臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的療效及安全性評價

周詩君，葉 英，2，李家斌，2

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臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的療效及安全性評價

周詩君1，葉 英1，2，李家斌1，2

目的 觀察臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的療效及安全性。方法 收集失代償期肝硬化患者80例，其中50例患者自愿選擇臍血干細(xì)胞移植作為觀察組，在內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上給予臍血干細(xì)胞移植治療；30例患者選擇內(nèi)科保守治療作為對照組。隨訪觀察監(jiān)測兩組患者的一般情況、臨床癥狀以及肝功能、凝血功能、甲胎蛋白等指標(biāo)。對比分析兩組患者治療后1、6、12個月的療效。結(jié)果 ①治療12個月后，觀察組76%（38/50）患者治療后精神狀態(tài)、乏力、食欲等相關(guān)臨床癥狀及黃疸、腹水等體征有所改善；對照組40%（12/30）患者經(jīng)治療后上述癥狀及體征有所改善；②觀察組在治療后1、6、12個月時肝功能各項指標(biāo)［白蛋白（ALB）、白蛋白/球蛋白（A/G）、總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）］、凝血酶原活動度（PTA）與治療前比較逐漸好轉(zhuǎn)（P＜0.05），而對照組治療后1、6、12個月與治療前相比上述各指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組在治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而ALB、A/G、TBil、PTA在治療后1、6、12個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化療效明顯、安全性好，并且優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

失代償期肝硬化；臍血干細(xì)胞；移植

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-6-6 13：52：32 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.052.html

失代償期肝硬化晚期治療的唯一有效方式為肝移植，由于肝源緊張、配型困難、免疫排斥等原因使此類患者治療大受限制。近年來，干細(xì)胞越來越多地用于治療多種疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝臟功能衰竭、神經(jīng)退行性疾病、心肌梗死、肺纖維化等［1-3］。干細(xì)胞有多向分化的潛能和強(qiáng)大的自我復(fù)制能力，與其他治療方式比較，臍血干細(xì)胞移植有更符合倫理要求、來源相對豐富、免疫排斥小、患者承受痛苦小等優(yōu)勢。通過隨訪觀察采用臍血干細(xì)胞移植的失代償期肝硬化患者50例及同期僅接受內(nèi)科保守治療的失代償期肝硬化患者30例，對比兩組患者的臨床癥狀改善情況、肝功能及凝血功能水平。

1　材料與方法

1.1病例資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012～2014年共收治的失代償期肝硬化患者80例，其中男65例，女15例，年齡23～72（47.81± 11.84）歲。其中慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化66例、酒精性肝硬化3例、自身免疫性肝炎后肝硬化1例、混合型肝硬化8例、丙肝后肝硬化1例、原因不明肝硬化1例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②符合2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化失代償臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③乙肝患者均使用抗病毒治療，乙型肝炎病毒定量（hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV DNA）＜103IU/ml。臍血捐獻(xiàn)者及臍血排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸血史、惡性腫瘤史；②有內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、膠原病、血液系統(tǒng)疾病等；③有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、人免疫缺陷病毒、人體T細(xì)胞白血病病毒、梅毒等感染病史；④孕期羊水檢查有染色體異常；⑤孕期未滿34周，新生兒體重低于2.5 kg者；⑥分娩過程中羊水渾濁、胎兒宮內(nèi)窒息、早破水、新生兒畸形以及使用藥物者；⑦臍血檢測細(xì)菌、真菌陽性；⑧臍血中乙型肝炎病毒表面抗原、HCV抗體、HIV抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、梅毒血清反應(yīng)陽性。接受治療患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重相關(guān)疾病；②合并惡性腫瘤；③食管胃底靜脈曲張破裂出血活動期；④門靜脈主干有血栓形成，門靜脈阻塞＞50%，代償性海綿血管形成或腸系膜上靜脈主干阻塞，腸道嚴(yán)重淤血；⑤肝性腦病活動期；⑥懷孕或哺乳期。此研究項目經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，醫(yī)院倫理委員會審核通過，并取得患者、臍血捐獻(xiàn)者充分理解同意后簽署干細(xì)胞移植知情同意書及捐獻(xiàn)同意書。

1.2移植術(shù)前檢查 患者入院時進(jìn)行入院常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白、免疫四項、乙肝五項定量、HBV DNA、HCV RNA、肝臟B型超聲/CT、胃鏡、心電圖。

1.3移植術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)給予患者抗病毒治療及保肝、降酶、退黃、利尿、輸白蛋白（albumin，ALB）等對癥治療。

1.4干細(xì)胞采集、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、移植方法 將從產(chǎn)房采集的新鮮臍血用4℃冰桶運送至無菌細(xì)胞分離室，使用骨髓/臍血干細(xì)胞體外分離試劑盒（寧夏中航生物有限責(zé)任公司），用負(fù)篩選法、密度梯度離心法獲取臍血干細(xì)胞5 ml，從中取出0.5 ml送至檢驗實驗室進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)。采集過程嚴(yán)格按照無菌操作要求；采集干細(xì)胞數(shù)量≥1.0×109/L；所有觀察組患者干細(xì)胞分離數(shù)目的平均值為7.67×109/L。采集后4 h內(nèi)在數(shù)字減影血管造影術(shù)下行經(jīng)股動脈，由肝固有動脈注入干細(xì)胞混懸液。密切觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)。

1.5術(shù)后隨訪 建立隨訪數(shù)據(jù)庫，分別在干細(xì)胞移植術(shù)后1、6、12個月定期隨訪，評估患者一般情況、臨床癥狀改善情況、肝功能及凝血功能、是否有腫瘤危險性（甲胎蛋白水平）、以及肝臟形態(tài)學(xué)改變和門靜脈是否有血栓形成（B型超聲、CT）。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示。由于監(jiān)測指標(biāo)有自相關(guān)性，故兩組隨訪監(jiān)測指標(biāo)均先采用重復(fù)測量方差分析方法，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，兩組治療后各指標(biāo)對比采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后患者一般情況 臨床觀察顯示，治療后觀察組38例患者（38/50，76%）在精神狀態(tài)、乏力、食欲、肝性腦病等相關(guān)臨床癥狀及黃疸、腹水等體征均有所改善；而對照組中只有12例患者上述癥狀及體征有所改善（12/30，40%），并表現(xiàn)出病情易反復(fù)的特點。

2.2實驗室檢查 兩組在治療前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。與治療前比較，觀察組在治療后1、6、12個月時各項指標(biāo)如ALB（F=15.648，t= 0.000）、白蛋白/球蛋白（albumin/globulin，A/G）（F =9.677，t=0.000）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）（F=3.450，t=0.024）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）（F=3.398，t=0.025）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）（F= 6.394，t=0.001）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）（F=12.117，t=0.000）均顯示逐漸好轉(zhuǎn)（P＜0.05），見表2。而對照組在治療后1、6、12個月與治療前相比上述各項指標(biāo)除ALT外，變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。ALB、A/G、TBil、PTA在治療后1、6、12個月在兩組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。患者甲胎蛋白在治療后6個月均在正常水平。

表1　對照組和觀察組治療前各指標(biāo)比較（±s）

表1　對照組和觀察組治療前各指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)　觀察組（n=50）對照組（n=30）t/χ2值　P值年齡（歲，±s）47.70±10.95　48.00±13.40　3.134　0.081性別（男/女，n）　41/9　24/6　1.0280.824 ALB（g/L，±s）　30.99±5.01　31.44±5.02　0.912　0.343 A/G（±s）　1.01±0.31　1.01±0.40　3.155　0.080 TBil（log10 μmol/L，±s）　1.59±0.37　1.54±0.48　1.822　0.181 ALT（log10 U/L，±s）　1.66±0.40　1.83±0.52　3.101　0.082 AST（log10 U/L，±s）　1.80±0.31　1.82±0.40　2.728　0.103 PTA（%，±s）52.03±13.22　55.44±14.11　1.025　0.314

表2　臍血干細(xì)胞移植前的各項指標(biāo)與移植后不同時間比較（±s）

表2　臍血干細(xì)胞移植前的各項指標(biāo)與移植后不同時間比較（±s）

指標(biāo)　觀察組　t值　P值A(chǔ)LB（g/L）治療后1個月　33.68±5.71-3.497　0.001治療后6個月　36.11±6.56-6.673　0.000治療后12個月　36.91±7.83-6.562　0.000 A/G治療后1個月　1.05±0.28-1.221　0.228治療后6個月　1.18±0.37-3.614　0.001治療后12個月　1.30±0.50-5.220　0.000 TBil（log 10 μmol/L）治療后1個月　1.52±0.36　2.261　0.028治療后6個月　1.43±0.35　3.217　0.002治療后12個月　1.42±0.37　3.063　0.004 ALT（log 10 U/L）治療后1個月　1.61±0.32　1.254　0.216治療后6個月　1.53±0.28　2.300　0.026治療后12個月　1.48±0.26　2.986　0.004 AST（log 10 U/L）治療后1個月　1.75±0.28　1.116　0.270治療后6個月　1.66±0.28　2.552　0.014治療后12個月　1.59±0.26　3.757　0.000 PTA（%）治療后1個月　54.22±12.85　1.517　0.136治療后6個月　58.45±14.65-4.337　0.000治療后12個月61.35±15.38-5.239　0.000

2.3影像學(xué)改變 患者術(shù)后監(jiān)測B型超聲/CT與術(shù)前相比未見肝臟大小、形態(tài)明顯改變。患者B型超聲/CT均未提示血栓形成。

2.4不良反應(yīng) 1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)，余無不適；監(jiān)測患者甲胎蛋白及影像學(xué)均無腫瘤等并發(fā)癥。

3　討論

干細(xì)胞是一類有自我更新、擴(kuò)增和多向分化潛能的細(xì)胞，在一定的條件下可分化為多種功能細(xì)胞［5］。干細(xì)胞可分為肝源性干細(xì)胞和非肝源性干細(xì)胞，而后者可分為骨髓源性干細(xì)胞、臍血干細(xì)胞、胰腺上皮細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞［6］。在肝損傷以及干細(xì)胞的再生過程中，干細(xì)胞扮演著重要的角色［7-8］，而骨髓干細(xì)胞作為重要的肝外來源，在一定的微環(huán)境下能分化為肝細(xì)胞［9-10］，參與肝臟的重構(gòu)與修復(fù)［11-12］。目前用于治療失代償期肝硬化干細(xì)胞移植的有骨髓干細(xì)胞、胎肝干細(xì)胞以及臍血干細(xì)胞等［13］。對于捐贈者臍血采集較骨髓干細(xì)胞采集無痛苦、無風(fēng)險；采集方法簡單、方便；臍血中的干細(xì)胞較其它來源的干細(xì)胞更原始，濃度更高，受污染機(jī)會少，來源更豐富［14-15］。動物實驗中，在輸入人臍血干細(xì)胞的急性肝損傷小鼠肝臟可以檢測到人的X染色體DNA、甲胎蛋白及ALB［15］，說明臍血干細(xì)胞能在損傷肝臟中發(fā)揮作用。姚鵬等［16］對失代償期肝硬化患者采取自體骨髓干細(xì)胞移植取得了較好的療效。

表3　對照組內(nèi)科保守治療前、后不同時間點各指標(biāo)的比較（±s）

表3　對照組內(nèi)科保守治療前、后不同時間點各指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo)　治療前　治療后1個月　治療后6個月　治療后12個月　F值　P值A(chǔ)LB（g/L）　31.44±5.02　32.22±8.18　32.06±4.39　31.13±5.89　0.403　0.751 A/G　1.01±0.40　1.04±0.40　1.01±0.24　1.00±0.37　0.223　0.867 TBil（log 10 μmol/L）　1.54±0.48　1.58±0.58　1.56±0.53　1.48±0.52　2.429　0.087 ALT（log 10 U/L）　1.83±0.52　1.74±0.40　1.64±0.45　1.59±0.32　3.246　0.037 AST（log 10 U/L）　1.82±0.40　1.85±0.37　1.78±0.34　1.71±0.31　1.596　0.196 PTA（%）　55.44±14.11　53.70±17.28　57.64±24.46　56.48±23.81　0.674　0.575

表4　觀察組和對照組治療后各個時間點各指標(biāo)比較（±s）

表4　觀察組和對照組治療后各個時間點各指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)　觀察組　對照組　t值　P值A(chǔ)LB（g/L）治療后1個月　33.68±5.71　32.22±8.18　4.301　0.041治療后6個月　36.11±6.56　32.06±4.39　4.782　0.032治療后12個月　36.91±7.83　31.13±5.89　4.186　0.044 A/G治療后1個月　1.05±0.28　1.04±0.40　4.931　0.003治療后6個月　1.18±0.37　1.01±0.24　4.795　0.032治療后12個月　1.30±0.50　1.00±0.37　4.046　0.048 TBil（log 10 μmol/L）治療后1個月　1.52±0.36　1.58±0.58　9.446　0.003治療后6個月　1.43±0.35　1.56±0.53　8.477　0.005治療后12個月　1.42±0.37　1.48±0.52　4.758　0.032 PTA（%）治療后1個月　54.22±12.85 53.70±17.28 6.780　0.011治療后6個月　58.45±14.65 57.64±24.46 13.930　0.000治療后12個月61.35±15.38 56.48±23.81 9.011　0.004

通過觀察80例失代償期肝硬化患者顯示，在接受臍血干細(xì)胞移植的患者中有76%的患者出現(xiàn)腹脹、乏力、納差、腹水等臨床癥狀明顯改善；而僅接受內(nèi)科保守治療的患者中，只有40%患者的上述臨床癥狀有所改善且病情易反復(fù)。在接受臍血干細(xì)胞移植以及內(nèi)科保守治療的50例患者中，治療后肝功能及凝血功能逐漸好轉(zhuǎn)；而在僅接受內(nèi)科保守治療的30例患者中，治療后肝功能及凝血功能上下波動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如在接受臍血干細(xì)胞移植的患者ALB、A/G、TBil、PTA在治療后1、6、12個月與對照組比較，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示臍血干細(xì)胞移植有利于改善患者的肝功能，這與陳海鷗等［17］的研究基本一致。由此說明臍血干細(xì)胞移植治療能夠明顯改善患者肝臟的合成功能，臍血干細(xì)胞移植效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。比較治療后的ALT、AST變化，結(jié)果顯示對照組和觀察組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為失代償期肝硬化主要是由于肝臟合成功能差、門脈壓力高，在排除合并肝壞死情況下，轉(zhuǎn)氨酶的增加通常不明顯。在研究中入選的病例均為失代償期肝硬化患者，肝臟急性損傷并不明顯，故ALT、AST升高的患者較少，經(jīng)過內(nèi)科常規(guī)保守治療后，轉(zhuǎn)氨酶逐漸好轉(zhuǎn)，而臍血干細(xì)胞移植對降低轉(zhuǎn)氨酶的作用并不明顯。

由于臍血干細(xì)胞有多潛能的特點，在移植過程中有伴發(fā)腫瘤的可能。在近一年研究過程中，觀察組患者的甲胎蛋白變化、影像學(xué)檢查等均未提示有肝癌的發(fā)生；無死亡病例、未見門靜脈和肝靜脈主干血栓形成、未發(fā)生全身感染等并發(fā)癥。提示臍血干細(xì)胞移植相對安全可行。

目前臨床大部分是采用的內(nèi)科保守常規(guī)治療失代償期肝硬化，如抗病毒治療及保肝、降低轉(zhuǎn)氨酶、消退黃疸、利尿以減少血容量、補(bǔ)充白蛋白等對癥治療，但難以逆轉(zhuǎn)失代償?shù)母喂δ堋Ｊ褂媚氀杉?xì)胞移植為治療失代償期肝硬化提供了新的思路。

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Evaluation of therapeutic effect and safety of the umbilical blood stem cell transplantation on patients with end-stage cirrhosis

Zhou Shijun1，Ye Ying1，2，Li Jiabin1，2
（1Dept of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Anhui Center for Surveillance of Bacterial Resistance，Hefei 230022）

Objective To observe the therapeutic effect and safety of the umbilical blood stem cell transplantation on patients with end-stage cirrhosis.Methods We chose 80 patients diagnosed with end-stage cirrhosis.All the related contraindications were excluded.Communicated with all the patients，50 patients chose the umbilical blood stem cell transplantation and conservative treatment，and 30 patients only chose conservative treatment.The 50 patients were defined as observation group and the left were defined as control group.After transplantation，clinical symptoms and laboratory data were recorded at the 1 month，6 month，and 12 month.Results ①12 months after transplantation，clinical symptoms were improved in 38 cases（76%）in the observation group and that in 12 cases （40%）in the control group.②The laboratory data，including ALB，TBiL，ALT，AST，PTA were improved after transplantation in observation group（P＜0.05）.No significant difference was found in the control group after therapy.③After transplantation，the improvement of ALB，A/G，TBiL，PTA in observation group was higher than the control group（P＜0.05）.Conclusion After transplantation of the umbilical blood stem cell transplantation，the liver function and life quality of patients are significantly improved.This method is better than conservative treatment.The method is safe and effective in the treatment of patients with end-stage cirrhosis.

end-stage cirrhosis；umbilical blood stem cell；transplantation

R 575.2

A

1000-1492（2016）07-1035-04

2016-03-23接收

國家自然科學(xué)基金（編號：81172737）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，合肥 2300222安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心，合肥 230022

周詩君，女，碩士研究生；葉 英，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：yeying2@139.com