腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產術的效果比較

羊 瑛，陳宏靖，羊維政

腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產術的效果比較

羊 瑛，陳宏靖，羊維政

目的 比較腰硬聯合麻醉（CSEA）與硬膜外麻醉（EA）用于剖宮產術（CS）的效果。方法 將108例行CS術產婦分為觀察組及對照組，各54例。觀察組接受CSEA，對照組接受EA。觀察兩組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間及麻醉不良反應，并評估及比較綜合麻醉效果。結果 觀察組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間均明顯低于對照組（均＜0.05）；觀察組麻醉不良反應發生率為18.5%（10/54），對照組為22.2% （12/54），兩組差異無統計學意義（＞0.05）。觀察組綜合麻醉效果優良率明顯高于對照組（＜0.05）。結論 與EA相比，采用CSEA對CS產婦的麻醉效果更好，值得在臨床推廣。

剖宮產；腰硬聯合麻醉；硬膜外麻醉

剖宮產術（CS）是當前產科最常用的手術之一，其麻醉安全性受到臨床及社會的廣泛關注。CS術采取的麻醉方法有局部麻醉、全身麻醉和椎管內麻醉，局部麻醉鎮痛效果不夠完善，腹肌不夠松弛，且麻醉藥用量大，容易引起毒性反應[1]；全身麻醉對藥物選擇及圍手術期管理要求高，若管理不善會造成不良后果。腰硬聯合麻醉（CSEA）與硬膜外麻醉（EA）是最常用的椎管內麻醉方式[2]。本研究擬比較CS產婦行CSEA與EA麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2016年1月浙江省磐安縣人民醫院收治的行CS產婦108例，納入標準：（1）接受椎管內麻醉的產婦；（2）術前無神經損傷癥狀；（3）無椎管內麻醉禁忌證；（4）術前無脊椎病史者。排除標準：（1）存在神經損傷癥狀者；（2）拒絕接受區域麻醉、過度肥胖者；（3）胎盤早剝、前置胎盤及凝血功能異常者；（4）超過3次以上的麻醉穿刺者。

按照麻醉方法的不同將108例產婦分為觀察組和對照組，各54例。觀察組年齡23～36歲，平均（29.2±4.9）歲；體質量53～87 kg，平均（58.5±12.4）kg；采用CSEA麻醉。對照組年齡21～37歲，平均（29.2±4.2）歲；體質量52～82 kg，平均（60.4±12.5）kg；采用EA麻醉。兩組產婦一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：采用 Philips MP60型心電監測儀監測產婦的心率（HR）、動脈平均壓（MAP）等指標。均由同一位麻醉醫師采用CSEA，麻醉平面基本控制在 T5～8。取 L2～3椎間隙注入0.5%布比卡因1.5～2.0 ml，拔出腰麻針，然后置入硬膜外導管，置管深度為3 ～4 cm并固定，完成操作后孕婦轉為平臥位并向左側傾斜20°，如阻滯平面未達到T5則根據麻醉阻滯平面，以2%利多卡因（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H32022786）注入硬膜外管調整阻滯平面達T5。

對照組：16號穿刺針經L1～2椎間隙進針，硬膜外置管2～3 cm，注射鹽酸利多卡因（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H32022786）4～5 ml，之后根據有無腰麻征象及個體差異，追加注入8～12 ml，等待痛覺阻滯達到有效平面即T8。

1.3 觀察指標 觀察兩組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間及麻醉不良反應，并評估綜合麻醉效果。綜合麻醉效果評價標準[3]：優，疼痛視覺模擬評分（VAS）0分，腹肌松弛良好，利于手術操作，無牽拉反應；良，VAS 為1～2分，腹肌稍緊張，增加了操作難度，清理腹腔時有輕微牽拉反應；差，VAS為3分，腹肌緊張嚴重，手術操作困難，牽拉反應較為嚴重。

1.4 統計方法 數據采用SPSS19.0軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間及感覺阻滯恢復時間比較 觀察組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間及感覺阻滯恢復時間均明顯低于對照組（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間比較 min

2.2 綜合麻醉效果比較 觀察組優 37例，良16例，差1例，優良率98.1%（53/54）；對照組優25例，良19例，差10例，優良率81.5%（44/54）；觀察組麻醉優良率明顯高于對照組（2=8.19，＜0.05）。

2.3 不良反應發生情況 觀察組麻醉期間發生血壓異常3例，心動過緩4例，惡心嘔吐3例，不良反應發生率為18.5% （10/54）；觀察組麻醉期間發生血壓異常4例，心動過緩3例，惡心嘔吐5例，不良反應發生率為22.2%（12/54）。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.22，＞0.05）。

3 討論

產科麻醉必須考慮產婦特殊的生理變化和圍手術期母嬰安全，CS術的麻醉處理關鍵是要達到完善的麻醉效果及圍手術期的母嬰安全性，因此麻醉要求高，選擇適合產婦的麻醉方法尤為重要[4]。CSEA與EA是最常用的椎管內麻醉方式，麻醉藥物通過腦脊液直接作用于脊神經根，麻醉起效快，肌肉松弛效果良好，鎮痛效果顯著，有利于麻醉醫師的操作。然而對于CS產婦，CSEA與EA那種麻醉方式更為安全有效，則是臨床上一直探究的問題。

CSEA是直接將藥物注入蛛網膜下腔，最用于脊神經，術中對麻醉平面的控制嚴格，對循環的影響可降至最低，保護了其余各個重要器官的血供和功能[5]。CSEA與EA相比，麻醉起效時間更短，鎮痛及松弛作用完全[6]，內臟牽拉反應少。EA可以降低機體的應激反應，麻醉平面易控制，且可用于術后鎮痛，是傳統意義上的一種對母嬰安全且有效的鎮痛方式[7]。但孕婦的硬膜外靜脈叢呈怒張狀態，容易在穿刺時造成硬膜外腔出血，且局部麻醉藥物吸收較快，使得全身毒性反應的概率增加[8]；同時EA阻滯具有不完全性以及節段性，其麻醉起效時間長，可能會發生一過性低血壓。另外胎兒娩出的時間較長[9]，同時可能出現鎮痛不全，使麻醉效果不滿意[10]，增加了高危產婦的風險。本研究結果發現，使用CSEA麻醉的高危CS產婦，其麻醉起效時間更快，且運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間更迅速，降低了高危產婦術中風險，綜合麻醉效果更理想。

椎管內麻醉不良反應主要是相關藥物引起的生理反應、毒性反應及技術操作給機體帶來的不良影響[11]。本研究觀察了惡心嘔吐、血壓異常和心動過緩的不良反應情況，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（＞0.05）。

綜上所述，與EA相比，采用CSEA對CS產婦的麻醉效果更好，值得在臨床推廣。

[1]Yousef AA, Salem HA, Moustafa MZ. Effect of mini-dose epidural dexmedetomidine in elective cesarean section using combinedspinal-epidural anesthesia:a randomized double-blinded controlled study[J]. Journal of anesthesia, 2015, 29(5): 708-714.

[2]劉納新,黃杏瓊,江金環,等.新型軌道式腰椎聯合穿刺針行腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的應用[J].廣東醫學,2014,35 (22):3554-3557.

[3]Xiao W, Duan Q, Zhao L, et al. Goal-directed fluid therapy may improve hemodynamicstability in parturient women under combined spinal epidural anesthesia for cesarean section and newborn well-being[J]. Journal of Obstetrics andGynaecologyResearch, 2015, 41(10): 1547-1555.

[4]吳玲玲,尹玉竹,饒燕珍,等.腰硬聯合麻醉分娩鎮痛轉剖宮產的指征分析[J].中山大學學報:醫學科學版,2015,36(5):753-757.

[5]魏青.腰硬聯合麻醉在高海拔地區妊高癥產婦剖宮產術中的應用[J].山東醫藥, 2014,54(11):84-86.

[6]Kikuchi C, Tonozaki S, Gi E, et al. Shoulder-tip pain during cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia [J]. Masui. The Japanese journal of anesthesiology, 2014, 63(2): 149-152.

[7]李勝華,羅威,王長社,等.右美托咪定對腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦與新生兒的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35 (6):510-514.

[8]Hobbs A, Cockerham R. Managing hypotension during anaesthesia for caesarean section[J]. Anaesthesia ﹠ Intensive Care Medicine, 2013, 14(7): 280-282.

[9]Gambling D, Berkowitz J, Farrell TR, et al. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting: pain scores during first and second stages of labor and at delivery[J]. Anesthesia ﹠ Analgesia, 2013, 116(3): 636-643.

[10]李圣君.羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用[J].山東醫藥, 2012,52(2):93-94.

[11]Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, et al. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study [J]. Anaesthesia, 2014, 69(5): 458-467.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.032

R614

A

1671-0800(2016)06-0757-03

2016-02-02

（本文編輯：鐘美春）

322300浙江省磐安，磐安縣人民醫院

羊瑛，Email:yy57321378@sina.com