腰椎后路減壓術在老年退行性腰椎管狹窄癥的個體化應用

徐於炘，呂　奧，黃小剛，尚　詠（中國人民解放軍空軍總醫院骨科，北京100142；通訊作者，E-mail:shangygood1 @163.com）

腰椎后路減壓術在老年退行性腰椎管狹窄癥的個體化應用

徐於炘，呂奧，黃小剛，尚詠*（中國人民解放軍空軍總醫院骨科，北京100142；*通訊作者，E-mail:shangygood1 @163.com）

目的分析腰椎后路減壓術個體化應用的臨床療效，優化老年退行性腰椎管狹窄癥的后路減壓治療方案。方法回顧性分析我科2009-05～2010-12收治的退行性腰椎管狹窄癥患者80例，依據患者病情特點，個體化應用腰椎后路減壓術，即分為中央椎板切除減壓內固定組35例、全椎板切除減壓椎間植骨融合組45例。均于術前及術后12個月進行腰椎JOA評分、Prolo評分及腰腿痛視覺模擬評分（VAS），并根據JOA評分結果進行療效分級。結果獲得隨訪75例，時間12-36個月，平均25個月。兩組患者術后12個月腰椎JOA評分、Prolo評分及腰腿痛VAS評分結果較術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。中央椎板切除減壓內固定組和全椎板切除減壓椎間植骨融合組JOA評分術后改善率依次為77.57%和74.26%。依改善率劃分療效等級，其中優46例，良25例，可4例，優良率94.67%。4例患者術后短期癥狀加重，經治療于術后2-5周癥狀較術前改善；1例患者術后腦梗死，轉入神經內科聯合治療后恢復良好；1例患者術后腦脊液漏，治療后切口甲級愈合。結論腰椎后路減壓術治療老年退行性腰椎管狹窄癥安全有效。對于不同的病例，嚴格制定個體化手術方案，可優化該術式臨床療效。

腰椎后路減壓術；老年；退行性腰椎管狹窄癥；個體化

腰椎管狹窄癥是因先天或后天因素導致腰椎椎管周圍的骨或軟組織結構病變，腰椎椎管及神經根管絕對或相對狹窄，神經受壓、血供障礙出現的以腰腿痛、間歇性跛行及下肢感覺運動功能障礙為主癥的臨床綜合征。其中由后天因素導致的退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是老年人腰腿痛的最常見原因［1，2］。對于腰腿痛癥狀嚴重或神經源性間歇性跛行距離短于500m影響日常生活、有明確的神經損害表現及保守治療3個月無效者需考慮手術治療［3］。手術方式大多采用后路腰椎管減壓術，但具體術式及療效各家報道不一［4，5］。究其原因，我們認為可能與相關文獻中研究對象病情差異較大有關。因此有必要依據患者疾病特點制定個體化手術方案。我科自2009-05～2010-12收治退行性腰椎管狹窄癥患者80例，依據患者疾病特點個體化應用腰椎后路減壓術，獲得隨訪75例，分別評估臨床療效，現將有關資料回顧性分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組80例，所有患者均依據癥狀、體征及影像學表現明確診斷為退行性腰椎管狹窄癥［3］。80例中包括45例男性，35例女性；年齡63-75歲，平均年齡（65.5±2.49）歲；病程5-8年，平均6.5年。所有病例均為第一次接受腰椎手術。

所有患者均存在腰痛及下肢癥狀病史，腰痛癥狀表現為腰臀部至大腿上段疼痛或酸脹不適，下肢癥狀為單側或雙側下肢（需達膝關節以下水平）疼痛、麻木或無力。其中單側下肢癥狀者66例，雙側下肢癥狀者14例。該組病例均存在脊柱腰段活動受限、患側下肢不同程度運動感覺功能異常，表現為部分肌群肌力、腱反射及區域皮膚淺感覺減弱。

術前均常規進行腰椎正側位及功能位X線片、CT及MRI檢查。綜合癥狀、體征及影像學結果，病變累及單一節段者15例:L3-43例，L4-57例，L5-S15例；兩個節段者50例:L3-4、L4-515例，L4-5、L5-S135例；三節段及以上者15例，多為L3-4、L4-5、L5-S1。根據影像學結果，將80例退行性腰椎管狹窄癥的主要病因總結為:椎間盤退變、黃韌帶增生肥厚、關節突關節退變增生內聚、峽部型或退變型腰椎滑脫。于術前談話時向患方說明病情及擬行手術方式，并重點告知患方最終術式需依據術中情況而定。患方均知情理解并接受治療方案。最終接受中央椎板切除減壓內固定組35例、全椎板切除減壓椎間植骨融合組45例。本研究已獲得我院倫理委員會審批同意。

1.2手術方式

所有手術均在氣管插管全身麻醉下進行。俯臥位，面部墊“U”形體位墊，胸及下腹部各墊一軟墊，使腹部懸空，維持腰椎前凸。常規消毒鋪巾，貼無菌皮膚保護膜，以體表解剖學標志為參考，取后正中小切口，通過定位針C形臂透視確定節段暴露無誤后擴大切口，依次切開皮膚及皮下各層，至棘上韌帶層面以下，用電刀緊貼棘突骨面剝離椎旁肌至顯露病變節段內所有關節突關節（此時注意保護關節突關節囊），自動撐開器向兩側撐開椎旁肌使兩側椎板及關節突關節良好顯露。

減壓開始前30min用5%葡萄糖注射液250ml（糖尿病患者改用250ml生理鹽水）+甲潑尼龍注射用粉針500mg以30滴/min速度靜滴維持整個減壓過程（如減壓時間長，1組液體輸畢后可加用1組）保護馬尾神經。

先在減壓節段內各椎體雙側椎弓根擰入合適大小的椎弓根螺釘，C形臂透視確認螺釘位置和長度合適后，切除責任節段內棘突及中央椎板暴露椎管內結構，并做以下鑒別選擇:①主要因黃韌帶增生肥厚甚至鈣化導致椎管狹窄者、術前已存在腰椎間盤明顯退變融合（但無明顯突出壓迫脊髓或神經根）或腰椎功能位片無異常活動、關節突關節無明顯增生內聚、手術耐受能力較差的患者給予中央椎板切除、椎弓根螺釘內固定術。中央椎板向兩側切除范圍達側隱窩上部的上關節突內側（即部分保留關節突關節）。完成以上操作后，常規探查椎間盤，如有明顯突出，從一側切除椎間盤明顯突出的部分，不進行雙側纖維環切除，以免過多破壞脊柱穩定性；②以椎間盤退變突出為主因導致“盤黃間隙”狹窄、或以關節突關節增生內聚為主因致側隱窩狹窄、術前影像學顯示存在腰椎失穩或術中證實關節突關節存在囊性變、有椎弓峽部型或退行性腰椎滑脫、廣泛性椎管狹窄癥且可耐受較大創傷的患者完全摘除退變的椎間盤組織并給予雙側全椎板切除（包括增生內聚或囊性變的關節突關節）、椎管及神經根管擴大減壓及椎間植骨融合術。

兩組術式中所有患者無論單側或雙側下肢癥狀，均探查減壓病變節段內雙側神經根，探查時需自神經根出硬膜囊處沿入口區、中間區和出口區直至椎間孔依次進行，確保減壓徹底。減壓完畢后，固定預彎的椎弓根螺釘連接棒，對于兩節段及以上者，安裝橫向連接桿。沖洗切口，檢查無活動性出血及殘留骨塊壓迫硬膜囊或神經根，常規放置切口引流管1枚，逐層關閉切口。

1.3術后處理

術畢佩戴預先量身定制的腰圍轉運病人。術后常規給予抗生素靜滴3d預防感染，并自術后第1天開始連續4d給予甲潑尼龍注射用粉針80mg，80mg，40mg，40mg序貫治療及甘露醇靜滴緩解神經根氧化應激反應及水腫，常規處理措施預防臥床并發癥。待術后切口負壓引流量少于50ml/d（通常為術后48h）拔除切口引流管。術后第3天開始下地功能鍛煉。多于術后5-7d出院。術后4個月如非必需，禁止取坐位，下地時需嚴格遵醫囑佩戴腰圍。術后前4個月內每月電話告知患者按時返院復診。

1.4療效評價

術前及術后12個月隨訪時采用腰椎JOA評分法及Prolo評分法評估腰椎功能［6］，腰腿痛癥狀采用VAS評分法評定［7］。

腰椎JOA評分改善率的計算方法:［改善分（隨訪得分-術前得分）/損失分（29-術前得分）］×100%。手術療效根據改善率分為4級:優，改善率75%-100%；良，改善率50%-74%；可，改善率25%-49%；差，改善率0-25%。

術后12個月隨訪時重點關注患者腰椎影像學表現。具體為:中央椎板切除減壓內固定組有無新發腰椎滑脫、腰椎失穩或內固定物移位、斷裂；全椎板切除減壓椎間植骨融合組椎間植骨融合情況及鄰近節段退變情況［8］。

1.5數據分析

應用SPSS 17.0統計軟件，各組患者術前及術后12個月隨訪時腰椎JOA評分、Prolo評分及腰腿痛視覺模擬評分（VAS）均以ˉx±s表示，手術前后的腰椎JOA評分、Prolo評分及腰腿痛視覺模擬評分（VAS）均采用配對樣本t檢驗進行數據分析，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效

75例獲得隨訪，包括減壓內固定組33例，融合組42例。隨訪期12-36個月，平均25個月，并對此75例進行術前及術后12個月的資料收集，分別統計兩組術式共75例患者術前及術后12個月腰椎JOA評分、Prolo評分及腰腿痛VAS評分結果。經統計學分析，兩組患者術后12個月上述各評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1-4）。

表1　術前及術后12個月各組腰椎JOA評分Table1　Lumbar JOA score before operation and 12months after operation

表2　術前及術后12個月各組Prolo評分Table2　Prolo score before operation and 12months after operation

表3　術前及術后12個月各組腰痛VAS評分Table3　VAS score of lowback pain before operation and 12months after operation

表4　術前及術后12個月各組患肢痛VAS評分Table4　VAS score of lowextrem ity pain before operation and 12months after operation

中央椎板切除減壓內固定組和全椎板切除減壓椎間植骨融合組術后改善率分別為77.57%和74.26%。隨訪結果顯示手術療效:優46例，良25例，可4例。優良率94.67%。

2.2并發癥

4例患者術后短期內出現癥狀加重現象，表現為患側肢體肌力較術前不同程度減弱或疼痛麻木癥狀較術前加重。經激素沖擊、營養神經治療及功能鍛煉，均于術后2-5周內完全恢復，并且患者癥狀較術前明顯改善；1例患者術后第2天出現腦梗死，轉入神經內科聯合治療后該患者恢復良好，生活可自理，術前腰腿痛癥狀明顯緩解；1例患者術后出現腦脊液漏，經相應治療后切口甲級愈合出院。

2.3影像學結果

術后12個月隨訪時中央椎板切除減壓內固定組無新發腰椎滑脫或腰椎失穩征象，內固定物位置良好無移位，無斷釘現象；全椎板切除減壓椎間植骨融合組椎間植骨均完全融合，有2例患者出現融合間隙鄰近節段明顯退變征象，患者尚無相關癥狀體征。兩組術式典型病例分別見圖1、圖2。

圖1　中央椎板切除減壓內固定組62歲女性病例術前腰椎X線、CT、MRI及術后X線影像Figure1　X-ray，CT，MRI images before operation and X-ray after operation of a female62-year-old case in centralVertebral laminaresectiongroup

3　討論

3.1病因分析

退行性腰椎管狹窄癥是在脊柱退行性變過程中構成腰椎椎管的骨及纖維軟性結構病變導致腰椎主椎管、神經根管及椎間孔狹窄，壓迫神經血管出現的臨床癥狀。退行性變的主要表現為椎間盤纖維環撕裂、間盤突出、間盤高度丟失及椎體緣骨贅形成；關節突關節慢性炎癥增生內聚；黃韌帶增生肥厚；退變性椎體滑脫以及多節段退變繼發脊柱畸形［9］。可見導致退行性腰椎管狹窄癥的病因是多方面的。通常上述因素合并存在，但多數病例可發現以其中某方面病變為主因。這是我們將腰椎后路減壓術個體化應用的解剖學基礎。

圖2　全椎板切除減壓椎間植骨融合組女性74歲病例術前腰椎X線、CT、MRI及術后X線影像Figure2　X-ray，CT，MRIimages before operation and X-ray after operation of a female 74-year-old case in totalVertebral laminaresection with intervertebral fusiongroup

3.2減壓方式

退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床表現多為腰痛伴單側下肢痛，而其影像學表現既可為單側亦可為雙側神經根受壓［10，11］。對于單側癥狀、責任節段單側或雙側影像學表現者，無癥狀側是否減壓存在爭議。Verbiest等［12］和Popov等［13］認為需依據患者臨床癥狀確定減壓范圍，對于僅影像學狹窄側盲目減壓可能適得其反，影響手術療效；而Yasar等［14］和Heithoff等［15］認為僅對責任節段癥狀側進行減壓，無癥狀性狹窄不做減壓處理有出現“雙側綜合征”的可能，進而影響腰椎減壓術的遠期療效。我們認為，對于責任節段的無癥狀側神經根，無論是否存在影像學壓迫表現，均應常規進行減壓。因單側減壓后硬膜囊和神經根膨隆，向減壓側偏斜有牽拉未減壓側神經根出現壓迫癥狀的可能。該觀點與文獻資料［10，11］報道一致。但對于非責任節段的神經根，即使出現影像學壓迫征象，均不進行所謂影像學狹窄的減壓。并且通過隨訪提示該手術方案療效良好，術后患者癥狀體征較術前明顯改善，最長隨訪60個月內影像學壓迫節段神經支配區仍未出現癥狀。同時減壓和穩定是對立的兩面，個體化治療的目的即是在盡可能保留脊柱穩定性的前提下充分減壓，尋找二者平衡點。這樣既可以減小手術創傷，同時可避免過多的椎間融合，因為隨著融合節段的增加，融合成功率降低［16］。

對于黃韌帶增生肥厚為主因致椎管狹窄的病例，如果術前已經因腰椎間盤嚴重退變存在“自發融合”，同時無明顯關節突關節增生內聚或囊性變，我們認為可以視患者耐受情況考慮僅給予中央椎板切除減壓保留或部分保留關節突關節，無需額外進行椎間植骨融合，同時輔以椎弓根螺釘內固定確保術后即時穩定性。進行單純減壓及內固定術的關鍵是單純中央型椎管狹窄同時存在椎間盤退變、高度丟失，但無明顯突出。對于椎間盤明顯突出或關節突關節增生內聚壓迫椎管內結構、術前已存在明顯腰椎失穩、椎弓峽部型或退行性腰椎滑脫的病例，充分減壓后的椎間植骨融合是必需的。我們隨訪期間并未見到單純減壓內固定組腰椎失穩、內固定移位斷裂等情況出現，但大樣本長期隨訪研究是必要的。另外，馬尾神經手術減壓時應用甲潑尼龍是否有意義也存在爭議。我們根據自身經驗認為圍手術期應用甲潑尼龍對馬尾神經功能恢復有益，并摸索出一套合適有效的應用方案。同時也有相關文獻資料證明甲潑尼龍可減輕腰椎管狹窄癥減壓術后即時的神經根刺激癥狀［17］，減輕馬尾神經壓迫損傷后繼發的水腫及脂質過氧化，甚至有學者認為圍手術期激素的應用是能否恢復馬尾神經功能的關鍵［18，19］。

3.3個體化治療的意義

退行性腰椎管狹窄癥以60-70歲人群為發病主體［20］。該年齡段患者多合并慢性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、骨質疏松癥等［21］，手術風險高、療效不可預測。而對于腰椎管狹窄癥，手術徹底減壓是治療的關鍵［22］。因此如何安全有效地治療老年患者的退變性腰椎管狹窄癥是脊柱外科醫生關注的重點。傳統全椎板切除廣泛減壓、椎間植骨融合術固然減壓徹底，但手術耗時長、出血多，老年患者手術風險高。另外，有文獻指出不恰當的椎間固定融合是導致術后下腰痛的誘因［23，24］；單純椎管開窗減壓術大大降低了手術風險，但存在減壓不充分、術后癥狀殘留的可能，尤其是對于老年患者。這是脊柱外科的禁忌。因此有必要結合患者專科病情及全身狀況，進行個體化的減壓手術，以最低的手術風險達到最充分的減壓效果，同時盡可能減少對脊柱穩定性的醫源性破壞，優化腰椎后路減壓術治療老年退行性腰椎管狹窄癥的綜合療效。

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Individual application of posterior lumbardecompression in treatment of seniledegenerative lumbar spinal stenosis

XU Yuxin，LüAo，HUANG Xiaogang，SHANG Yong*（Departmentof Orthopaedics，Airforcegeneralhospital of PLA，Beijing 100142，China；*Corresponding author，E-mail:shangygood1@163.com）

Objective To evaluate the clinical efficacy of individual application of posterior lumbardecompression and optimize the treatment strategies for seniledegenerative lumbar spinal stenosis.Methods Aretrospective analysiswas conducted in 80 patients frommAy 2009 todecember 2010.Thirty-five patients underwent centralVertebral laminaresection，and 45 patients underwent totalVertebral laminaresection with intervertebral fusion.All patientswere assessed withregard to the lumbar JOA score，Prolo score andVisual analog-scale（VAS）of lumbocrural pain before operation and 12months after operation.The efficiency was evaluated according to the JOA scores.Results Seventy-five patientswere followed up for12-36monthswith an averageof25months.Therewas statisticaldifference in lumbar JOA score，Prolo score and lumbocrural painVAS before operation and 12months in twogroups（P＜0.05）.The improvementrate of lumbar JOA score was77.57%in centralVertebral laminaresectiongroup and 74.26%in totalVertebral lam inaresection with intervertebral fusiongroup.As aresult，46 cases were excellent，25 casesweregood，and 4 cases were acceptable，and the excellent andgoodrate was94.67%.Four casesgotworse in a short time after operation and completelygot better in 2-5 weeks after operation.One case suffered from cerebral infarction after operation and were immediately transferred to neurologydepartment，as aresult，the patientrecovered well.One case suffered from cerebrospinal fluid leakage after operation，and the woundhealed successfully without infection with thehelp of active treatment.Conclusion Posterior lumbardecompression in treating seniledegenerative lumbar spinal stenosis is safe and effective.Fordifferent cases，individual surgical procedure can optimize the clinical effect.

posterior lumbardecompression；senile；degenerative lumbar spinal stenosis；individualization

R681.5

A

1007-6611（2016）04-0387-06

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.021

全軍后勤“十二五”重點課題資助項目（CKJ11J020）

徐於炘，男，1990-01生，在讀碩士，E-mail:doctorxuahmu@sina.com

2016-01-14