的皮層，致癇皮層切除不夠，癲癇控制效果不如半球切除術。

大腦半球多腦葉離斷術，是應用大腦半球切除術和多腦葉皮層切除術的原理，借鑒功能性大腦半球切除術和顳葉離斷術的技術［23-25］，主要針對保留基本功能的半球性病變導致的難治性癲癇患者而設計的術式，目的是在保留患者運動、感覺、語言（如果是優勢半球）的同時，盡可能切斷致癇皮層與丘腦、基底節、內囊和對側大腦半球的聯系。手術方法類似于功能性半球切除術。該術式的不足之處是，如果致癇灶恰好位于中央區腦皮層，則由于其傳導通路的完整，而不會完全控制癲癇。但是，癲癇的外科治療目的是提高患者的生活質量，相對于保留運動、感覺和語言功能的重要性，即使留有部分致癇灶在中央區皮層，也可接受。這種大腦半球多腦葉離斷術，適合于那些運動、感覺、語言功能仍然殘留的大腦半球性病變引發的難治性癲癇。

對本組病例進行深入分析研究表明，MRI上顯示為雙側病變對患兒術后肢體運動功能的預后有重要影響（P＜0.001）。患兒年齡也是影響術后肢體運動功能預后的重要因素（以3歲為界定），年齡小的患者術后功能影響小，同時口語能力及閱讀能力的預后也與年齡有一定相關性。因此在術前評估患者時，年齡以及MRI是否為雙側病變這些因素可能影響手術預后，值得我們重視。

由于小兒難治性癲癇的客觀復雜性，需要開展多中心協作和交流，建立完整的術前評估團隊，其中小兒神經專科醫師的參與對小兒難治性癲癇的診斷、治療和評估必不可少。

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Factors Related with Neurological Function in Children after Hemispherectomy for Intractable Epilepsy

YANG Hai-bo1a，LIU Si-wei2，LIU Xiao-yan1b，WANG Wen1b，LIU Qing-zhu1b，WANG Shuang1b，JIANG Yu-wu1b，WANG Ruo-fan1b，CAI Li-xin1b
1.a.Pediatric Surgery Department；b.Pediatric Epilepsy Center，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China；2.Department of Neurology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Correspondence to CAI Li-xin.E-mail：cailixinpk@163.com

Objective To explore the factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy.Methods Thirty-three children suffered hemispherectomy from May，2014 to June，2015 were analyzed.Their preoperative data were collected.A structured questionnaire was used to evaluate the neurological function.The relationship between preoperative parameters and postoperative functional outcomes was analyzed.Results Bilateral lesions in MRI（P＜0.001）and age（P＜0.001）were related with functional outcome.Conclusion The prognosis of hemispherectomy for children with intractable epilepsy is related to the contralateral lesion and age.

intractable epilepsy；hemispherectomy；neurological function；prognosis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.016

R749.1

A

1006-9771（2016）08-0957-05

1.北京大學第一醫院，a.小兒外科，b.兒童癲癇中心，北京市100034；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科，北京市100020。作者簡介：楊海波（1980-），男，漢族，吉林長春市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：小兒神經外科。劉思維（1985-），男，漢族，北京市人，醫師，主要研究方向：腦血管病及康復治療。楊海波和劉思維并列為第一作者。通訊作者：蔡立新。E-mail：cailixinpk@163.com。

2008年國際抗癲癇聯合會（International League Against Epilepsy，ILAE）兒童癲癇外科工作組多中心調查顯示，接受手術治療的最常見病因是皮層發育不良（42%）和腫瘤（19%），也包括其他結構性腦損傷。手術方式主要包括局部或腦葉切除（41%）、半球切除（16%）、多腦葉切除（13%）及軟腦膜下橫切（0.6%）等。迷走神經刺激術（vagus nerve stimulation，VNS）更多用于沒有或僅有輕微磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發現的患兒［10］。

神經影像學發現致癇性病灶是兒童癲癇外科手術最重要的指征之一。另外年齡也是影響手術選擇的重要因素。對于3歲以內的低齡患兒，早期手術存在的多種風險都會影響手術的中、遠期效果，包括手術本身風險增加、腦發育不成熟、廣泛的皮層興奮性增高、癲癇網絡結構不確定性、癲癇樣放電的部位和臨床發作類型的多樣性等［11］。但由于不成熟腦具有更強的可塑性，對于“有病灶”的小兒難治性癲癇，早期手術能在控制癲癇發作和改善發育方面給患兒帶來益處。因此良好的術前評估至關重要。

術前評估是一個多學科參與的復雜的系統工程。兒童癲癇的術前評估更有其特殊性，如由于髓鞘發育不完善，2歲之前的MRI有時不能充分顯示腦內異常結構；有些小兒的發作癥狀學不典型，難以為定位診斷提供依據；腦功能評估定位技術如fMRI、皮層電刺激、神經心理學檢查等在小兒患者中常很難實施。這些都是對小兒癲癇術前評估的挑戰。

癲癇患兒常具有與年齡發育相關的不同的電生理-臨床特征，主要表現如下。①癲癇常以綜合征或癲癇性腦病的形式出現，多種發作形式可同時或先后出現在同一患兒的病程中，包括不同形式的全面性發作和部分性發作。②癲癇發作的臨床表現與發作的起源部位以及腦發育水平密切相關。如在嬰兒期，不同的病因和病變部位都可有相似的嬰兒痙攣和腦電圖（electroencephalograph，EEG）高度失律表現；顳葉病變引起的癲癇，嬰兒期發作多數沒有成人顳葉發作的典型表現。③在新生兒期和嬰兒期，由于皮層具有廣泛的高興奮性和不穩定性，常表現為多灶性或廣泛性EEG異常及多種形式的發作，但多數沒有明確的定位價值。隨著年齡的增長，發作癥狀、起源部位等都有可能改變，如嬰兒痙攣患兒到幼兒期或學齡前期，有些演變為Lennox-Gastaut綜合征，也有些演變為部分性發作。④由于處于各項腦功能的快速發育期，這一時期出現的難以控制的癲癇發作和/或大量的EEG癲癇樣放電常導致癲癇性腦病，對患兒的遠期神經精神發育帶來不同程度的損傷。由于小兒難治性癲癇具有病程多變性和預后不確定性的特點，在診斷和治療方面面臨著更大的挑戰［1］。

難治性癲癇患兒手術治療的人群中，半球病變約占30%。針對這些患者，大腦半球離斷術可以有效地控制癲癇發作［12］；但如果適應癥選擇不當，患者術后可能會出現較為嚴重的神經功能損傷，嚴重影響手術效果及家屬滿意度。本研究通過分析一組33例行大腦半球離斷術的難治性癲癇患兒的臨床資料，探討兒童大腦半球離斷術患者術前各項臨床指標對術后各項神經功能的影響。

（2016-04-18

2016-07-22）