中醫推拿聯合功法訓練治療慢性非特異性頸痛的效果①

張佳瑋，王　剛，李　飛，王　艷，馬　玲，盧　茜，王詩忠，畢　勝

中醫推拿聯合功法訓練治療慢性非特異性頸痛的效果①

張佳瑋1，王剛1，李飛1，王艷1，馬玲1，盧茜1，王詩忠2，畢勝1

目的分析中醫推拿聯合功法訓練治療慢性非特異性頸痛（NCNP）的效果。方法2014年10月～2015年10月本院門診納入NCNP患者80例，隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組進行中醫推拿聯合功法訓練，對照組采用頸椎間歇牽引。每周5次，治療2周。分別在干預前、干預后即刻和1個月隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和頸椎功能障礙指數（NDI）進行評價。結果77例患者完成訓練和隨訪。干預后，兩組VAS和NDI均顯著下降（t＞9.330，P＜0.001）。觀察組干預后和1個月隨訪時，VAS評分明顯低于對照組（F＞8.338，P＜0.01）；觀察組1個月隨訪時的NDI評分明顯低于對照組（F=9.053，P=0.004）。結論中醫推拿聯合功法可有效緩解頸痛、改善頸椎功能，效果優于頸椎間歇牽引。

頸痛；視覺模擬評分；頸椎功能障礙指數；間歇牽引

［本文著錄格式］張佳瑋，王剛，李飛，等.中醫推拿聯合功法訓練治療慢性非特異性頸痛的效果［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（4）：459-463.

CITED AS：Zhang JW，Wang G，Li F，et al.Effect of Tuina combined with traditional Chinese exercise on nonspecific chronic neck pain［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：459-463.

慢性非特異性頸痛（nonspecific chronic neck pain，NCNP）是一種常見的骨骼肌肉慢性病，被定義為頸椎解剖區域及其肌肉組織的慢性疼痛，疼痛時間超出正常的組織修復時間（3個月），排除椎間盤病變、風濕病變或頸部腫瘤［1-2］，對應我國“頸型頸椎病”的概念。每年發病率約43%～66.7%［3］，且復發率高，造成較大經濟負擔［4］。因此，制定有效的治療方案意義重大。

1　資料與方法

1.1一般資料

使用PASS軟件（Power Analysis and Sample Size for Windows）進行樣本量估計。參數：alpha=0.05，power=0.9，NCNP患者的NDI得分的均值和標準差分別是13.13和5.53［7］。經PASS計算，每組需30例，共60例。考慮到研究過程中可能出現病例脫落或失訪的情況，適量增加樣本量。

2014年10月～2015年10月，從解放軍總醫院康復醫學中心門診納入志愿者。

納入標準：①診斷為NCNP，即頸椎解剖區域及其肌肉組織的慢性疼痛，疼痛時間超出正常的組織修復時間（3個月），排除椎間盤病變、風濕病變或頸部腫瘤等病變［2］；②18～60歲。

排除標準：①存在神經根壓迫癥狀或體征；②頸部外傷史、手術史；③脊髓病變；④先天性脊髓病；⑤頸椎腫瘤或結核；⑥頸肩部風濕疾病；⑦影響評價的感覺性失語、認知障礙、嚴重的視力或聽力障礙；⑧并發嚴重疾病如心臟疾病、肝臟疾病、造血系統疾病或惡性腫瘤等；⑨孕婦或哺乳期婦女。如患者正在接受其他針對NCNP的治療，或在過去6個月內接受過此類治療，亦不得納入。

最終納入符合標準的受試者80例，采用中國中醫科學院臨床研究中央隨機系統，將全體納入受試者隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。兩組受試者在性別、年齡、身高、體質量方面無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

本研究經本院倫理委員會審核批準，全體受試者簽署知情同意書。在研究進行期間，患者不可尋求NCNP的其他治療。

1.2方法

1.2.1觀察組

觀察組的受試者接受中醫推拿聯合功法訓練的治療。

1.2.1.1推拿

由專業的物理治療師完成，每次30 min，每天1次，每周5次，連續2周。由于推拿技術多樣，本研究預先標準化推拿方案，并培訓相關治療師，執行統一規范的操作。具體推拿方案如下。

1.2.1.1.1放松手法

①受試者俯臥；②推按督脈（以大拇指推按百會穴與至陽穴之間的督脈）；③推按夾脊穴（以大拇指循經推按患者啞門穴至大椎穴之間督脈兩側的夾脊穴）；④推按膽經（分別以大拇指循經推按患者風池穴至肩井穴的兩側膽經）；⑤擦法（用掌擦法在項肩背部操作，直至皮膚有透熱感）；⑥以上操作反復3～5遍，力量以患者皮膚出現潮紅、微熱、酸脹傳導為度。

1.2.1.1.2頸椎復式間歇拔伸法

①受試者去枕仰臥，頭頂與診床齊平；②局部放松頸項部肌肉、韌帶；③治療師雙手交叉托牢枕頸部，兩食指輕扶于頸痛節段，兩掌根尺側部夾住受試者兩側的耳后乳突，雙手將頸部先向上托起，使頸椎處于微微后伸狀態；④再進行縱向拔伸，拔伸力度以患者身體不移動為度，后停留10 s，再緩緩放松，間歇休息3 s為1次；⑤反復3～5遍。

1.2.1.2功法

功法包括3組自主訓練動作，要求每次約10 min，每天訓練2次。功法訓練由專業治療師教授，每周指導1次，確保受試者正確完成訓練動作。治療師預先接受規范的功法培訓。具體功法訓練如下。

動作一：白鵝引頸。如天鵝伸展長頸吞食。在矢狀面上以下頦引領頭頸，做前伸、后縮的環狀活動；

動作二：蒼龜縮頸。如烏龜將頭頸縮回軀體一樣。雙臂下垂，置于體后，同時極度聳肩、擴胸，頭頸后仰，下縮，兩目直視頭頂正上方，使項背部肌肉強力收縮持續6～10 s，然后完全放松回位；

動作三：大鵬展翅。雙臂外展，雙手十指交叉，掌心扣于頭后部，肩臂向前下用力壓頭、頭項部用力后仰，以相對抗。持續6～10 s，然后完全放松回位。

以上3組動作連續重復15次為1組，每天早晚各做1組。

1.2.2對照組

對照組接受25 min的頸椎間歇牽引治療，每天1次，每周5次，共2周。使用電腦牽引儀（ORTHOTRAOL-2000）對本組受試者進行枕頜布帶頸椎間歇牽引：①受試者坐位牽引，用牽引布帶包裹受試者的頭部，起保護和固定作用，使受試者維持頸椎前屈10°的姿勢，該體位可放松頸部肌肉，防止頸部肌肉為支持頭部而持續收縮［8］；②25 min的間歇牽引包括頸椎牽引100 s，放松10 s，依次循環；③牽引重量為患者體質量的15%。

1.3評價方法

分別在干預前、干預后即刻和1個月的隨訪時，由接受過規范培訓的醫生評價疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）和頸椎功能障礙指數（Neck Disability Index，NDI）。

VAS的心理測量性能（psychometric property）和測量可重復性已被多次論證［9-10］。使用100 mm的VAS尺，0 mm為無痛，100 mm為最痛，由受試者在VAS尺上指示出自己平靜狀態下的頸痛強度。

使用簡體中文版的NDI量表評價患者頸椎功能情況，其信度和效度已被證實［11］。受試對象根據自己的情況如實填寫。NDI是評價NCNP的常用問卷，總分50分，涵蓋頸痛及相關的癥狀和日常生活活動能力兩部分［7］，共有10個問題，對應0分（無功能障礙）～5分（嚴重功能障礙）的6個選項［12］。

1.4統計學分析

本研究過程中，存在受試者中途退出和失訪的現象，因此采用意向性分析原則（the intention-to-treat principle）的末次觀察推進法（the last observation carried forward，LOCF）進行數據處理。

采用軟件SPSS 17.0進行分析。組間基線指標，計量資料使用獨立樣本t檢驗；計數資料使用χ2檢驗。受試者接受干預后，采用配對t檢驗比較組內治療前后和隨訪時的差異；使用線性混合模型的方差分析檢驗，校正可能干擾組間比較的基線變量（如年齡等），比較組間VAS值和NDI值的差異，結果用校正后的均數（95%CI）表示。顯著性水平α=0.05。

2　結果

80例受試者中，77例受試者接受了完整的干預和臨床評估（觀察組40例，對照組37例）；3例受試者脫落（2例治療中途退出，1例失訪），無不良事件發生。

兩組受試者的VAS和NDI值在干預前無顯著性差異（P＞0.05）。2周干預后，兩組受試者的VAS和NDI值均顯著下降（P＜0.001）；觀察組干預后和1個月隨訪時，VAS明顯低于對照組（P＜0.01）；觀察組NDI值在1個月隨訪時明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組干預前后VAS和NDI評分

3　討論

80%頸椎節段穩定性有賴于周圍的頸部肌肉組織［13］，頸部肌群為日常功能活動提供靜態和動態支持［14］，發揮著重要作用。NCNP的致病機制復雜，其中，患者頸部肌群的異常運動控制是其重要特征［15］，這種異常的運動控制引起異常的頸部肌群運動模式，長期導致疲勞和疼痛［16］。研究發現，異常的運動控制不會隨著頸痛的緩解而自愈［16-17］，因此，NCNP的治療不能單純以改善癥狀為目的，重塑頸部的神經肌肉控制模式也是本病康復策略的重要環節［17］。

NCNP的治療方案多種多樣，保守治療方案經濟實用、患者接受度高，臨床應用廣泛，主要包括物理治療、牽引治療、手法治療以及各種運動療法等。經論證，單一的治療方案均未能獲得最佳療效［5，18］。同時，聯合療法的高效性受到國內外學者的重視，成為指南一級推薦［5-6］。近年來，手法與運動療法聯合治療NCNP成為趨勢，研究證實這種聯合方案優于單一治療［5-6］，且具備更好的遠期效果。中醫是我國醫療系統的重要組成部分，中醫療法形式多樣，國內患者接受度較高［19］，其中不乏各種手法技術和運動療法。因此，本研究嘗試將中醫的手法和運動療法相結合，制定出一種推拿聯合功法訓練的新方案來治療NCNP。經2周臨床干預后，兩組受試者的VAS和NDI值較治療前降低，證明兩組干預均行之有效，能減輕頸痛并提高頸椎功能。組間比較可見觀察組優于對照組，這種優勢尤其體現在干預后1個月，說明觀察組更有利于維持療效。臨床干預期間，無不良事件發生，全體受試者對觀察組干預方案反映良好，證明本方案安全性良好。

推拿是中醫傳統療法，可放松肌肉，解除痙攣，并緩解疼痛，被廣泛應用于肌肉骨骼系統的疼痛治療，如慢性頸痛、慢性腰痛等［20-21］。中醫理論中，NCNP屬于“痹癥”“筋癥”等，其機理為“不通則痛”。推拿可疏通經絡，調和氣血，活血散瘀，重塑氣的正常運行從而止痛。本研究中使用的推拿手法既包括軟組織松解手法，即推法和擦法，又包括牽引類手法即間歇拔伸法，能夠松解頸部肌肉，緩解頸痛。國內同類研究也證實了推拿的療效，如紀清等采用按揉類手法治療頸型頸椎病60例，治療后患者簡式Mc-Gill疼痛量表（Short-form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）得分顯著降低，證明該類手法可緩解頸痛［22］。金建明等采用仰臥位雙向交替手法牽引，發現療效優于機器牽引［23］。但兩篇Meta分析系統回顧了高質量的隨機對照試驗，均認為推拿止痛效果明確，尚無有力證據支持推拿可改善頸椎功能。此外，推拿療法的具體作用機制有待進一步研究與探討。推拿的手法操作很類似于現代醫學中的按摩（massage），因此推拿又被翻譯為“Chinese Massage Therapy”。研究顯示，雖然單一的按摩治療和NCNP的其他積極療法（如牽引、訓練等）相比無優勢，但適合與其他治療手段組成聯合療法［24］。

中醫的傳統運動療法歷史悠久，能預防和治療慢性骨骼肌肉疾病［25］。其形式豐富，如太極拳、八段錦、五禽戲等，簡單易學，且無需輔助設備，便于在臨床中開展。大多數傳統運動療法不僅包括自主訓練，還具備精神修行，有益于身心健康，其科學性和臨床意義已得到證實［26］。本研究中使用的功法訓練包括3組標準化的自主訓練動作，要求患者重復完成，可以看做是一種中醫的低負荷治療性訓練，不加重頸部肌群的損傷，并有針對性的改善頸部肌肉僵硬、疼痛。運動療法是現代康復醫學中治療NCNP的核心方案［5-6，18］。研究顯示，自主訓練有助于修復損傷的肌肉，改善異常的肌肉運動模式［16］，從而從根本上改善頸椎功能。因此，我們推測本研究中，觀察組的療效優勢更多歸功于干預中的運動療法，即功法訓練。但尚需更多的證據支持，如頸部肌肉的肌力、耐力評價，影像學檢查頸部深淺層肌肉厚度或橫截面積，肌電學分析頸部肌肉活動狀態等。此外，后續研究應當設置長期隨訪（6～12個月），探討推拿聯合功法訓練的遠期療效，以及對NCNP復發的抑制情況。

綜上所述，中醫推拿聯合功法訓練治療NCNP安全有效，可操作性強，患者接受度高，兼顧頸痛的緩解和頸椎功能的改善，療效優于頸椎間歇牽引，并有利于療效維持。

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Effect of Tuina Combined with Traditional Chinese Exercise on Nonspecific Chronic Neck Pain

ZHANG Jia-wei1，WANG Gang1，LI Fei1，WANG Yan1，MA Ling1，LU Xi1，WANG Shi-zhong2，BI Sheng1
1.Rehabilitation Center of Chinese PLAGeneral Hospital，Beijing 100853，China；2.School of Rehabilitation Medicine，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou，Fujian 350122，China
Correspondence to BI Sheng，WANG Shi-zhong.E-mail：bisheng301@gmail.com（BI Sheng）；1365866912@qq.com（WANG Shi-zhong）

Objective To explore the effect of Tuina combined with Traditional Chinese exercise（TCE）on nonspecific chronic neck pain（NCNP）.Methods 80 eligible patients were recruited in our hospital from October，2014 to October，2015.They were randomized to observation group（n=40）and control group（n=40）.The observation group received Tuina combined with TCE，and the control group received intermittent cervical traction，5 times a week for 2 weeks.They were assessed with Visual Analog Scale（VAS）and Neck Disability Index（NDI）before，immediately after intervention，and at 1 month follow-up.Results 77 patients completed the treatment and follow-up. The scores of VAS and NDI significantly decreased after a 2-week intervention（t＞9.330，P＜0.001）in both groups.The VAS score were significantly lower in the observation group than in the control group immediately after intervention and at 1-month follow-up（F＞8.338，P＜0.01）.The NDI score was significantly lower in the observation group than in the control group at 1-month follow-up（F=9.053，P=0.004）. Conclusion Tuina combined with TCE could relieve pain and improve cervical function in patients with NCNP，which was superior to intermittent cervical traction.

neck pain；VisualAnalog Scale；Neck Disability Index；intermittent traction

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.018

R681.5

A

1006-9771（2016）04-0459-05

“十二五”國家科技支撐計劃項目（No.2013BAI10B05）。

1.解放軍總醫院康復醫學中心，北京市100853；2.福建中醫藥大學，福建福州市350122。作者簡介：張佳瑋（1990-），女，漢族，河北石家莊市人，碩士，醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：畢勝（1964-），男，滿族，博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，主要研究方向：神經康復。王詩忠（1963-），男，漢族，博士，教授，博士研究生導師，主要研究方向：脊柱疾病的臨床與康復研究。E-mail：bisheng301@gmail.com（畢勝）、1365866912@qq.com（王詩忠）。

臨床上，NCNP的治療方案多樣，主要包括頸椎牽引、手法治療和運動療法［5］。近年來，大量研究報道了單一療法療效局限，而推薦聯合療法。在我國，NCNP患者傾向于尋求中醫治療，如針灸、推拿、中醫整骨療法或傳統運動療法［5-6］。本文采取隨機對照研究，采用中醫推拿聯合功法訓練治療NCNP，并比較該方案和頸椎間歇牽引的療效，擬制定一種科學、有效且患者易于接受的治療方案。

（2015-09-27

2015-10-28）