主動脈術后腦積液引流對脊髓保護作用的臨床意義

黃園琴 李穎 肖紅艷 危宇 劉彬

主動脈術后腦積液引流對脊髓保護作用的臨床意義

黃園琴 李穎 肖紅艷 危宇 劉彬

目的 探討主動脈術后腦脊液引流（CSFD）對脊髓的保護作用。方法 主動脈手術患者34例，按術后是否行CSFD隨機分為CSFD組18例和對照組16例，統計術后神經系統并發癥發生率及轉歸。結果 對照組出現4例神經系統（CNS）并發癥：下肢截癱合并多臟器功能不全、ARDS死亡1例、下肢輕癱3例。CSFD組出現2例CNS并發癥：下肢輕癱合并腦梗死1例，放棄治療，另1例下肢輕癱患者出現血性腦脊液，伴嘔吐、頭痛，夾閉引流管后好轉。結論 腦脊液選擇性引流對脊髓有明確的保護作用，可以作為常規的主動脈術中脊髓保護性措施。

腦脊液引流 脊髓保護 主動脈術后

截癱是主動脈術后的嚴重并發癥之一，其發生率為3.6%～12.0%［1］，目前保護脊髓的有效措施有低溫和腦脊液引流（CSFD）。其中CSFD被認為是預防和逆轉神經損傷最有效的方法。2014年1月至2015年1月本院主動脈術后患者行CSFD18例，本文探討CSFD在主動脈術后的脊髓保護作用。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者34例，術前經倫理委員會同意，簽訂知情同意書。其中男27例，女7例；年齡37～63歲，平均年齡44歲。術前合并高血壓13例、糖尿病5例、冠心病4例、合并二尖瓣病變3例。所有患者術前完善超聲及主動脈CT明確診斷。排除標準：既往有中樞神經系統（CNS）損傷病史；有CSFD禁忌證者。按術后是否行CSFD隨機分為CSFD組18例和對照組16例。兩組術前術中情況比較 見表1。

1.2手術方法 所有患者均在全身麻醉、低溫、體外循環下行主動脈手術，其中行Bentall+全弓置換+象鼻支架術11例，行升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架術20例，行David+全弓置換+象鼻支架術3例，其中術中因合并冠狀動脈病變并搭橋3例，合并二尖瓣病變行二尖瓣置換3例，術中因胸腔引流量較多，延遲關胸2例。手術由技術水平相近的2位醫師完成。手術經胸骨正中入路，全身肝素化使活化凝血時間＞480s后行體外循環，于深低體溫停循環+選擇性腦灌注或常溫下采用順次主動脈阻斷技術和通過股靜脈間斷輸血。CSFD組患者行選擇性間斷CSFD，維持脊髓CSF壓力8～12mmHg。開放主動脈復溫滿意后停體外循環，用魚精蛋白1：1中和肝素，徹底止血。

表1　兩組患者的術前和術中情況比較（±s）

表1　兩組患者的術前和術中情況比較（±s）

注：計數資料應用Fisher精確概率法

臨床資料　對照組　CSFD組　t值/χ2值　P值性別（男/女）（n）　12/4　15/3　-　-年齡（歲）　46.0±17.3　51.3±7.6　0.145　＞0.05身高（cm）　172.0±9.3　173.9±8.4　0.796　＞0.05體重（kg）　77.5±13.9　76.9±15.2　2.639　＞0.05 Debakey 分型（n）I型　6　8--II型　2　3　--III型　3　5　-　-動脈瘤（n）　5　2　-　-急癥（n）　7　5　-　-主動脈瓣反流（n）　8　10　-　-二尖瓣反流（n）　1　2　-　-高血壓（n）　7　6　-　-糖尿病（n）　2　3　-　-冠心病（n）　2　2　-　-抽煙（n）　6　7　-　-手術時間（h）　6.4±1.3　7.0±1.5　-0.598　＞0.05阻斷循環時間（min）　28.9±8.3　31.0±5.3　-0.774　＞0.05體外循環時間（min）　152.9±55.2　149.6±63.7　0.052　＞0.05

1.3腦脊液引流 CSFD組患者入手術室后行L4～5椎間隙腰穿置管，2%利多卡因局麻后置入硬脊膜外穿刺管，即可用水柱法測定CSF基礎壓力。通過腦脊液引流使CSF壓維持在8～12mmHg，末端連接無菌引流袋，引流腦脊液量控制在10～20ml/h左右，如腦脊液引流量＞20ml，則將引流袋高度適當提升1cm。無并發癥患者術后48h常規拔管；有CNS并發癥患者留管時間適當延長，最長不＞7d，拔管前先閉管6h，拔管后局部加壓包扎，防止CSF漏。

1.4術后神經系統的評估與隨訪 術后72～120h停用鎮靜藥物后，患者煩躁或有意識障礙，完善頭顱CT檢查明確有無腦血管并發癥（腦梗死、腦出血）。如下肢肌力明顯減低，行體感誘發電位檢查，并與術中的檢查結果比較。術后＜7d完善心臟超聲檢查，門診隨訪3個月，行心臟各項數據檢查、心臟超聲及主動脈CT檢查。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，組間變量均行t檢驗或卡方檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組早期的臨床情況比較 與對照組比較，CSFD組術后神經系統的并發癥明顯減少，呼吸機待機時間、氣管切開發生率及ICU的留置時間明顯縮短，胸腔引流量及二次開胸止血率差異無統計學意義（見表2）。

表2　兩組早期的臨床情況比較

2.2神經系統并發癥 對照組出現4例神經系統（CNS）并發癥，1例下肢截癱合并多臟器功能不全、ARDS死亡；3例出現下肢輕癱。CSFD組出現2例神經系統（CNS）并發癥，1例下肢輕癱合并腦梗死而放棄治療、1例下肢輕癱患者出現血性腦脊液，伴嘔吐、頭痛，夾閉腦脊液引流管后好轉。兩組患者均未出現顱內出血、腦疝、顱內感染、脊髓出血及硬脊膜外血腫等嚴重并發癥。

3　討論

輕癱和截癱是胸腹主動脈瘤傳統開放手術嚴重的并發癥之一，腦脊液高壓是脊髓損傷的主要原因之一，主動脈阻斷后，腦血流量增加，顱內壓（腦脊液壓力）增高，脊髓血供減少，導致脊髓缺血缺氧。帶膜支架置入后，脊髓前角缺血加重，且部分動脈阻塞后，毒性代謝產物隨血流進入脊髓組織，引起脊髓炎癥反應［2］，使腦脊液中炎性因子增加，進一步加重脊髓的缺血再灌注損傷。

目前，有效的的脊髓保護方法包括有糖皮質激素、控制血壓、利尿、低溫和CSFD［3］。采用CSFD進行脊髓保護的原理是：脊髓灌注壓=平均動脈壓-CSF壓，當進行CSFD時CSF壓降低，脊髓灌注壓增高，兩者的變化使脊髓灌注壓增加，從而減少術后截癱的發生率。術中行CSFD在降低CSF壓力的同時，也去除一些脊髓損傷后釋放入腦脊液中的負性神經營養因子的有害因子［4］，因此，CSFD對脊髓保護的同時，也能間接起到腦保護作用。Cina［5］等分析53例論著中372例行CSFD的胸腹主動脈瘤外科手術，發現CSFD能夠有效的減輕脊髓的缺血損傷，可以改善延遲性神經損傷。對于高危患者僅用阻斷遠端灌注加CSFD結果值得肯定［6］。且CSFD也是目前治療脊髓損傷和腦損傷的有效措施，當患者出現血流動力學不穩定、再灌注損傷、側支循環發生改變、脊髓水腫等導致血供減少和缺血損傷時，再進行CSFD也有一定作用。

18例CSFD期間可見腦和脊髓缺血阻斷后CSF壓力逐漸升高，一般壓力可達20～30mmHg，而胸腹主動脈聯合置換手術脊髓缺血時間長，肋間動脈結扎多的患者CSF各點壓力可高達35～50mmHg，常溫下股靜脈間斷輸血等胸腹主動脈置換CSF壓力比深低體溫停循環下主動脈置換CSF壓力高［7］。18例CSFD中1例術后出現一過性血性CSF伴惡心、嘔吐，其他未見相關性并發癥發生。故作者認為，在術前風險評估中，對于可能發生脊髓缺血的高危患者［8，9］，如無腦脊液引流的禁忌證，在術中選擇性行CSFD進行脊髓保護，安全、有效且可行。

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Objective To investigate the protective effect of cerebrospinal fluid drainage on spinal cord after major vascular surgery. Methods After the operation，34 patients were randomly divided into CSFD group and control group，18 cases in group CSFD and 16 cases in control group，incidence and prognosis of postoperative neurological complications were recorded. Results In the control group，there were 4 cases of nervous system complications，lower limb paraplegia combined with multiple organ dysfunction，ARDS death in 1 case，3 cases of lower paralysis. CSFD group of 2 cases of neurological complications，lower limb paralysis with cerebral infarction 1 case who later gave up treatment，the other 1 case of lower limb paralysis patients with hemorrhagic brain effusion，with vomiting，headache，which was imporved after clamping the drainage tube. Conclusion Selective drainage of cerebrospinal fluid may have a protective effect on the spinal cord，which can be used as a protective measure of spinal cord in conventional large vascular surgery.

Cerebrospinal fluid drainage Spinal protection Large vascular surgery

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