城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理研究

田媛晶

【摘要】加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，已經(jīng)成為當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理的關(guān)鍵。本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理，首先概述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的相關(guān)理論，進(jìn)而總結(jié)分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問題，并就加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，提出了可行的建議措施。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中同樣出現(xiàn)了一系列的問題，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作發(fā)展中出現(xiàn)的問題，不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的問題，甚至還會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制相關(guān)理論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費(fèi)用支出，通過費(fèi)用控制，確保在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)目固定的情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進(jìn)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的過度消費(fèi)問題，能夠確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出效用的提高，這對于確保實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制，能夠有力的控制過度消費(fèi)的行為，對于保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，具有非常關(guān)鍵的作用。同時(shí)，對于實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理，一方面可以有效地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)支出，因而對于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、參保職工以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，具有重要的協(xié)調(diào)作用。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問題分析

一是在醫(yī)療服務(wù)中存在過度檢查及用藥行為。現(xiàn)階段，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務(wù)方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了昂貴復(fù)雜的檢查。同時(shí)，也存在著嚴(yán)重的過度用藥行為，有的開高價(jià)特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理還停留在公費(fèi)醫(yī)療體制情況下，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對于成本費(fèi)用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴(yán)格按病種分類控制藥品等，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費(fèi)用支出控制的難度。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在缺陷。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為。而且，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實(shí)，容易出現(xiàn)資金流失問題，不利于費(fèi)用控制。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略

（一）基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)需求方的費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。按照相關(guān)的研究表明，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也會(huì)增加，而與此同時(shí)人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就會(huì)降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制基礎(chǔ)工作上，首先應(yīng)該進(jìn)一步的擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，進(jìn)可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

2.增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工個(gè)人的費(fèi)用控制意識。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理方面，應(yīng)該加大宣傳力度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險(xiǎn)費(fèi)用意識，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的目的。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對冒名就診、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的處理處罰力度。此外，對于城鎮(zhèn)職工還應(yīng)該采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，限制過度醫(yī)療支出行為，減少醫(yī)療資源的過度消費(fèi)。

3.加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡(luò)化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報(bào)銷中出現(xiàn)騙保行為，還應(yīng)該加強(qiáng)對參保人員的信息化管理，通過網(wǎng)絡(luò)管理的模式，在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

（二）基于醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用支出問題，最主要還是應(yīng)該加強(qiáng)對診療行為的控制。首先，應(yīng)該進(jìn)一步的督促強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理，尤其是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行效率，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管。其次，應(yīng)該注重醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理，尤其是嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，避免由于醫(yī)院舉債建設(shè)出現(xiàn)以藥補(bǔ)醫(yī)問題，并盡可能建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的管理。當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過大，一方面也與醫(yī)護(hù)人員的診療行為也有關(guān)。因此控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的管理。重點(diǎn)是應(yīng)該進(jìn)一步的提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)支出在業(yè)務(wù)支出中的比例，通過提高醫(yī)務(wù)人員的待遇來減少醫(yī)務(wù)人員其他方面的收入。其次，應(yīng)該避免將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導(dǎo)向誘使出現(xiàn)過度診療的問題。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)主要都由支付方來承擔(dān)，醫(yī)院無需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，且容易導(dǎo)致“誘導(dǎo)需求”，造成過度診療，增加醫(yī)療費(fèi)用。控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，也應(yīng)該對這種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，盡可能的采取按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給方醫(yī)療行為的支付手段，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用支出問題。

四、結(jié)語

當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的費(fèi)用控制問題，主要與目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不合理有著密切的關(guān)系。因此，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，必須在醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方與供給方兩側(cè)同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。

參考文獻(xiàn)

[1]周良榮，肖策群，王湘生，楊盈盈.醫(yī)保支付之限額付費(fèi)方式——基于湖南藍(lán)山、桑植兩縣的調(diào)查[J].社會(huì)保障研究.2013（03）.

[2]陳文.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的關(guān)注點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生資源.2013（01）.

[3]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較.2012（04）.