內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早癌及癌前病變并發術中出血危險因素分析

張　榮，田葉紅，張利云，鄭百戰，孫　英，董世光，劉震雄（延安大學咸陽醫院消化內科，咸陽7000；第四軍醫大學唐都醫院消化內科；通訊作者，E-mail:liuzhx86@6.com）

內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早癌及癌前病變并發術中出血危險因素分析

張榮1，田葉紅1，張利云1，鄭百戰1，孫英1，董世光1，劉震雄2*（1延安大學咸陽醫院消化內科，咸陽712000；2第四軍醫大學唐都醫院消化內科；*通訊作者，E-mail:liuzhx816@126.com）

目的觀察內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療上消化道早癌及癌變病變并發術中出血情況，并分析其危險因素。方法回顧分析2012-01～2015-12于延安大學咸陽醫院實施ESD治療的113例患者的臨床資料，對ESD術中并發出血的危險因素進行Logistic回歸分析。結果納入研究的113例患者有32例（28.32%）發生ESD術中出血，均采用電凝或止血夾治療。對ESD術中出血的相關因素進行Logistic回歸分析結果表明，使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變＞5cm、操作時間＞90min、病理為早癌與ESD術中出血顯著相關（P＜0.05）。結論ESD并發術中出血的風險受患者本身情況、病變特點以及手術時間等多種因素的共同影響，全面綜合的分析準備能對安全有效實施ESD治療策略提供幫助。

內鏡黏膜下剝離術；癌前病變；早癌；術中出血；危險因素

消化道腫瘤是我國常見疾病，其早期發現和治療對患者預后至關重要，而隨著消化內鏡技術的迅猛發展，由內鏡下黏膜切除術（endoscopicmmucosalresection，EMR）發展而來的內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosaldissection，ESD），具有創傷小、整塊切除率高、并發癥相對較少等優勢［1-3］，已成為消化道早期腫瘤及癌前病變的首選治療方式［4-7］。但隨著ESD及衍生技術的廣泛開展，ESD適應證得到放寬［8］，并發出血、穿孔的缺點也被放大，在一定程度上阻礙了ESD的普及。本研究對2012-01～2015-12延安大學咸陽醫院采用ESD治療消化道早癌及癌前病變113例患者的臨床資料進行了回顧性研究，統計ESD并發術中出血的發生率，并分析相關危險因素。

1　資料和方法

1.1一般資料

2012-01-01～2015-12-01延安大學咸陽醫院消化內鏡中心經內鏡、病理證實為采用上消化道早癌和癌前病變并接受ESD治療的患者113例，其中早癌13例，癌前病變100例（重度不典型增生64例，中度不典型增生36例），男性55例，女性58例，年齡31-74歲，平均（49.35±10.76）歲。術前常規檢查心電圖、凝血功能等，血紅蛋白、紅細胞、血小板、肝腎功、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴重心肺功能不全，無ESD治療禁忌證。所有患者術前告知操作風險，均取得知情同意，并簽署麻醉及內鏡下治療知情同意書。術中出血的定義:手術過程中出現明顯滲血或搏動性出血，需要采用熱活檢鉗電凝或者止血夾治療［9］。

1.2儀器設備

Olympus公司GIF-H260Z電子胃鏡型胃鏡，MAS-295透明帽，ERBEVIO 300D高頻電發生器，KD-611LIT刀，KD-620LRHook刀，KD-650LDualKnife刀，NM-4L-1注射針，FD-410LR熱活檢鉗，HX-610-135金屬止血夾，超聲胃鏡（UM-S20-20R和UMDP12-25R）。將200ml甘油果糖、2mg腎上腺素、5ml靛胭脂混合配成溶液備用。

1.3操作方法

術前鎮靜、解痙，預置口墊，給予靜脈麻醉。治療期間維持靜脈通道，持續吸氧，監測生命體征。治療時鏡頭前端部安裝透明帽。插入內鏡尋找病變部位，應用放大內鏡進行放大及內鏡窄帶成像術（narrowband imaging，NBI）觀察，復方碘或靛胭脂染色以確定病變范圍，DualKnife刀在病變外緣0.5cm處進行電凝標記，采用靛胭脂、腎上腺素、甘油果糖混合溶液于標記點外側進行多點黏膜下注射，至病灶明顯抬起。利用DualKnife刀或IT刀沿病灶標記點外緣進行環形切開，借助透明帽對病灶進行剝離，術中可根據情況追加黏膜下注射以利于將病灶從黏膜下層完整剝離。剝離過程中對發現的裸露血管用熱活檢鉗電凝后再斷離，發現出血點用Dual-Knife刀或IT刀的刀頭予以電凝止血，對較大的出血采用熱活檢鉗止血，如果止血不易可采用金屬夾鉗夾止血。當病變黏膜整片切除后，觀察創面，對出血及祼露血管處再次電凝。切除標本利用大頭針固定于泡沫平板上，40g/L甲醛固定后送病理活檢。

1.4觀察指標

統計患者的臨床及內鏡資料，主要包括患者性別、年齡、使用抗血栓藥物、活檢次數、病變部位、病變大小、是否合并潰瘍、手術時間、病理類型以及術中出血情況。

1.5統計學處理

2　結果

2.1一般情況

113例中有32例患者并發術中出血，出血率為28.32%。ESD術中出血與性別、年齡和活檢次數無關，而使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變較大、合并潰瘍、操作時間長、病理為早癌的患者并發術中出血率顯著提高（均P＜0.05，見表1）。

表1　患者臨床特征與ESD術中出血的關系（n=113）Table1　relationship between clinical features and intraoperative bleedingduring ESD（n=113）

2.2ESD術中出血的危險因素Logistic回歸分析

將使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變大小、合并潰瘍、操作時間、病理為早癌者作為本研究中ESD術中出血的危險因素，并對其賦值（見表2），對其進行Logistic回歸分析，結果表明使用抗血栓藥物＞1年、賁門-胃底病變、病變＞5cm、操作時間＞90min、病理為早癌與ESD術中出血顯著相關（P＜0.05，見表3）。

表2　ESD術中出血6個可能的危險因素與賦值Table2　The sixrisk factors and assignment of intraoperative bleedingduring ESD

表3　ESD術中出血的危險因素Logistic回歸分析Table3　Logisticregression analysis onrisk factors of intraoperative bleedingduring ESD

3　討論

隨著內鏡診療技術的迅猛發展，很多過去由外科手術治療的消化道黏膜及黏膜下層病變都可以通過內鏡切除，具有創傷小、治療費用低等優勢［1-3］，故對于大多數無明顯禁忌證的早期消化道腫瘤及癌前病變均可行ESD切除［4-7］。術中出血是ESD治療過程中的主要并發癥，臨床常借助于透明帽、熱活檢鉗配合電凝、止血夾等器械以預防及減少出血，但由于存在患者本身因素、病變部位及操作等相關因素，術中出血成為影響ESD廣泛開展的主要因素之一。據相關報道術中出血的發生率約為4.5%-90.6%［10-13］，由此可見，不同研究者報道的出血率差異大，追溯其原因，除與文獻數據的可靠性及不同的研究對術中出血的定義模糊相關，還存在患者情況、操作時間以及病變特點等多種因素對ESD術中出血的影響等。我們在對術中出血明確定義后，統計113例患者的內鏡、臨床資料，并從患者性別、年齡、使用抗血栓藥物情況、活檢次數、病變部位、病變大小、是否合并潰瘍、手術時間、病理類型探討術中出血的危險因素。ESD術中出血的危險因素有很多，抗血小板聚集藥物的應用是出血的危險因素之一，本研究單因素分析顯示該類藥物與術中出血相關，臨床對使用抗血栓類藥物的ESD患者應進行嚴格評估，采用歐洲胃腸內鏡學會指南建議，對于發生血栓的低危患者應術前停用阿司匹林至少5d［14］。本研究證實賁門-胃底病變中ESD術中出血明顯提高，多項研究也顯示ESD術中出血與病變部位相關［15-17］，如Chung等［18］的一項達1 000例患者的大樣本量的多中心研究表明病變位于胃上部的ESD出血率明顯高于胃竇部位（分別為28.6%和 13.8%）。病變較大也是ESD出血的常見危險因素，很多研究均表明病變直徑大于4cm發生出血的概率大大增高［19］。隨著ESD相關儀器設備的不斷完善以及技術的日臻成熟，ESD開展的適應證越來越廣，能進行ESD治療的病變范圍也越來越大。有研究顯示，病變＞5cm為老年患者ESD術后遲發性出血的危險因素［20］，但總體來說＞5cm的病變研究較少［21］。因此，本研究以病變＞5cm作為ESD術中出血的一個研究因素進行分析，數據統計顯示其也是ESD術中出血的獨立危險因素。早癌相對于癌前病變，血管豐富、呈浸潤性生長，故黏膜剝離過程中易損傷血管而出血，Minami等［22］認為反復黏膜下注射有助于黏膜充分抬舉以預防ESD術中出血的發生。

本文對ESD術中出血進行研究并分析其相關危險因素，結果顯示，ESD術中出血率為28.32%，使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變＞5cm、操作時間＞90min、病理為早癌與ESD術中出血顯著相關（P＜0.05）。因此，我們認為術中出血時上述5項指標可作為ESD術中出血的預測危險因素，需要在臨床上引起足夠的重視，對此類患者做好相關止血預案。當然，由于本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，可能存在偏倚，因此，對于ESD并發癥的危險因素，還有待于更進一步的研究。

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Analysis ofrisk factors of intraoperative bleedingduring endoscopic submucosaldissection for early cancer and precancerous lesions of uppergastrointestinal tract

ZHANGrong1，TIAN Yehong1，ZHANG Liyun1，ZHENG Baizhan1，SUN Ying1，DONG Shiguang1，LIU Zhenxiong2*（1department ofgastroenterology，Xianyanghospital of Yan'an University，Xianyang 712000，China；2department ofgastroenterology，Tangduhospital，Fourthmilitarymedical University；*Corresponding author，E-mail:liuzhx816@126.com）

Objective To investigate the incidence of intraoperative bleedingduring endoscopic submucosaldissection（ESD）for early cancer and precancerous lesions of uppergastrointestinal tract and analyze itsrisk factors.Methods The clinicaldata of113 patients undergoing ESD in Xianyanghospital of Yan'an University from January 2012 todecember 2015 wereretrospectively analyzed.Therisk factors of intraoperative bleedingwere analyzed by Logisticregression analysis.Results The intraoperative bleeding occurred in 32 patients（28.32%）and they were treated by electric coagulation or titanium clip.Logisticregression analysis showed that the use of antithromboticdrugs＞1 year，the lesions located at cardia-fundus of stomach，diameter of lesion＞5cm，operative time＞90min and early cancerwere significantlyrelated with ESD intraoperativehemorrhage（P＜0.05）.Conclusion The intraoperative bleedingduring ESD is affected by patient's condition，feature of，the operation time and so on.The comprehensive analysis ishelpful to implement the safe and effective treatment strategy of ESD.

endoscopic submucosaldissection；precancerous lesions；early cancer；intraoperative bleeding；risk factors

R735

A

1007-6611（2016）04-0352-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.012

陜西省自然科學基金資助項目（2013JM4021）；延安大學咸陽醫院專項科研基金資助項目（2015yadxxyyy29）

張榮，女，1980-09生，本科，主治醫師，E-mail:zhangrzt@126.com

2015-12-28