皮下型結節病一例并文獻復習

崔琳靜 劉 靜 王 琳

皮下型結節病一例并文獻復習

崔琳靜 劉 靜 王 琳

患者，女，51歲。左膝腫塊半年，右膝皮下結節1月余。雙膝部皮損組織病理：真皮深部至皮下可見大的由組織細胞、上皮樣細胞形成的結節，境界清楚，無干酪樣壞死。網狀纖維染色：（+），結節周圍有網狀纖維增生。診斷：結節病（皮下型）。予羥氯喹聯合復方甘草酸苷治療1個月后，結節明顯消退。

結節病； 皮下型

結節病又稱肉樣瘤病，是一種累及多系統的無干酪樣壞死的上皮樣細胞肉芽腫性疾病。其病因未明，目前研究認為與感染、化學因素、遺傳和免疫有關。其臨床表現具有多樣性，且有較多亞型，可累及不同臟器。其中皮下型較為少見，現將筆者診治的1例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因左膝腫塊半年，右膝皮下結節1月余，于2015年5月25日至我院就診。患者半年前無明顯誘因左下膝部出現一約雞蛋大皮下腫塊，表面暗紫紅色，無痛癢，有時伴灼熱感，其上方皮下可觸及一蠶豆大結節，表面皮膚正常。半年來皮損緩慢增大，近一月，右膝皮下也出現類似皮損，在多家醫院外科及皮膚科就診未能明確診斷，未予特殊治療。病程中無其他不適。既往有高血壓病史4年，II型糖尿病史2年，否認家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查：系統檢查無特殊。皮膚科檢查：左膝關節伸側見一約5 cm×5 cm的皮下腫塊（圖1），表面呈暗紫紅色，質硬，無破潰，無壓痛。在左膝上方及右膝伸側均可觸及一約蠶豆大皮下結節，表面皮膚正常。實驗室及輔助檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、腫瘤標志物、感染性疾病篩查、PPD試驗均陰性；堿性磷酸酶260 U/L、總膽固醇6.4 mmol/L、空腹血糖8.7 mmol/L。心電圖、胸片、肺部CT、腹部B超均未見異常。雙膝部皮損組織病理：表皮大致正常，真皮深部至皮下可見大的由組織細胞、上皮樣細胞形成的結節，境界清楚，周邊少量淋巴細胞，結節中可見多核巨細胞，無干酪樣壞死（圖2～4）。網狀纖維染色：（+），結節周圍有網狀纖維增生（圖5）。診斷：結節病（皮下型）。治療：患者暫無系統累及，鑒于血糖、血壓、血脂控制不理想，予口服硫酸羥氯喹片200 mg，每日2次，復方甘草酸苷片50 mg，每日3次。

2 討論

結節病是一種病因和發病機制尚不清楚的系統性肉芽腫性疾病。可累及除腎上腺以外的人體任何器官和組織，有緩解和復發交替的持久病程。結節病的臨床表現復雜多樣，約90%的患者有肺部病變，20%～35%的患者可出現皮膚改變［1］。皮損類型可分為皮下型、丘疹型、結節型、斑塊型、環狀型、結節性紅斑型、凍瘡樣狼瘡型、瘢痕型和銀屑病樣等。其中皮下型結節病是結節病的少見類型，發病率在所有結節病中僅占1.4%～6%［2］。皮下型結節病的皮損表現比較單一，主要是發生于四肢的皮下無痛性結節，但不對稱［3］。其病因尚不明確，目前認為是細胞免疫缺陷的基礎上，與抗原（感染、惡性腫瘤、環境因素、細胞因子等）刺激后產生的上皮樣細胞為主的組織學反應［4］。本病特征的組織病理表現為皮下組織和真皮深層非干酪樣上皮細胞肉芽腫性結節，肉芽腫周圍幾乎沒有淋巴細胞，稱為裸結節，但也可有大量淋巴細胞［5］。網狀纖維染色可見網狀纖維圍繞肉芽腫并伸入其內。偶爾可見到三種類型的小體，即Schaumann貝殼樣小體、結晶包涵體和星狀小體。

圖1 左膝關節伸側見一約5 cm×5 cm暗紫紅色皮下腫塊圖2 真皮深部可見大量由組織細胞、上皮樣細胞形成的裸結節（HE，×100）圖3 結節周圍纖維間隔伴單一核細胞浸潤（HE，×200）圖4 結節中可見多核巨細胞，無干酪樣壞死（HE，×400）圖5 網狀纖維圍繞肉芽腫并深入其內（網狀纖維染色，×200）

本病主要與以下疾病鑒別：1.結節性紅斑：表現為特征的紅色或紫紅色炎性結節，稍高出皮面，水腫性，發亮光滑，中等硬度，數個至數十個，散在分布。結節有顯著疼痛及壓痛，好發于小腿伸側。多見于青年人，病程有自限性，一般為2～3周，組織病理改變為脂肪小葉間隔內淋巴細胞等炎性細胞浸潤。本例患者結節表面雖有暗紫紅色，但無疼痛，組織病理表現也易區分。2.結節性脂膜炎：典型損害為紅色的皮下結節，直徑約1～2 cm，少數達5 cm以上，有觸痛或自發性疼痛，最后自發性消失，遺留色素沉著性凹陷，病變一般發生在下肢，也可位于軀干和上肢。組織病理表現為脂肪細胞變性、壞死，周圍有中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤。3.皮膚淋巴瘤：多發生于中年或老年，皮損局限或播散，常見紅色或紫紅色結節的腫瘤或斑塊，破潰、脫屑不常見，組織病理可見非典型增生的淋巴細胞，可行相關免疫組化鑒別。另外還需與皮膚結核、深部真菌病、瘤型麻風、皮下結節型環狀肉芽腫、腫瘤皮膚轉移等疾病鑒別［6］。

結節病的診斷標準包括：1.X線片顯示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大，伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影；2.組織病理學檢查證實或符合結節病；3.Kveim試驗陽性；4.血清血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）活性升高；5.結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應；6.高血鈣或高尿鈣癥，堿性磷酸酶和血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T細胞數量增加，CD4+T細胞/CD8+T細胞的比值上升。具有1、2或1、3條件者，可診斷。第4、5、6條作為重要的參考標準。目前認為糖皮質激素為首選治療藥物［7］，口服或局部治療均有效。初始劑量潑尼松20～40 mg/d，通常在用藥4～8周后見效。若患者不能耐受糖皮質激素，可以給予甲氨蝶呤、羥氯喹、沙利度胺、異維A酸、米諾環素等藥物治療［8］。腫瘤壞死因子（TNF）-ɑ是參與結節病發病的一種重要的炎癥介質，TNF-ɑ抑制劑（如沙利度胺）在皮膚結節病的治療中已取得較好效果［9］。有研究認為皮下結節型結節病可能是結節病皮膚損害或其他系統損害最早期的表現［10］，因此，對皮下結節病進行追蹤隨訪是必要的［11］。該例患者應用羥氯喹聯合復方甘草酸苷治療1個月后，結節明顯消退，取得良好療效。

［1］王曉琴，程巖峰，韓秀萍.結節病12例診斷與誤診分析［J］.中國誤診學雜志，2011，3：638.

［2］Vainsencher D，Winkelmann RK.Subcutaneous sarcoidosis ［J］.Arch Dermatol，1984，120（8）：1028-1031.

［3］Dalle Vedove C，Colato C，Girolomoni G.Subcutaneous sarcoidosis：report of two cases and review of the literature［J］.Clin Rheumatol，2011，30（8）：1123-1128.

［4］Rogers CJ，Romagosa R，Vincek V.Cutaneous sarcoidosis associated with pegylated interferon alfa and ribavirin therapy in a patient with chronic hepatitis C［J］.J Am Acad Dermatol，2004，50（4）：649-650.

［5］奧多姆RB，詹姆斯WG，伯杰TG.安德魯斯臨床皮膚病學［M］.徐世正，主譯.9版.北京：科學出版社，2004.880-888.

［6］Viswanatha L，Palladea S，Krishnamurthyb B，et al.Darier Roussy sarcoidosis mimicking metastatic breast cancer［J］. Case Rep Oncol，2009，2（3）：251-254.

［7］Ahmed I，Harstad SR.Subcutaneous sarcoidosis：is it a specificsubset of cutaneous sarcoidosis frequently associated with systemic disease［J］.J Am Acad Dermatol，2006，54（1）：55-60.

［8］Kiltz U，Braun J.Use of methotrexate in patients with sarcoidosis［J］.Clin Exp Rheumaol，2010，5（S61）：183-185.

［9］Baughman RP，Judson MA，Teirstein AS，et al.Thalidomide for chronic sarcoidosis［J］.Chest，2002，122（1）：227.

［10］Calzado L，Galera CM，Arrue I，et al.Subcutaneous sarcoidosis as the first manifestation of systemic disease［J］. Actas Dermosifiliogr，2005，96（6）：379-381.

［11］蔡新杰，李峰，晉紅中，等.結節病［J］.臨床皮膚科雜志，2007，36（10）：637-638.

（收稿：2016-01-30）

Subcutaneous sarcoidosis：a case report

CUI Linjing，LIU Jing，WANG Lin.
Department of Dermatology，Huaibei People's Hospital，Anhui 235000，China
Corresponding author：LIU Jing，E-mail：judialiu@163.com

A 51-years-old female patient presented with lump on the left knee for half a year and subcutaneous nodules on the right knee for more than one month.Biopsy revealed subcutaneous nodules are consisted of histocytes and epithelioid cells in the subcutaneous tissue.The boundary of the nodules is clear and there was no caseous necrosis.Reticular fiber staining was positive.The diagnosis of subcutaneous sarcoidosis was made.The patient was treated with hydroxychloroquine combined with compound glycyrrhizin for a month and the nodules disappeared.

sarcoidosis；subcutaneous type

淮北市人民醫院皮膚科，安徽淮北，235000

劉靜，E-mail：judialiu@163.com