CT引導經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)在胸部病變的臨床應用價值

鄒紅梅徐晟偉鄧 凱

CT引導經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)在胸部病變的臨床應用價值

鄒紅梅①徐晟偉②鄧 凱③*

目的:評價CT引導經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)(TNB)對胸部病變的診斷價值.方法:在CT引導下對46例胸部腫塊或結(jié)節(jié),包括6例胸膜病變行TNB,采用Precisa 18 G同軸套管半自動槍進行穿刺取病理.結(jié)果:46例患者中44例取得明確病理結(jié)果,準確率為95.6%,其中鱗癌9例,腺癌24例,小細胞癌3例,轉(zhuǎn)移瘤1例,結(jié)核1例,炎癥5例,正常胸膜反折1例.未能獲得明確診斷2例.結(jié)論:CT引導TNB診斷創(chuàng)傷小,準確性高,具有較高的臨床應用價值.

體層攝影術(shù);螺旋計算機;胸部病變;活組織檢查;CT引導經(jīng)皮穿刺

鄒紅梅,女,(1974- ),碩士,主治醫(yī)生.青島市第三人民醫(yī)院放射科,從事影像診斷工作.

[First-author's address] Department of Radiology, The Third People's Hospital of Qingdao, Qingdao, 266041, China.

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(transthoracic needle biso psy,TNB)最常用于證實可疑惡性的診斷,是否為原發(fā)及分型分級、轉(zhuǎn)移或復發(fā),以及鑒別腫瘤與炎性疾病,也可用于診斷和確定可能的良性病變[1-8].因此, TNB在胸部疾病診斷領域應用越來越廣泛,為肺內(nèi)疾病定性診斷提供有效方法,具有較高的臨床診斷意義.基于此,本研究探討CT引導經(jīng)皮穿刺活檢對胸部病變的診斷價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島市第三人民醫(yī)院放射科及青島市胸科醫(yī)院放射科2011年4月至2015年5月開展的同軸法CT引導經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)資料共46例,其中男性31例,女性15例;年齡29～86歲,平均63歲.患者臨床體征多樣,大部分有不同程度的咳嗽、咳痰及痰中帶血,部分患者查體檢查出肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊及胸膜下病變,臨床癥狀不顯著.所有患者首先全部常規(guī)CT平掃,部分加掃增強CT,其中增強掃描21例.40例肺內(nèi)病灶的CT表現(xiàn)顯示,腫塊17例,結(jié)節(jié)23例,<20 mm結(jié)節(jié)7例,伴空洞9例,伴胸水6例,疑似腫瘤37例,9例性質(zhì)待定.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①年齡<90歲;②功能狀態(tài)評分(KPS)≥50分、體力狀態(tài)評分(ECOG)>3分;③病灶直徑≥1.0 cm;④胸部占位、ECGO病變定性診斷困難.

(2)排除標準:①嚴重的慢性病患者;②心肺功能差的患者;③凝血障礙的患者.

1.3 儀器與設備

前期36例患者使用美國通用公司GE HiSpeed單排螺旋CT機(孔徑65 cm)檢查,后期部分患者使用荷蘭Philips公司的64排螺旋CT機(孔徑70 cm)檢查,管電壓120 kV,管電流50～150 mAs,層厚3.0～5.0 mm;穿刺活檢術(shù)使用意大利HS Hospital Service公司的Precisa 18～22 G同軸套管半自動槍,自制的10 cmX30 cm,間隔1 cm柵欄樣體表定位器.

1.4 操作方法與流程

(1)術(shù)前檢查:①常規(guī)檢查出凝血時間(pt及ppt)、血小板計數(shù)及心電圖等;②完善CT檢查(平掃及對比增強檢查),CT增強掃描可以更好地了解病灶的血供以及病變與大血管的關系,因此可以精確地選定進針方向、進針角度及進針深度,避免損傷血管和神經(jīng),確保取材成功,準確的評估手術(shù)風險等;③術(shù)前禁食4～6 h,以防術(shù)中嘔吐;④術(shù)前談話、簽字,并向患者及家屬詳細說明手術(shù)過程,講明肺穿刺活檢術(shù)的意義及術(shù)中、術(shù)后可能存在的風險,并簽訂特殊診療知情同意書;⑤充分溝通,緩解患者的心理壓力,訓練患者在平靜呼吸下屏氣.

(2)手術(shù)過程:①根據(jù)病變的部位選取合適的側(cè)臥、仰臥或俯臥體位;②CT掃描病灶,觀察病變位置、大小、形態(tài)以及與周圍組織關系,選擇最佳層面和穿刺點,在己選定層面體表相應部位放置金屬標記(自制的導管柵形條),做1～5層局部掃描,在選定層面位置,打開定位器,定位燈以其光標,確定穿刺點,穿刺點盡量避開血管、神經(jīng)、肺大皰、肺氣腫以及葉間裂;③進針位置、深度及角度選擇,以垂直進針,進針路徑最短為最佳選擇;④消毒、2%利多卡因局部麻醉至胸膜,在體表標識中心處進同軸導引針,根據(jù)設定路線及角度對感興趣區(qū)穿刺取材,必要時進行感興趣區(qū)分次CT掃描,動態(tài)觀察導引針的進針情況以及針尖與病灶關系,復查穿刺針尖位置,隨時根據(jù)具體情況調(diào)整角度確認進針位置,近胸膜處時囑患者屏氣,快速進針到預定位置,固定穿刺針,活檢槍切割病灶取組織,根據(jù)病變大小取5～20 mm長度組織,一般穿刺1～3次;⑤將取材標本放置在已經(jīng)標注好患者信息的95%酒精或10%福爾馬林瓶里,送檢病理科.

(3)術(shù)后處理:穿刺點壓迫止血5～10 min,外敷創(chuàng)可貼.術(shù)后常規(guī)局部或全肺CT觀察有無氣胸、血氣胸及針道、病灶及胸壁有無出血,檢查無異常后,囑患者休息5～l0 min后離開.術(shù)后常規(guī)臥床休息6～12 h,觀察有無咳嗽、咯血、胸悶、心慌以及氣急等不適.如術(shù)后發(fā)現(xiàn)有氣胸、出血等并發(fā)癥,根據(jù)情況適當給與吸氧、消炎及止血等對癥處理.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后診斷及病理結(jié)果

本組經(jīng)皮穿刺活檢組織病理學檢查46例患者中,一次性穿刺成功45例,成功率為97.8%,獲得滿意的病變組織;病理組織學檢查獲得明確診斷的44例(占96.1%)患者中,確診率為95.6%,其中鱗癌9例,腺癌24例(如圖1所示),小細胞癌3例,轉(zhuǎn)移瘤1例,結(jié)核1例,炎癥5例(如圖2所示),正常胸膜反折1例(如圖3所示),未能獲得明確診斷2例(占4.3%).

圖1 腺癌 CT影像及4X10倍鏡病理圖

圖2 炎癥CT影像及4X10倍鏡病理圖

圖3 正常胸膜CT影像及4X10倍鏡病理圖

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

46例患者中,術(shù)后并發(fā)氣胸5例(占10.8%),少量氣胸4例(占8.6%),中量氣胸1例,術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血1例(占2.2%);4例少量氣胸未做處理,1例中量氣胸做閉式引流后2周內(nèi)吸收,痰中帶血患者術(shù)后給予口服止血藥物,囑回病房臥床休息,次日好轉(zhuǎn);無血胸、針道轉(zhuǎn)移種植等其他并發(fā)癥發(fā)生.

3 討論

3.1 CT導引下肺穿刺活檢應用價值

胸部病變異病同影,同影異病,且表現(xiàn)多樣,影像診斷難以定性.較早期肺癌的臨床和影像學表現(xiàn)往往不具特異性,常需與良性腫瘤、炎癥及結(jié)核等病變鑒別,疾病的性質(zhì)以及腫瘤的分型及分級對臨床的治療方案的制定非常重要,細胞學或組織學診斷是確定胸部病灶良性和惡性腫瘤及諸多其他疾病性質(zhì)的確切手段.目前獲得組織學診斷的常用方法有胸腔鏡、纖維支氣管鏡、痰液和胸腔積液細胞學檢查及經(jīng)皮肺活檢.胸腔鏡活檢存在費用高、需住院及全麻下操作、創(chuàng)傷性大以及并發(fā)癥多等缺點,難以廣泛應用;纖維支氣管鏡檢查及活檢對于中心型病變有較高的診斷價值,對胸部外周病變定性困難;痰液及胸腔積液細胞學檢查作為常規(guī)檢查,缺點是陽性率相當?shù)?而CT導引經(jīng)皮肺穿刺抽吸活檢方法具有操作簡便、微創(chuàng)、準確率高以及并發(fā)癥少等特點[9].常用的導引方法包括X射線透視、B超和CT;CT有良好的空間分辨率和密度分辨率,可準確顯示病灶的大小、位置及內(nèi)部情況,以及與血管等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關系,可精確確定進針部位、角度和深度,提高安全系數(shù)和診斷正確率,優(yōu)于X射線透視和B超引導下肺穿刺活檢.目前,多層螺旋CT基本上成為穿刺活檢的常規(guī)引導方法[10].CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對肺部病變的確診率較高,一般在80%～100%[11-12].本組46例患者中,確診率為95.6%,臨床效果滿意,確診率符合文獻報道.穿刺準確率與病變的大小、是否選擇螺旋CT引導及操作的技術(shù)水平相關.本組進行活檢穿刺患者,在定位準確的基礎上,根據(jù)病灶的情況及操作能力,盡量取大條標本,其標本組織較完整,有效提高活檢的病理確診率,也是提高確診率的保障[13].本組出現(xiàn)1例假陰性,其結(jié)果主要是操作未能穿刺到病變組織[14].本組1例假陰性的心臟病患者,側(cè)臥體位,呼吸不能配合,穿刺角度不佳,患者拒絕進行二次穿刺,身體原因也不能手術(shù),復查病灶增大,疑診為肺癌;另外1例未確診患者,穿刺取材為局部增厚的胸膜,穿刺組織易碎,病理難以確診,后患者開胸手術(shù),最終病理結(jié)果為非何杰金氏淋巴瘤.其他假陰性原因包括:穿刺到病變中心壞死區(qū)域,穿刺到支氣管腫瘤外周感染區(qū)域.為避免上述情況發(fā)生,應術(shù)前做增強CT掃描,避開壞死組織及外周非同源病變,術(shù)中采取多角度取材,減少假陰性的出現(xiàn).

3.2 并發(fā)癥

本組CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有出血、氣胸,少見并發(fā)癥如氣體栓塞、心包填塞、腫瘤播散、種植等,文獻報道氣胸發(fā)生率約為10%～40%,肺出血發(fā)生率為26%～33%[15-16].本組并發(fā)癥發(fā)病率符合文獻報道.為提高穿刺成功率,降低并發(fā)癥,應注意以下幾點:①嚴格掌握適應證和禁忌證,一般認為重度肺氣腫是胸部穿刺活檢的禁忌證[17];②術(shù)前做胸部增強CT掃描,明確病灶與血管的關系,并除外血管性病變,以免誤穿血管;③穿刺前常規(guī)檢查出凝血時間和血小板,有明顯異常者應慎重.④訓練呼吸,減少穿刺次數(shù),縮短手術(shù)時間.出血發(fā)生率和程度與穿刺次數(shù)、進針深度有關[18];⑤根據(jù)掃描片準確定位,選擇最佳進針點和進針方向,適合直徑的穿刺針,避開肺大泡、葉間裂及血管等,病灶小、路徑長則選擇直徑細的穿刺針,同時還要不斷總結(jié)經(jīng)驗,提高操作水平.綜合分析患者情況,預見有可能發(fā)生的并發(fā)癥提前給予干預.

綜上所述,CT在胸部檢查中具有良好的空間分辨率和密度分辨率,能精確顯示受檢器官組織和病變的解剖細節(jié),無重疊組織影像.利用CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢創(chuàng)傷小,安全、有效,并發(fā)癥少,檢出率高,能夠準確鑒別胸部良性和惡性病變,獲得組織學證據(jù),對肺內(nèi)病變具有重要的診斷和鑒別診斷價值,可為臨床確診并制定有效的治療方案提供可靠的病理學依據(jù),具有較高的臨床應用價值.

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Application value of percutaneous puncture biopsy technique under CT guide in clinical pathological changes of breast

ZOU Hong-mei, XU Sheng-wei, DENG Kai

Objective: To evaluate the diagnosis value of percutaneous puncture biopsy technique under CT guiding in clinical pathological changes of breast. Methods: 46 patients with breast lumps or nodules, including six cases of pleural disease, were carried out percutaneous puncture biopsy under CT guide, where a coaxial Angiotech 17G trocar together with BiopincelSG were used in the puncture process. Results: 44 cases of pathological findings were acquired and the diagnosis ratio was 93.4%, including 9 cases of squamous cell carcinoma, 24 cases of adenocarcinoma, 3 cases of small cell carcinoma, 1 case of metastatic tumor, 1 case of tuberculosis cases, 5 cases of inflammation and 1 case of normal reflexed pleura. 2 cases have no clear diagnosis. Conclusion: The percutaneous lung biopsy technique under CT guide has the merits of less diagnosis trauma, high diagnosis accuracy and high clinical application value.

Tomography; Spiral computer; Thoracic pathological changes; Biopsy; CT guided percutaneous puncture

1672-8270(2016)07-0067-04 [中圖分類號] R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.021

①青島市第三人民醫(yī)院放射科 山東 青島 266041

②青島市第三人民醫(yī)院ICU 山東 青島 266041

③青島市胸科醫(yī)院放射科 山東 青島 266000

xiongkeyiyuan@163.com

2015-10-30