急性主動脈綜合征腔內修復術的臨床與影像學評價研究

董繼偉殷鵬宇黃小勇黃連軍彭明亮郭 曦李 彭薛玉國劉光銳曾慶龍

急性主動脈綜合征腔內修復術的臨床與影像學評價研究

董繼偉①*殷鵬宇①黃小勇②黃連軍②彭明亮②郭 曦②李 彭②薛玉國②劉光銳②曾慶龍②

目的:分析胸主動脈腔內修復術治療急性主動脈綜合征的經驗,探討其安全性和有效性.方法:回顧性分析627例行胸主動脈腔內修復術的急性主動脈綜合征患者,統計分析其臨床資料、影像學測量、腔內修復術方法及隨訪治療效果.全部病例隨訪采用CT血管成像,分別于術后1個月、6個月、12個月及以后每年一次隨訪.結果:①手術成功率為100%,手術時間平均為(90±18)min,平均出血量為(35±11)ml;②近段錨定區平均長度為(14±4)mm,近段支架擴大率為(12.2±5.6)%;③627例患者共植入683枚覆膜支架;④627例患者有6例死亡,總生存率為99%;⑤堅持隨訪的443例(占70.7%)患者支架段假腔血栓化率為86.0%,總并發癥發生率為5%, 19例(占4.3%)患者進行了二次腔內修復術,2例(占0.5%)開放手術治療.結論:胸主動脈腔內修復術是微創治療急性主動脈綜合征的一種有效治療手段.亞急性期、無合并癥簡單型急性主動脈綜合征及主動脈穿通性潰瘍預后效果最好.規律的隨訪是必要的,當需要時可進行二次腔內修復治療.

主動脈夾層;主動脈壁間血腫;主動脈穿通潰瘍;胸主動脈腔內修復術;影像學評價

董繼偉,男,(1975- ),本科學歷,主管技師.首都醫科大學附屬北京安貞醫院物資采購中心,從事醫療設備管理工作.

[First-author's address] Center for Material Purchasing, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Center for Material Purchasing, Beijing 100029, China.

急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes, AAS)累及主動脈且臨床表現相似的一系列急性疾病,包括主動脈夾層(aortic dissection,AD)、主動脈穿通潰瘍(penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)和主動脈壁間血腫(intramural haematoma, IMH).對于累及胸主動脈的B型急性主動脈綜合征(病變起始于左鎖骨下動脈以遠),早期傳統治療包括了內科保守治療即控制血壓,減輕患者胸痛癥狀和降低心率來預防主動脈破裂,以及外科手術治療[1].胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是通過植入覆膜支架覆蓋主動脈病變來阻止病變繼續擴大,最終防止主動脈破裂的一種微創治療方法.最早于1999年由Scott Mitchell和Dake[2-4]首先報道,第一代覆膜支架應用于胸主動脈瘤的腔內治療,隨后逐漸應用于胸主動脈夾層的腔內治療,近、中期療效已得到了多項研究的肯定[5-6].本研究回顧性分析應用TEVAR對627例AAS的患者及堅持隨訪的443例患者進行治療的臨床資料,旨在分析胸主動脈腔內修復術治療急性主動脈綜合征的經驗,探討其安全性和有效性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年12月首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的627例胸主動脈AAS患者的臨床資料,其中男性537例,女性90例;年齡19～87歲,平均年齡(55±11)歲.

627例患者中病因分析:①高血壓病史505例(占80.5%),其中藥物控制不良121例(占24.0%);②常年吸煙史341例(占54.4%);③合并腎功能不全184例(占29.3%);④Stanford B型主動脈夾層463例(占73.8%);⑤胸主動脈壁間血腫79例(占12.6%);⑥胸主動脈穿通潰瘍85例(占13.6%).

急性期病例(病史<14 d)145例(占23.1%);亞急性期(病史14～90 d)392例(占62.5%);慢性期(病史> 90 d)90例(占14.4%).簡單型(無臟器缺血、無高破裂風險及無合并其他系統嚴重疾患)479例(占76.4%);復雜型148例(占23.6%).所有患者均行TEVER治療,并簽署知情同意書.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①累及胸主動脈的B型主動脈夾層(病變起始于左鎖骨下動脈以遠);②主動脈穿通潰瘍和主動脈壁間血腫等急性主動脈綜合征.

(2)排除標準:①累及升主動脈的A型主動脈夾層;②遠端夾層合并主動脈破裂、心包填塞;③重要系統受累缺血以及夾層動脈迅速擴張等并發癥的急性主動脈綜合征.

1.3 隨訪

全部病例隨訪采用CT血管成像檢查,分別于術后1個月、6個月、12個月及以后每年1次隨訪,隨訪包括血壓控制、臨床癥狀、支架形態、支架相關并發癥及遠端破口情況,計算真腔擴大率應用公式1:

Y真腔擴大率=(術后真腔直徑-術前真腔直徑)÷術前真腔直徑X100% (1)

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0版軟件對數據進行分析,連續變量以均數±標準差表示;生存函數應用Kalan-Meier計算;差異顯著性應用配對t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 手術情況

627例患者中608例(占96.9%)患者采用局麻加強化方式;19例采用全麻,分別為外傷性主動脈夾層2例,復合手術結合主動脈腔內修復術17例.入路經外科切開暴露股動脈539例(占86%);預埋縫合器技術穿刺入股動脈88例(占14%).手術成功率為100%,原發破口封閉率為100%,手術時間平均為(90±18) min,手術平均出血量為(35±11)ml,平均住院時間為(6.9±2.6)d.

2.2 近段錨定區平均長度及近段支架擴大率

近段錨定區>15 mm占87.1%(546/627), <15 mm占12.9%(81/627),近段錨定區平均長度為(14±4)mm,近段錨定區平均直徑(29±2)mm.支架近段平均直徑(31.5±2.0)mm,平均支架長度(184±12)mm;近段支架擴大率為(12.2±5.6)%.

2.3 覆膜支架植入

627例患者共植入683枚覆膜支架,其中56例患者采用"兩段式"覆膜支架植入技術;64例患者因近段錨定區不足采用"煙囪技術"釋放左鎖骨下動脈(left subclavian artery,LSA)裸支架(如圖1所示).有17例采用了"hybrid"復合手術技術(如圖2所示).

圖1 煙囪技術手術前后主動脈造影對比圖

圖2 hybrid復合手術前后主動脈造影對比圖

2.4 術后生存率

在627例患者中有6例死亡,其中1例為夾層逆撕至升主動脈,2例為圍手術期假腔破裂死亡,3例術后3個月夾層動脈瘤破裂死亡,總生存率為99%.亞急性期進行腔內修復手術的患者總生存率明顯高于慢性期和急性期;穿通性潰瘍患者術后生存率高于主動脈夾層和壁間血腫患者;無合并腎功能不全患者(99.5%)高于有腎功能不全的(97.8%)患者;無合并癥簡單型(99.8%)高于復雜型有合并癥(96.6%).

2.5 隨訪情況

堅持隨訪的443例(占70.7%)患者支架段假腔血栓化率86.0%(381/433),假腔完全血栓化率2.5%(11/443),支架段假腔部分血栓化率11.5%(41/433).以左膈水平主動脈真腔直徑為測量點,應用公式(1)計算真腔擴大率.

真腔擴大率為(137±86)%.術前真腔直徑與術后真腔直徑比較差異顯著有統計學意義(t=-11.458, P<0.001).總并發癥發生率為5%(22/443),其中Ⅰ型內漏2例(占0.5%),Ⅱ型內漏來源于左鎖骨下動脈(LSA)逆行灌注4例(占0.9%),支架遠端新發破口15例(占3.4%),脊髓動脈缺血導致截癱1例(占0.2%),經升壓、腦積液引流以及大量激素治療10 d后恢復到肌力4+;19例(占4.3%)進行了二次腔內修復術,2例(占0.5%)行開放手術治療.

3 討論

傳統的AAS治療一直以來認為是內科保守治療和開放手術,內科保守治療以控制疼痛、降低收縮壓及減慢心率為目的;手術治療適用于累及升主動脈的Stanford A型夾層,遠端夾層合并主動脈破裂、心包填塞、重要系統受累缺血以及夾層動脈迅速擴張等并發癥,應用人工血管部分或完全置換被切除主動脈,阻斷真假腔之間的血流交通.文獻報道,近10年開放手術技術不斷改進,但其院內病死率仍然在25%～50%,脊髓缺血、中風、腸系膜動脈缺血和急性腎功能不全等并發癥始終伴隨著開放手術治療[7-8].與歐美國家不同,我國AAS的發病率偏高而發病年齡普遍偏低,對AAS的干預治療相對更積極.本研究2009年至2012年經TEVAR治療的627例AAS患者的平均年齡僅55歲,遠遠低于國外平均年齡63歲的報道[9-10].

有報道,應用于主動脈夾層的微創治療,其目的是封閉原發內膜撕裂口,阻斷真假之間血流的交通,從而使假腔血栓化,壓縮假腔,擴張真腔[2-4].適應癥包括Stanford B型主動脈夾層破口位于LSA開口以遠,直徑>20 mm,深度>10 mm的胸主動脈穿通潰瘍及伴有胸背痛癥狀,血腫寬度>10 mm內科保守治療仍增大或出現復發性疼痛,合并胸主動脈穿通潰瘍的壁間血腫[11-12].Nienaber等[11]報道,對于Stanford B型主動脈夾層2年隨訪結果表明,TEVAR治療有效,主動脈重塑在91.3%的TEVAR患者與患者未接受治療的19.4%比較,P<0.001;盡管與藥物治療比較沒有更好的生存率表現,但后續的5年隨訪TEVAR術后主動脈相關病死率明顯低于藥物治療,且病變進展藥物治療明顯高于TEVAR[13].Fattori等[14]IRAD注冊研究也獲得了相似的結果.本研究顯示,627例經TEVAR治療的AAS患者,4年總生存率達到99%,患者支架段假腔血栓化率為86.0%,真腔擴大率也達到了137%,效果略高于Nienaber和Fattori的研究,可能與其IRAD注冊研究包括了復雜型胸主動脈夾層占67.1%,而本研究復雜型病變僅占23.6%有關.

本研究顯示,TEVAR是一種安全有效的微創治療AAS的方法,在適應癥范圍內手術成功率可以達到100%,原發破口封閉率100%;患者手術時間平均為90 min,平均出血量<50 ml,平均住院時間5 d,明顯短于外科手術[15].統計分析顯示,亞急性期進行腔內修復手術的患者總生存率明顯高于慢性期和急性期;無合并癥簡單型高于復雜型有合并癥;穿通性潰瘍患者術后生存率高于主動脈夾層和壁間血腫患者;無合并腎功能不全患者高于有腎功能不全者.隨訪結果顯示,患者支架段假腔血栓化率為86.0%,略高于國外報道,而總并發癥發生率為5%[16-17].

近端錨定區不足[18]定義為胸主動脈病變距LSA開口<15 mm,目前較流行的是"煙囪"技術和"Hybrid復合手術"技術,通過支架或人工血管轉流技術為覆膜支架獲得更多的近端錨定區,避免Ⅰ型內漏并發癥發生的同時重建LSA血流[19-20].本研究共64例患者因近端錨定區不足采用"煙囪技術"釋放LSA裸支架.有17例采用了腋-腋動脈或腋-腋-頸動脈人工血管轉流的"hybrid"復合手術技術.隨訪最長24個月,未出現神經系統并發癥主訴.

并發癥的處理可以通過二次腔內修復術進行修復,本研究中2例Ⅰ型內漏患者二次腔內修復植入近端CUFF封閉漏口,4例Ⅱ型內漏通過栓塞LSA近段封閉內漏,11例遠端新發破口經股動脈植入遠段覆膜支架封閉,隨訪結果滿意.另外2例TEVAR術后隨訪夾層逆撕至升主動脈形成Stanford A型夾層,行開放手術治療.急性脊髓缺血綜合癥(acute spinal cord ischemia syndrome,ASCIS)是胸主動脈腔內修復術后神經系統的嚴重并發癥,文獻報道發生率為0%～15%,其中截癱的發病率為0.8%～3.6%,其與支架長度密切相關[21-24].本研究中1例患者為主動脈壁間血腫(IMH)合并主動脈穿通潰瘍(PAU),分析原因考慮為TEVAR中覆膜支架長度>215 mm,近端大部遮蓋LSA而未重建.本研究認為,TEVAR治療AAS當考慮應用過長覆膜支架(>200 mm),且近端錨定區不足需封閉LSA時,必須進行LSA血流重建,同時維持術中和圍手術期的體動脈血壓≥130/80 mm Hg,還需注意盡量避免胸、腹主動脈同期腔內修復術.當預測病例存在ASCIS高風險可開放腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)引流,監測CSF壓力(正常為70～200 mmH2O),術后出現進行性截癱,產生感覺缺失平面及膀胱括約肌障礙等臨床表現時,可通過釋放CSF減壓(≤180 mmH2O),并應用大劑量糖皮質激素治療,同時保持高于正常水平的動脈壓保證脊髓灌注[25].

綜上所述,TEVAR是微創治療急性主動脈綜合征的一種有效治療手段,亞急性期、無合并癥簡單型急性主動脈綜合癥及主動脈穿通性潰瘍預后效果最好.同時,規律的隨訪非常必要,當需要時可進行二次腔內修復治療.

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Thoracic endovascular aortic repair of 627 cases with acute aortic syndrome: A single center report of short- and mid-term results evaluation research

DONG Ji-wei, YIN Peng-yu, HUANG Xiao-yong, et al

Objective: To evaluate the safety and efficacy of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) in acute aortic syndrome treatment. Methods: 627 patients who underwent TEVAR with acute aortic syndrome (AAS) were analyzed retrospectively and the clinical information, imaging measurement, TEVAR method and follow-up treatment effect were analyzed statistically. All cases were followed up using CT angiography respectively in postoperative 1 month, 6 months, 12 months and per year later. Results: 1.The technical success rate was 100%. The patients had the mean procedure time of 90±18min, mean blood loss of 35±11 ml. 2.The mean length of proximal landing zone was 14±4mm and mean diameter was 29±2mm. The mean proximal oversize rate was 12.2±5.6%. 3. 683 stent grafts were used in 627 patients. 4.Among all the patients, 6 cases were died, and the total survival rate was 99%. 5. 443 cases (70.7%)received regular follow-up, the complete false lumen thrombosis rate was86.0%. The total complication rate was 5% (22/443). 19 cases were operated by the second TEVAR (19/443) and 2 cases were open surgery (2/443). Conclusion: TEVAR is a feasible and minimally invasive treatment for AAS. Subphase, uncomplicated and PAU case can obtain optimal clinical efficacy. However, patients should receive close regular follow-up, and re-intervention was indicated if necessary.

Aortic dissection; Aortic intramural hematoma; Penetrating aortic ulcer; Thoracic endovascular aortic repair; Image evaluation

1672-8270(2016)07-0043-05 [中圖分類號] R654.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.014

①首都醫科大學附屬北京安貞醫院物資采購中心 北京 100029

②首都醫科大學附屬北京安貞醫院介入診療科 北京 100029

13801232530@163.com

2016-02-26