自體材料在鼻畸形修復(fù)中的個(gè)性化應(yīng)用

馬　恬，韓　巖，張　輝，周潔松，李倩倩，王曙曼（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院整形修復(fù)科，太原00853；山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院整形科；通訊作者，E-mail:370086335@63.com；共同通訊作者，E-mail:635639@qq.com）

自體材料在鼻畸形修復(fù)中的個(gè)性化應(yīng)用

馬恬1，韓巖1*，張輝2#，周潔松2，李倩倩2，王曙曼2（1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院整形修復(fù)科，太原100853；2山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院整形科；*通訊作者，E-mail:13720086335@163.com；#共同通訊作者，E-mail:26325639@qq.com）

目的探討自體材料（軟骨和骨）在修復(fù)鼻畸形中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)。方法總結(jié)分析2004-07～2009-12收治的46例不同類型鼻畸形（包括先天性的與后天性的）患者資料。46例患者根據(jù)鼻畸形程度及畸形部位，合理選擇自身材料耳甲軟骨、鼻中隔、肋軟骨、髂嵴骨雕刻成形后單獨(dú)移植或聯(lián)合假體植入。結(jié)果46例患者術(shù)后術(shù)區(qū)切口甲級(jí)愈合，術(shù)區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生，供區(qū)無(wú)明顯外形及功能異常，主要畸形均得到矯正，鼻外形基本接近正常。結(jié)論客觀評(píng)價(jià)畸形的外在表現(xiàn)并分析其病理基礎(chǔ)，從而針對(duì)其形態(tài)解剖特點(diǎn)入手，個(gè)性化設(shè)計(jì)自體材料，充分利用自體材料的易成活、不排異等特性修復(fù)鼻畸形，針對(duì)性強(qiáng)、術(shù)后患者更容易接受。

鼻畸形；鼻中隔；耳甲軟骨；肋軟骨；髂嵴骨

鼻畸形非常多見(jiàn)，有先天性鼻畸形、外傷性鼻畸形（鼻翼缺損和鞍鼻）、唇裂繼發(fā)畸形等。國(guó)內(nèi)戚可明等［1］對(duì)唇裂繼發(fā)畸形的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)84%患者繼發(fā)唇鼻畸形。而唇裂鼻畸形的矯治有將近100年的歷史，但至今尚未有一種理想的唇裂鼻畸形矯治方法適用于所有病例。

鼻畸形的修復(fù)方法目前報(bào)道有軟組織、大翼軟骨復(fù)位、鼻中隔軟骨移植、鼻翼軟骨牽張、耳甲軟骨移植、生物材料、冷凍同種胚胎軟骨移植［2］、硅膠假體、注射隆鼻等。本課題通過(guò)對(duì)以往較成熟的術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，在客觀評(píng)估其形態(tài)特征及其病理解剖的基礎(chǔ)上，綜合患者個(gè)體鼻部畸形的特點(diǎn)，全面應(yīng)用自體材料的可塑性，不斷改進(jìn)，個(gè)性化施治。術(shù)后外形滿意且患者身心更容易接受，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院整形修復(fù)科2004-07 ～2009-12共收治鼻畸形患者46例，其中男26例，女20例；年齡12-23歲，平均18.4歲。先天性鼻畸形6例；外傷性鼻畸形10例（鼻翼缺損的6例，鞍鼻畸形4例）；唇裂繼發(fā)鼻畸形的30例。其中唇裂繼發(fā)鼻畸形的都已行唇裂一期修復(fù)術(shù)。術(shù)前要求患者無(wú)鼻腔和鼻部皮膚急、慢性炎癥，無(wú)全身瘢痕增生以及無(wú)心理障礙性疾病［3］。植入材料包括:①自體鼻中隔材料；②自體耳甲軟骨；③自體肋軟骨；④自體髂嵴骨；⑤硅膠假體。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉需要取肋軟骨的采用經(jīng)口插管靜脈全麻，其余均1∶100 000腎上腺素+1%利多卡因溶液作雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉及鼻背皮下局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)不同鼻畸形形態(tài)術(shù)前設(shè)計(jì)相應(yīng)手術(shù)方式，與患者溝通經(jīng)患者同意后選擇適宜的填充材料。

1.2.2鼻翼畸形修復(fù)對(duì)于外傷性鼻翼部較小缺損且長(zhǎng)度距鼻翼緣不超過(guò)1cm的全層缺損［4］患者:①鼻翼缺損區(qū)的瘢痕組織完全切除，創(chuàng)造良好的血管床，將創(chuàng)緣鼻翼組織剖開(kāi)，備移植的軟骨插入。②按鼻翼部缺損的實(shí)際大小及弧度，在耳輪適當(dāng)部位（一般在耳廓腳處）設(shè)計(jì)切口。③常規(guī)取耳廓復(fù)合組織（包含耳輪軟骨），置于鼻翼部缺損處，依次縫合鼻內(nèi)、外側(cè)面創(chuàng)緣，加壓包扎。④供區(qū)耳輪適當(dāng)修整后即可縫合。

對(duì)于唇裂繼發(fā)鼻翼扁平患者:①于鼻小柱做蝶形切口，于皮下及鼻翼軟骨間作充分分離，暴露鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。②切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，將切斷的軟骨提至與健側(cè)內(nèi)側(cè)腳相同水平位置后縫合，達(dá)到肉眼見(jiàn)雙側(cè)鼻翼軟骨位置對(duì)稱。23例鼻翼軟骨發(fā)育嚴(yán)重畸形者從顱耳溝切口取耳甲軟骨（部分患者用中隔軟骨或肋軟骨），塑形至健側(cè)鼻翼軟骨大小，將其一端植入兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，三者一并縫合至穹窿角處，將另一端內(nèi)收，使耳甲軟骨呈“拱橋”狀，調(diào)整拱形最高點(diǎn)及弧度至與對(duì)側(cè)一致，在此位點(diǎn)將另一端軟骨縫合在鼻翼軟骨外側(cè)腳上［5］。鼻尖低平者鼻翼軟骨中植入寬2-3mm細(xì)軟骨條作支撐。③雙側(cè)鼻孔對(duì)稱后，修整切口縫合。④將剩余軟骨視情況填充鼻基底塌陷處的皮下。

對(duì)于鼻尖低平鼻小柱短小患者:①患者取平臥位，于鼻小柱做蝶形切口［6］。②輕度鼻小柱短小者解剖鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，酌情將大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合靠攏以提高鼻尖，必要時(shí)可切斷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的基底部，鼻小柱做“V-Y”成形。③上述手術(shù)不能很好改善外形者，術(shù)中移植一細(xì)條鼻中隔軟骨、髂嵴骨、肋軟骨。5例患者為達(dá)到鼻尖圓鈍和上翹外形，選擇鼻尖部縫合一直徑約1cm的小圓軟骨片，用5-0可吸收縫線將軟骨片縫合固定在支架軟骨上［7］。④“V-Y”推進(jìn)縫合鼻小柱皮膚。

1.2.3鞍鼻塌陷輕型患者進(jìn)行以下操作:①切口選擇。鼻翼部翼狀切口或鼻翼緣前庭切口。②先向中隔分離，主要分離兩中央腳再于鼻尖向鼻背方向用直剪刀分離，直至鼻根部。③據(jù)患者畸形糾正所需的長(zhǎng)度、厚度、與鼻中柱部分的高度，切取所需長(zhǎng)度的軟骨按細(xì)微美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雕刻肋軟骨移植物，雕刻好軟骨后須從四個(gè)面2/3交錯(cuò)切開(kāi)軟骨，以消除軟骨的內(nèi)聚應(yīng)力，預(yù)防軟骨彎曲?！癓”形自體肋軟骨板置于鼻背深筋膜下，短臂插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間［8］，同時(shí)支撐鼻小柱抬高鼻尖；有4例患者選用硅膠假體隆鼻，術(shù)中在鼻背深筋膜下分離置入鼻假體的隧道，切取同側(cè)耳甲腔軟骨1.0cm×0.8cm大小，保留背側(cè)軟骨膜及部分皮下組織，修整L型硅橡膠假體，將軟骨縫合固定在硅膠假體的鼻尖部分，帶軟骨膜的一面向外，形同假體戴一軟骨“帽”，謂之硅膠-耳軟骨復(fù)合體；置入復(fù)合體并在鼻尖部位將假體與穹隆部軟骨縫合固定。④部分塌陷者作翼狀切口，取一片中隔軟骨或肋軟骨片置入鼻部。

重型患者進(jìn)行以下操作:①在鼻翼及鼻尖緣皮膚上作蝶形切口，從鼻翼軟骨和鼻骨膜和皮下組織分離。分離需十分廣泛，使鼻部皮膚伸展。②修復(fù)鼻襯里。③植入L形肋軟骨，兩側(cè)褥式縫合，鼻翼嚴(yán)重塌陷者尚可在患側(cè)鼻端分離腔隙并植入（鼻中隔或耳甲軟骨）補(bǔ)片。鼻外形滿意后以3-0尼龍線縫合切口［9］。

1.3術(shù)后處理

鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條，印模夾板固定鼻背部，靜點(diǎn)抗生素1周，術(shù)后6-7d拆線。鼻腔內(nèi)空心管支撐2周-6月，囑咐患者術(shù)后1月勿用力揉鼻。

2　結(jié)果

46例患者均為住院患者，術(shù)后7-10d拆除縫線，術(shù)區(qū)傷口干燥，無(wú)紅腫，對(duì)合良好，均為一期愈合。唇裂繼發(fā)鼻畸形得以矯正（鼻孔基本等大，鼻小柱增長(zhǎng)居中，鼻尖豐滿，鼻翼塌陷改善，鼻基底塌陷得到基本矯正）；不同程度的鞍鼻畸形得到糾正；鼻翼缺損修復(fù)后患者滿意，耳甲復(fù)合組織瓣無(wú)一例壞死，硅膠無(wú)脫出，植入軟骨無(wú)明顯吸收。典型病例術(shù)前術(shù)后鼻畸形修復(fù)對(duì)比見(jiàn)圖1-3。

圖1　自體肋軟骨移植修復(fù)塌鼻畸形

圖2　鼻外傷后鼻翼缺損耳甲復(fù)合組織移植修復(fù)鼻畸形

圖3　耳甲軟骨聯(lián)合硅橡膠修復(fù)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形

3　討論

目前修復(fù)鼻畸形的移植材料甚多，如:肋軟骨、鼻中隔軟骨、耳甲軟骨、生物材料［硅膠和膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoraethylene，ePTFE）］、同種異體軟骨、冷凍同種胚胎軟骨、硅膠假體等，硅膠假體的置入可以很好地改善鼻梁低平、鼻尖塌陷、懸吊患側(cè)鼻翼軟骨，塑造良好鼻形態(tài)。但是術(shù)后最容易出現(xiàn)因硅膠假體支撐致皮膚張力過(guò)大，同時(shí)伴有局部組織的異物反應(yīng)［10］所致局部皮膚發(fā)亮，并逐漸發(fā)紅、變薄、直至破潰。再者是假體長(zhǎng)期支撐、固定不良或出現(xiàn)下滑［11］所致鼻尖部皮膚變薄，假體輪廓顯現(xiàn)。ePTFE材料作為填充物，具有良好的組織相容性。其質(zhì)地柔軟，彈性好，有超微的多孔結(jié)構(gòu)，組織可長(zhǎng)入，有膨體材料可壓縮的特點(diǎn)，可塑性大［12］。但單純用其延長(zhǎng)鼻小柱，起不到支撐作用。鼻尖鼻小柱張力過(guò)大，易致鼻假體外露、感染，引發(fā)手術(shù)失敗。雖然現(xiàn)在不斷地研制出假體植入物以克服上述缺點(diǎn)，但是價(jià)格都特別昂貴，也終究不能解決心理相容性的問(wèn)題。

自體軟骨及骨移植作為整形外科一種常用技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，在鼻部整形中不僅可以起到組織容量增加和結(jié)構(gòu)支撐兩種功能［13］，且自體軟骨具有取材方便、供區(qū)無(wú)明顯畸形，帶有軟骨膜、易存活，移植效果可靠、無(wú)排異反應(yīng)，可以個(gè)性化設(shè)計(jì)雕刻、能重建血供等優(yōu)點(diǎn)，仍是目前最常用的修復(fù)方法。當(dāng)需要移植的組織量較大時(shí)，可采用肋軟骨作為供區(qū)；如需要的組織量較少，則可采用耳甲軟骨或鼻中隔軟骨作為移植材料。但綜其所述，由于鼻翼解剖學(xué)的特殊性，用耳甲軟骨修復(fù)鼻翼形態(tài)似乎最為合適，首先耳甲軟骨類似于鼻翼軟骨為彈性軟骨，具有非常強(qiáng)的彈性，能夠適應(yīng)耳、鼻等部位的功能需要；相對(duì)于單純鼻翼畸形矯正來(lái)說(shuō)，耳甲軟骨具有非常充足的組織量。但是，耳甲軟骨雖彈性好，較肋軟骨支撐作用要差，尤其是對(duì)于修復(fù)過(guò)短的鼻小柱來(lái)說(shuō)，更顯得其強(qiáng)度不足且組織量缺乏，且會(huì)造成不同程度耳郭的畸形，這成為應(yīng)用耳甲軟骨修復(fù)鼻畸形最大的障礙。而與鼻翼位置最為鄰近的是鼻中隔軟骨，在同一手術(shù)切口進(jìn)行鼻中隔移取軟骨手術(shù)和鼻小柱延長(zhǎng)手術(shù)。骼嵴骨有足夠的量可以提供，可用其作為支架以恢復(fù)鼻小柱高度，并且可以雕刻成形，以修復(fù)患側(cè)鼻翼形態(tài)，形成雙側(cè)鼻孔的對(duì)稱性。

所有自體材料均可根據(jù)鼻畸形解剖特點(diǎn)利用自身材料的生物特性和當(dāng)時(shí)的形狀，按照它的變形率進(jìn)行個(gè)性化雕刻。鼻中隔、耳甲軟骨、髂嵴骨易成活，修復(fù)精細(xì)結(jié)構(gòu)效果較好，但前兩種組織量有限。在修復(fù)重度鼻畸形時(shí)與假體聯(lián)合使用避免假體的一些不良并發(fā)癥；肋軟骨骨量豐富且強(qiáng)度較高，能夠很好地構(gòu)建起完整的鼻部骨性支撐結(jié)構(gòu)，可用來(lái)修復(fù)大的組織缺損，但創(chuàng)傷較大。鼻畸形形態(tài)多樣復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也各不相同，有共性也有差異，應(yīng)根據(jù)畸形本質(zhì)，按照患者實(shí)際情況個(gè)性化治療，術(shù)后一般能達(dá)到患者的預(yù)期效果。

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R765.9

A

1007-6611（2016）04-0393-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.022

馬恬，女，1986-01生，博士，住院醫(yī)師.

2016-01-19