單孔胸腔鏡治療老年自發性氣胸及術后血清學指標評估

向 佳李小燕*

單孔胸腔鏡治療老年自發性氣胸及術后血清學指標評估

向 佳①李小燕①*

目的:分析單孔胸腔鏡治療老年自發性氣胸的手術效果及術后血清學指標水平,探討單孔胸腔鏡的手術應用價值.方法:回顧性分析78例老年自發性氣胸患者的臨床資料,依據手術方式的不同將其分為單孔胸腔鏡組(35例)與傳統胸腔鏡組(43例),比較兩組患者的手術指標、術后疼痛評分及圍術期血清指標水平差異.結果:單孔胸腔鏡組患者的手術時間、術后引流時間及總住院時間均短于傳統胸腔鏡組,兩組相比差異有統計學意義(t=7.183,t=5.294,t=6.938; P<0.05);單孔胸腔鏡組患者術中出血量及術后引流量少于傳統胸腔鏡組,兩組相比差異有統計學意義(t=6.883,t=8.735;P<0.05);單孔胸腔鏡組患者術后24 h、72 h及1周以內的疼痛評分較低,較傳統胸腔鏡組患者具有明顯優勢,兩組相比差異有統計學意義(t=6.882,t=5.724, t=5.284;P<0.05);在血清學指標方面,術后單孔胸腔鏡組患者的高敏C反應蛋白(CRP)、血清白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)水平低于傳統胸腔鏡組,兩組比較差異有統計學意義(t=8.293,t=7.274,t=9.284,t=7.183;P<0.05).結論:單孔胸腔鏡用于老年自發性氣胸的治療,其在減少手術創傷、降低手術疼痛及優化全身炎癥相關因子方面比傳統胸腔鏡手術更具有優勢.

自發性氣胸;單孔胸腔鏡;老年;α1-抗胰蛋白酶

向佳,女,(1972- ),大專,副主任護師.綿陽市中心醫院手術室,從事手術室護理工作.

[First-author's address] Operation Room, The Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

肺大泡破裂引起的自發性氣胸在臨床最為多見,其中以老年人群為主,常規治療方式包括胸腔穿刺、胸腔閉式引流,但治療后復發率較高[1].手術治療是降低自發性氣胸復發率的有效方式,多選擇胸腔鏡手術治療.傳統胸腔鏡手術多采用倒三角形的三孔操作,可以有效切除病變肺組織,但是患者術后出血較多、疼痛顯著.而單孔胸腔鏡手術是在傳統微創手術的基礎上進一步改進產生,通過減少手術切口來減輕術中對肋間神經及血管的損傷,最終優化患者的術后恢復情況[2-3].本研究回顧性分析78例老年自發性氣胸患者的臨床資料,比較傳統胸腔鏡與單孔胸腔鏡手術的利弊.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2014年6月間在綿陽市中心醫院接受治療的78例老年自發性氣胸患者,對其病歷資料進行回顧性研究分析.依據手術方式的不同將其分為單孔胸腔鏡組(35例)與傳統胸腔鏡組(43例).單孔胸腔鏡組中男性20例,女性15例;年齡62～73歲,平均(68.71±5.02)歲;其中單側氣胸25例,雙側氣胸10例.傳統胸腔鏡組中男性24例,女性19例;年齡61～72歲,平均(67.85±5.11)歲;其中單側氣胸28例,雙側氣胸15例.比較兩組患者的手術指標、術后疼痛評分及圍術期血清指標水平差異.兩組患者基線資料比較無差異,具有可比性.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①經臨床影像學檢查確診病例;②肺壓縮體積達30%以上,且經保守治療5 d以上未見明顯好轉者;③患者年齡>60歲;④不伴有心肺等重要臟器功能不全,可以耐受手術創傷;⑤患者及家屬簽署知情同意書.

(2)排除標準:①伴血小板功能異?；蛘吣蜃尤狈?②胸腔有明顯粘連的患者.

1.3 手術方法

(1)單孔胸腔鏡組.全麻后置入雙腔氣管插管,呼吸機輔助通氣后選擇合適潮氣量并調節氣道壓力.患者健測臥位,于鎖骨中線及腋前線間的第5肋間作切口(2.0 cm),置入5 mm 30°胸腔鏡進行肺葉、肺大泡及漏氣部位等的探查.術中采用電鉤分離粘連,理清肺與胸膜間層次,避免損傷肋間血管及縱隔大血管.腔鏡置于切口下緣,其上置入彎頭卵圓鉗進行肺組織鉗夾,腔鏡及卵圓鉗之間置入內鏡直線切割吻合器,切除肺大泡.若出現吻合器置入困難時,可以先退出腔鏡,待吻合器置入后再置入腔鏡.膨肺后檢查有無漏氣,紗布球胸膜摩擦后逐層縫合切口,將胸腔閉式引流管置于腋后線第8肋間切口處.

(2)傳統胸腔鏡組.全麻雙腔氣管插管后,單肺通氣.患者健測臥位,于腋中線第7肋間作一切口(1.5 cm),作為觀察孔,置入30°胸腔鏡;于腋前線第3肋作第1切口(2 cm),作為主操作孔,于腋后線第8肋間作第2操作孔(1.5 cm),整個手術切口呈三角形,術中具體操作同單孔胸腔鏡組.

1.4 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間及術中出血量,術后于病房中記錄胸管引流時間、術后引流量及總住院時間.采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后24 h、72 h及1周的主管疼痛感受進行評價.采用酶聯免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測定手術前及術后12 h的高敏C反應蛋白(highsensitive C-reactive protein,hs-CRPCRP)、血清白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)水平.

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對數據進行分析,計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 手術相關指標

單孔胸腔鏡組患者治療的手術時間、術后引流時間及總住院時間均短于傳統胸腔鏡組,兩組相比有差異(t=7.183,t=5.294,t=6.938;P<0.05);術中出血量及術后引流量少于傳統胸腔鏡組,兩組相比有差異(t=6.883,t=8.735;P<0.05),見表1.

2.2 疼痛評分

單孔胸腔鏡組患者術后24 h、72 h及1周的疼痛評分值均低于傳統胸腔鏡組,兩組相比差異有統計學意義(t=6.882,t=5.724,t=5.284;P<0.05),見表2.

2.3 血清指標

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者術后疼痛評分比較(±s)

表2 兩組患者術后疼痛評分比較(±s)

表3 兩組患者圍術期血清指標水平比較(±s)

表3 兩組患者圍術期血清指標水平比較(±s)

兩組患者術前hs-CRP、IL-1、TNF-α及α1-AT水平相比,差異無統計學意義(t=0.394, t=0.418,t=0.339,t=0.472;P>0.05),術后單孔胸腔鏡組患者的血清hs-CRP、IL-1、TNF-α及α1-AT水平明顯低于傳統胸腔鏡組,兩組相比差異有統計學意義(t=8.293,t=7.274,t=9.284, t=7.183;P<0.05),見表3.

3 討論

自發性氣胸以老年人群多見,常繼發于肺部基礎病變,如慢性阻塞性肺疾病、胸膜下肺大泡等,同時老年患者基礎心肺功能較差,合并多種疾病,對手術的耐受力大幅降低.非手術治療方式,包括持續胸腔閉式引流對老年自發性氣胸有效,但是住院時間長、并發癥多,存在20%左右的復發率[4-5].老年自發性氣胸患者若持續漏氣2 d以上,自愈可能性較低,而手術治療是較為理想的方式.對自發性氣胸的手術治療目前多采用微創腔鏡手術,術式包括傳統胸腔鏡手術及單孔胸腔鏡手術[6].

傳統胸腔鏡手術具有3個操作孔,其優勢在于:①操作器械從不同孔進入,避免器械間干擾;②電刀切割過程中產生的煙霧可以及時從另一孔中排出,避免對手術視野產生影響;③術中出血可以及時采用其他器械配合止血[7];④利于胸腔粘連者的操作.但是多孔操作仍然存在弊端,如胸壁肌肉損傷后易出血且止血時間長;多個操作孔可造成胸壁神經損傷,患者術后疼痛感受明顯,嚴重者存在感覺異常及一定程度運動障礙[8].

微創手術是外科發展前進的方向,單孔胸腔鏡手術是指僅采用一個切口完成整個手術操作,觀察鏡及手術器械均通過同一手術切口.單孔胸腔鏡切口兼顧了病灶位置、術后引流效果及切口的美觀,術中若發生突發狀況可以便捷的轉為傳統胸腔鏡手術或者開胸手術[9].單孔胸腔鏡在不增加手術難度的前提下,以胸腔鏡手術器械中的頭端關節為媒介,將傳統的胸腔鏡倒三角形切口移至胸腔內,術中切口保護器的使用可以減少肋間神經損傷,降低術后胸壁疼痛感受[10].

本研究中選擇接受手術治療的老年自發性氣胸患者,手術方式包括傳統胸腔鏡手術及單孔胸腔鏡手術.在手術指標及術后恢復方面,單孔胸腔鏡組患者手術時間、術后引流時間及總住院時間短于傳統胸腔鏡組,術中出血量及術后引流量少于傳統胸腔鏡組,術后24 h、 72 h及1周的疼痛評分低于傳統胸腔鏡組,充分表明在熟練掌握胸腔鏡技術的前提下,單孔胸腔鏡手術并不會增加手術操作的時間,由于其減少了手術切口及腔鏡器械對肋間神經的壓迫,患者術后胸腔出血及肋間神經疼痛感受均減少,有利于患者的術后恢復[11].

手術及疼痛均會造成患者的應激狀態,出現交感神經興奮、腎上腺皮質分泌增多,由此引發各種微環境和代謝的變化,若應激反應過激時,機體抵抗力降低、各種傷害性反應出現.CRP是反映機體應激程度的敏感指標,屬于非特異性炎癥標志物,間接反應組織損傷[12-13].手術應激可以激活中性粒細胞、血管內皮細胞,其釋放IL-6、IL-1及氧自由基,進一步促使CRP在肝臟內生成.TNF-α是創傷應激的重要調節因子,可以趨化并激活粘附分子的表達,進一步誘導IL-1、IL-6產生,啟動炎癥反應[14].α1-AT屬于彈性蛋白水解酶抑制物,在肺部疾病中當α1-AT缺乏可造成肺氣腫出現,是自發性氣胸產生的重要因素之一[15].本研究結果顯示,單孔胸腔鏡組患者的血清hs-CRP、IL-1、TNF-α以及α1-AT水平明顯低于傳統胸腔鏡組,提示單孔胸腔鏡手術具有微創手術的特性,對老年患者產生的創傷性應激較輕,術后患者反應性全身炎癥反應亦較弱,有利于肺復張及機體全身狀態的恢復.

綜上所述,單孔胸腔鏡手術是一種在外科微創手術指引下,在傳統胸腔鏡基礎上改進的全新胸腔鏡手術方式,在減少手術創傷、降低術后疼痛以及促進患者術后恢復方面具有一定優勢,是治療老年自發性氣胸的理想手術方式.

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Effect of single-hole thoracoscopic surgical treatment on elderly spontaneous pneumothorax patients' postoperative assessment and serological markers

XIANG Jia, LI Xiao-yan

Objective: To analyze the effect of single-hole thoracoscopic surgical treatment on elderly spontaneous pneumothorax patients' postoperative assessment and serological markers and explore single-hole thoracoscopic surgery application. Methods: 78 cases of elderly patients with spontaneous pneumothorax were retrospectively analyzed, and divided into single-hole thoracoscopy group with 35 patients and conventional thoracoscopic group with 43 patients. Then the surgery indicators, postoperative pain scores and perioperative serum target level differences were compared between the two groups. Results: The operative time, postoperative drainage time and total hospital stays of singlehole thoracoscopic surgery patients were shorter than that of conventional thoracoscopic group. The differences were statistically significant (t=7.183, t=5.294, t=6.938; P<0.05). The blood loss and postoperative drainage were less. The differences were statistically significant (t=6.883, t=8.735; P<0.05). The postoperative pain scores within one week was less than conventional thoracoscopic group. The differences were also statistically significant (t=6.882, t=5.724, t=5.284; P<0.05). The serological indicators, CRP, IL-1, TNF-α, α1-AT levels of patients in the single-hole thoracoscopy group were lower than the conventional group (t=8.293, t=7.274, t=9.284, t=7.183; P<0.05). Conclusion: VATS and conventional hole thoracoscopic surgery can be used for treatment of spontaneous pneumothorax in elderly, but singlehole thoracoscopy has more advantages in reducing surgical trauma and postoperative pain and optimize systemic inflammation associated factors.

Spontaneous pneumothorax; Single-hole thoracoscopy; Elderly; α1-Antitrypsin

1672-8270(2016)07-0084-04 [中圖分類號] R655.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.026

①綿陽市中心醫院手術室 四川 綿陽 621000

zjqlj7602@126.com

2015-09-24