子宮發育異常患者妊娠結局分析

朱 潁，曹云霞

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子宮發育異常患者妊娠結局分析

朱 潁，曹云霞

目的 探討子宮發育異常對妊娠結局及圍產兒的影響。方法 回顧性分析50例子宮發育異常妊娠患者和60例子宮發育正常孕婦分娩方式、并發癥及對圍產兒結局的影響。結果 子宮發育異常患者死胎死產、剖宮產、胎位異常與對照組比較顯著升高（P＜0.05）。子宮發育異常患者足月妊娠率、新生兒體重和身長顯著低于對照組（P＜0.05）。子宮發育異常患者發生胎盤異常的機率顯著高于對照組（P ＜0.05）。子宮發育異常患者胎膜早破、臍帶纏繞、羊水過少、產后出血、新生兒窒息與對照組比較差異無統計學意義。單角子宮發生胎膜早破的機率高于其他類型的子宮發育異常（P＜0.05）。結論 子宮發育異常患者妊娠合并胎位異常、胎盤異常、早產、死胎死產明顯增高，剖宮產率增高，同時新生兒出生體重和身長較低。重視子宮發育異常的孕前診斷及手術治療，對子宮發育異常合并妊娠患者加強孕期保健，延長孕周，提高圍產兒存活率。

子宮發育異常；陰道斜隔綜合征；妊娠結局

網絡出版時間：2016-6-6 13：52：32 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.056.html

女性胚胎時期雙側苗勒氏管最終發育形成輸卵管、子宮、宮頸和陰道的上部。子宮發育異常因其解剖的復雜性，臨床上表現為原發性閉經、周期性下腹痛、不孕、早產、月經紊亂等，部分患者可合并其他臟器畸形，腎臟發育異常最為多見。子宮發育異常患者妊娠時因其解剖上的異常多伴有難產，威脅母嬰健康。該研究為降低孕產婦死亡率和提高圍產兒存活率，對子宮發育異常合并妊娠的患者進行回顧性分析，總結經驗教訓，提高診斷治療水平。

1　材料與方法

1.1病例資料 選取2012年1月～2015年12月于安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科就診的子宮發育異常合并妊娠患者50例（觀察組），其中完全子宮縱隔6例，不全子宮縱隔25例，單角子宮7例（殘角子宮6例），雙子宮8例（1例為陰道斜隔綜合征術后）、鞍狀子宮4例。觀察組年齡21～41（27.02 ±4.60）歲，合并妊娠期糖尿病7例，子癇前期3例，既往有自然流產病史8次，合并腎臟異常3例（均為孤立腎）。同期入院分娩的子宮發育正常孕婦中隨機抽取60例作為對照組，對照組年齡22～39 （29.68±4.06）歲，合并妊娠期糖尿病6例，子癇前期5例，既往有自然流產病史3次。兩組孕婦孕產次數、自然流產次數、合并癥發生率差異無統計學意義。觀察組足月妊娠23例，對照組50例，觀察組足月妊娠率明顯低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　一般資料比較

1.2診斷標準 子宮發育異常按照美國生殖醫學會（AFS）1988年提出的分類標準［1］。子宮發育異常的診斷經超聲或剖宮產手術中證實。產后出血因診斷標準修正，2013年4月之前按胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml診斷。2013年4月之后，按照第八版婦產科學產后出血診斷標準。胎盤異常包括胎盤早剝、前置胎盤、輪狀胎盤。臍帶纏繞包括臍帶繞頸或四肢、軀干。晚期妊娠羊水小于300 ml，診斷為羊水過少［2］。

1.3統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，服從正態分布定量資料以±s表示，不服從正態分布以［M（P25，P75）］表示，計數資料采用相對數（率或構成比）進行統計描述。定量資料兩組比較采用t檢驗或Mann Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法。

表　2 子宮發育異常對新生兒出生體重和身長的影響［M（P25，P75）］

2　結果

2.1子宮發育異常對新生兒出生體重和身長的影響 觀察組新生兒總數52例，其中雙胎2例（鞍狀子宮1例，雙子宮1例），對照組新生兒總數63例，其中雙胎3例。觀察組新生兒出生體重和身長均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2子宮發育異常對圍產兒其他方面的影響 觀察組胎位異常（臀位）發生率明顯高于對照組（P＜0.01），觀察組死胎死產發生率顯著高于對照組（P ＜0.05）。觀察組新生兒窒息發生率高于對照組，但差異無統計學意義（P=0.073）；雙胎及新生兒畸形發生率與對照組比較差異無統計學意義。見表3。

表3　子宮發育異常對圍產兒其他方面的影響［n（%）］

2.3兩組孕產婦比較 觀察組胎盤異常的發生率高于對照組（P＜0.05）。觀察組產后出血的發生率較對照組比較稍增加，差異無統計學意義。觀察組中其他并發癥如臍帶纏繞、羊水過少、胎膜早破的發生率和對照組比較差異無統計學意義。觀察組剖宮產率高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4　兩組孕產婦比較［n（%）］

2.4不同類型子宮發育異常患者妊娠并發癥比較

50例子宮發育異常患者各類型間比較胎膜早破、臍帶纏繞、羊水過少、產后出血和胎盤異常發生率。單角子宮發生胎膜早破的機率高于其他類型子宮發育異常，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他并發癥發生率各類型間差異無統計學意義。見表5。

表5　不同類型子宮發育異常患者妊娠并發癥比較［n（%）］

3　討論

3.1子宮發育異常對圍產兒的影響 子宮發育異常包括先天性無子宮、子宮縱隔、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、鞍狀子宮等，在人群中的發病率為9.8%［3］。Venetis et al［4］認為子宮發育異常患者不孕癥和復發性流產機率增加，妊娠期間的早產率、胎位異常、低出生體重、圍產兒死亡率增高。研究［5］顯示在原發性不孕和復發性流產患者中子宮發育異常的比率增高。

本研究顯示子宮發育異常患者自然流產發生率高于對照組，但差異無統計學意義。兩組孕產婦新生兒出生體重和身長進行比較，觀察組新生兒出生體重和身長均低于對照組，差異有統計學意義。觀察組發生胎位異常（臀位）和死胎死產的機率高于對照組，差異均有統計學意義。分析原因如下：子宮發育異常伴有子宮解剖形態改變，異常的宮腔容積影響胎兒發育，新生兒出生體重和身長降低。在子宮發育異常患者中足月妊娠率低于對照組，早產也是導致新生兒出生身長和體重減少及死胎死產率升高的原因。子宮縱隔患者行經宮頸子宮縱隔切除術（TCRS）后不孕率和流產率下降，活產率增加［6］。Alborzi et al［7］報道雙角子宮和雙子宮患者行腹腔鏡下子宮成形術改善妊娠結局。建議臨床上對有流產、不孕或早產史的子宮畸形需要行輔助生殖治療的患者，子宮縱隔患者先行TCRS切除縱隔組織，雙子宮或雙角子宮患者，建議行腹腔鏡下子宮成形術，單角子宮患者建議行腹腔鏡下宮腔鏡單角子宮矯形術，改善宮腔容積后再做后續治療。

3.2子宮發育異常對妊娠并發癥和分娩方式的影響 國外學者對90例子宮發育異常合并妊娠的結局進行回顧性分析，發現雙子宮和完全子宮縱隔患者的剖宮產率顯著高于對照組，不全子宮縱隔和雙角子宮的早產率、胎盤早剝發生率顯著高于正常子宮孕婦［8］。本研究顯示子宮發育異常患者妊娠發生胎盤異常的機率高于對照組，差異有統計學意義。其他并發癥（胎膜早破、臍帶纏繞、羊水過少、產后出血）的發生率與對照組比較差異無統計學意義。胎盤異常6例，分析原因可能是子宮發育異常患者宮腔形態異常、子宮側壁或縱隔組織肌纖維薄弱、血管發育不良，導致不協調子宮收縮引起胎盤異常的發生。近年隨著剖宮產技術和預防產后出血的意識提高，產后出血的發生率降低。對于剖宮產術中發現子宮縱隔的處理建議如下，如果既往曾有過足月妊娠史，術中對子宮縱隔不做處理，除此之外均行子宮縱隔切除術，對于完全子宮縱隔患者的縱隔組織切除不能超過宮頸內口。切除縱隔組織時需考慮到妊娠后原本較小的縱隔組織增寬變厚，在切除縱隔后需要徹底縫合止血，防止產后出血的發生。

子宮發育異常患者妊娠多伴有胎位異常［9］。本研究顯示子宮發育患者臀位的發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義，剖宮產率也明顯高于對照組。子宮發育異常合并妊娠患者終止妊娠的方式應結合子宮發育異常的類型和產程進展情況。子宮發育異常合并妊娠不是剖宮產絕對指征，對于雙子宮或完全性縱隔子宮因患者存在軟產道異常，建議剖宮產終止妊娠。對于合并瘢痕子宮的患者建議剖宮產終止妊娠。單角子宮及鞍狀子宮可經陰道試產，如出現剖宮產指征手術終止妊娠。

本研究中子宮縱隔患者31例，鞍狀子宮4例，單角子宮7例，雙子宮8例。鞍狀子宮、單角子宮和殘角子宮均在剖宮產時發現。不同類型子宮發育異常患者妊娠并發癥的發生率除胎膜早破外差異均無統計學意義。本研究單角子宮Ⅳ型1例，Ⅱ型6例，考慮殘角子宮均為肌性組織，術中未做特殊處理。研究［10］表明經陰道三維超聲發現子宮發育異常的準確率為76%，不全縱隔子宮和鞍狀子宮的準確率為95%。磁共振對子宮發育異常的診斷準確率為100%［11］。建議對育齡期婦女孕前常規行經陰道超聲檢查子宮附件發育情況，對可疑或診斷不明的婦女行磁共振檢查，明確診斷。

3.3陰道斜隔綜合征 陰道斜隔綜合征是指雙子宮、雙宮頸、雙陰道，伴有一側陰道完全或不完全閉鎖，同時伴有閉鎖陰道側腎臟發育缺如。臨床表現為周期性下腹痛、陰道不規則流血、陰道不正常排液、盆腔包塊等。2011年北京協和醫院提出將在HWWS分為三型沿用至今，Ⅰ型：無空斜隔型；Ⅱ型：有空斜隔型；Ⅲ型：無孔斜隔合并宮頸瘺管型［12］。2013年國外學者對87例診斷為陰道斜隔綜合征的患者子宮陰道解剖異常進行分析，發現72.40%的陰道斜隔綜合征有典型的子宮和陰道的解剖異常，27.60%的患者合并其他類型的子宮發育異常，如子宮縱隔或雙角子宮［13］。陰道斜隔綜合征多發生在青春期，可行腹部或經直腸超聲或MRI檢查，必要時行宮腹腔鏡檢查明確診斷［14］。本研究表明1例陰道斜隔綜合征（陰道斜隔切除術后），診斷為妊娠39+3周，臀位，伴有雙子宮和孤立腎，行剖宮產終止妊娠。子宮發育異常患者可同時合并腎臟發育異常，隨著對陰道斜隔綜合征的認識加深，子宮發育異常合并孤立腎的患者建議行MRI排除是否為陰道斜隔綜合征。臨床上對于陰道斜隔綜合征合并妊娠的分娩方式報道較少，多數為個案報道，結合子宮發育異常患者晚期妊娠分娩方式的經驗，建議陰道斜隔綜合征未行陰道斜隔切除的患者均行剖宮產終止妊娠。陰道斜隔綜合征孕前行陰道斜隔切除的患者，合并胎位異常或軟產道異常的建議行剖宮產終止妊娠。陰道斜隔綜合征孕前行陰道斜隔切除的，胎位正常，無軟產道異常的可經陰道試產，如有剖宮產指征可考慮手術終止妊娠。

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Pregnancy outcomes in women with uterine anomalies

Zhu Ying，Cao Yunxia
（Dept of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To investigate pregnancy complications，cesarean delivery and abnormal fetal presentation in women with uterine anomalies.Methods Fifty women diagnosed with uterine malformation and sixty women with normal uterus were retrospectively analyzed.Results The group comprised women with uterine malformation had significantly higher stillbirth or fetal death（P＜0.05）and lower rates of the full-term delivery（P＜0.05）than that of the control group.The subgroup comprised women with uterine anomalies had significantly higher rates of cesarean section（P＜0.05）and abnormal fetal position（P＜0.05）than the control group.The birth weight and length of infant in observation group were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.The rate of placenta abnormalities in uterine anomalies was significantly higher than that in control group（P＜0.05）.The incidences of premature rupture of membrane，cord entanglement，oligohydramnios，postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in observation group were no significant difference than those in control group.The rate of premature rupture of membrane（PROM）in uterus unicornis was significantly higher than that in other types（P＜0.05）.Conclusion Compared with women with normal uterus，the incidences of abnormal fetal position，the placenta abnormalities，premature delivery，and stillbirth or fetal death in women with congenital uterine anomalies are high.Uterine anomalies are associated with a decrease in the birth weight and length.We should pay more attention to finding the uterine malformation and treatment before pregnancy.Antenatal care should be reinforced in pregnancy women with uterine anomalies.

uterine malformation；HWWS；pregnancy outcome

R 714.42+2

A

1000-1492（2016）07-1042-04

2016-05-09接收

安徽省自然科學基金（編號：1308085MH149）；安徽高校省級自然科學研究項目（編號：KJ2012Z151）

安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，合肥 230022

朱 潁，女，副教授，副主任醫師；曹云霞，女，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：caoyunxia6@126.com