3種麻醉方式對老年髖關節置換手術患者術后轉歸的影響

張曙報，顧爾偉，王靖宇，呂文艷

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3種麻醉方式對老年髖關節置換手術患者術后轉歸的影響

張曙報1，顧爾偉1，王靖宇2，呂文艷2

目的 探討3種不同麻醉方式對老年髖關節置換手術患者術后轉歸的影響。方法 選擇擇期行髖關節置換手術的老年患者120例，年齡65～80歲，隨機分為3組：全麻組（A組）、椎管內麻醉組（B組）、椎管內麻醉加低劑量右美托咪定鎮靜組（C組）。每組40例。3組患者術后均采用切口局部浸潤加靜脈自控鎮痛（PCIA）方式鎮痛。記錄3組患者術中出血量、補液量、手術時間。調查舒適度，觀察術后譫妄、呼吸系統和心血管并發癥、腦卒中的發生率，記錄術后疼痛VAS評分、術后早期下床活動時間、復蘇期的不良反應、術后住院時間、ICU停留時間、術后30 d死亡率。結果 3組在術中出血量、補液量及手術時間上，差異無統計學意義，在舒適度方面：C組和A組優于B組（P＜0.05），C組和A組間差異無統計學意義。術后譫妄發生率、術后疼痛VAS評分及術后早期下床活動時間：A組顯著高于C組和B組（P＜0.05）。3組術后呼吸系統并發癥、心血管并發癥、腦卒中發生率、恢復期不良反應、術后住院時間、30 d內死亡率差異均無統計學意義。結論 老年患者髖關節置換術采用椎管內麻醉加低劑量右美托咪定鎮靜比單純全麻或單純椎管內麻醉有優勢。

麻醉方案；老年患者；髖關節置換術；術后轉歸

網絡出版時間：2016-6-6 13：52：32 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.066.html

隨著人口老齡化問題日益嚴重，老年人髖關節骨折發生率及手術數量也逐年增多，由于老年患者術前合并癥多，麻醉風險大。研究［1］表明，與全麻相比，椎管內麻醉可減少術中失血量、降低深靜脈血栓和肺栓塞等圍術期并發癥的發生率，有利于預后。但在圍術期的總體轉歸方面，特別是對于高危患者，是否更具優越性一直沒有定論。Karaca et al［2］研究表明，麻醉方式是髖部骨折患者術后死亡率的一個獨立影響因素。髖關節置換手術目前采用的麻醉方法有椎管內麻醉、氣管插管下全麻、椎管內麻醉聯合低劑量右美托咪定鎮靜等。現將這3種麻醉方式下行髖關節置換手術患者的術后恢復、嚴重并發癥發生情況及30 d死亡率進行觀察，以對臨床工作提供參考。

1　材料與方法

1.1病例資料 本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。選擇本院2013年～2015年擇期行髖關節置換手術患者120例。年齡65～80（72±5）歲，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男43例，女77例。高血壓病史患者共37例，術前均內科規范治療，控制在BP≤19/12 kPa。抗高血壓藥服用至術日晨（除外血管緊張素酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑以及利尿劑）。冠心病患者共7例，均為術前評估能量代謝當量≥4 METs的無癥狀或心臟情況穩定的患者。慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）共8例，術前無急性感染或肺部感染控制良好。糖尿病均為非胰島素依賴型，共15例，術前胰島素治療，空腹血糖均控制在7.8～10 mmol/L。排除標準：翻修手術、術前有心臟傳導阻滯或心動過緩（HR＜55 次/分）、術前有腦梗、精神疾病、有藥物濫用史、酗酒史和長期大量使用阿片類藥物史者除外；存在全麻及椎管內麻醉禁忌的病例除外。將患者隨機分為全麻組（A組）、椎管內麻醉組（B組）、椎管內麻醉加低劑量右美托咪定鎮靜組（C組），每組40例。

1.2麻醉方法 患者進入手術室后，首先開放上肢外周靜脈，常規監測無創血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）。同時局麻下行橈動脈穿刺連續監測動脈壓，術前不用抗膽堿藥。A組：舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg全麻誘導。3 min后氣管插管，氧流量1 ～2 L/min，氧濃度 100%，VT 8 ml/kg，RR 8～10 次/分，吸呼比1∶2，PETCO24.7～6.0 kPa。麻醉維持：吸入七氟醚，瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順式阿曲庫胺。術中BIS維持45～60，實行限制性輸液：5 ml/（kg·h）并根據失血情況酌情增加補液，Hb＜80 g/L輸入濃縮紅細胞，維持Hb在80～100 g/L。術畢前30 min加舒芬太尼5 μg，停七氟醚吸入，瑞芬太尼持續至手術結束。B組：椎管內麻醉，于L 3～4間隙行腰硬聯合阻滯，0H5%布比卡因（7～10 mg）控制平面于T10以下，根據麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。C組：椎管內麻醉+鎮靜組，先于L3～4間隙行腰硬聯合阻滯，操作及要求同B組，待椎管內阻滯平面穩定后，加右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥有限公司，規格2 ml∶200 μg，批號 H20090248）鎮靜，手術開始前靜脈給藥，右美托咪定負荷劑量0.3～0.4 μg/kg，15 min靜脈輸注，然后以0.2 μg/（kg·h）的速度靜脈輸注，BIS維持在約70～85，警覺評分（OAA/S評分）＜4分。液體管理（B組與C組相同）：入室至阻滯后30 min輸液8～10 ml/kg，維持同全麻組。鼻導管吸氧，維持SPO2＞95%。手術結束前均給予托烷司瓊2 mg靜脈注射。術后均采用0.375%羅哌卡因切口浸潤加患者靜脈自控鎮痛（PCIA），配方：舒芬太尼2 μg/kg，加生理鹽水稀釋到100 ml，首劑3 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量為每次1 ml，鎖定時間15 min，止痛泵采用江蘇人先電子泵。術后若疼痛明顯，酌情選擇帕瑞昔布40 mg靜脈注射，使VAS評分≤4分。術中自體血回收。當術中BP升高超出基礎值的20%時靜脈注射烏拉地爾（每次10 mg），BP降低超過基礎值的20%時加快輸液和（或）靜脈注射去氧腎上腺素（每次20～40 μg）或甲氧明（每次1 mg），HR＜50次/分時靜脈注射阿托品（每次0.25～0.3 mg）。手術由同組醫師實施，術中患者側臥位、側入路，置入生物型假體、人工膠（非骨水泥），術畢12 h后皮下注射低分子肝素5 000單位預防性抗凝。

1.3觀測指標及評分標準 記錄3組患者術中出血量、補液量、手術時間，由另一專職隨訪人員術后隨訪譫妄（術后第1～3天）、術后肺部并發癥（肺炎、呼吸衰竭）、心血管并發癥（心律失常、心肌梗死、心衰、深靜脈血栓肺栓塞）及腦卒中發生情況，調查舒適度，記錄術后蘇醒期不良反應（躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制）、術后住院時間、ICU停留時間、術后30 d死亡率。術后呼吸系統、心血管系統及腦卒中的發生情況根據患者主訴、體格檢查及CT、心肌酶譜等實驗室檢查來臨床診斷，術后30 d內死亡情況通過電話隨訪記錄。譫妄通過CAM評估（confusion assessment method，CAM），包括4個臨床標準：①精神狀態急性發作，病程波動；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變。如同時出現①和②，加上出現③或者④即可診斷譫妄。舒適度評估根據患者在手術室期間的自覺狀況（心理感受、睡眠質量、蘇醒體驗）不同時期進行評分，取平均值記錄。1分：非常不舒適；2分：比較舒適；3分：非常舒適。

1.4統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，多組均數間比較采用方差分析。計數資料組間采用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

3組患者一般資料比較差異無統計學意義（表1），術中出血量、補液量和手術時間差異無統計學意義（表2）。在舒適度方面，C組和A組優于B組（P ＜0.05），C組和A組間差異無統計學意義。術后譫妄、術后疼痛和術后開始下床活動時間：A組顯著高于C組和B組（P＜0.05）。3組術后呼吸系統并發癥、心血管并發癥、腦卒中的發生率、恢復期不良反應（A組躁動3例，嘔吐3例；B組和C組2例均為嘔吐）術后住院時間、入ICU人數與停留時間以及30 d內死亡率差異均無統計學意義（表3）。

表1　患者一般資料比較

3　討論

近年來，關于麻醉方式對患者術后轉歸的影響已有較多調查研究［3-4］，但多是回顧性研究，可能存在以下不足：記錄不全、麻醉藥物使用及麻醉鎮靜深度調節情況、術中血流動力學的控制、術后疼痛的及時干預以及術式等因素，術前未進行篩選規定；這些因素都是影響術后轉歸的重要因素。本研究選擇髖關節置換手術，對上述因素進行限制并實施多模式監測管理，以減少干擾因素，使研究結果更為客觀。

目前，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在多學科推廣，ERAS是采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激，達到舒適并快速地康復的目的［5］。麻醉是整個加速康復外科的重要環節。單純采用椎管內麻醉時，實施麻醉操作時的體位擺放會加劇患肢疼痛；而手術實施中長時間的側臥制動體位引起的不適感、器械撞擊聲等不良刺激令老年患者精神高度緊張，從而導致耗氧增加、或手術創面出血增加，嚴重者甚至導致心腦血管意外發生。全麻可以使患者術中無知曉，傳統上認為全麻對患者舒適感最佳，但全麻術后惡心嘔吐發生率的增加、全麻對心肺功能的干擾、阿片類藥物對高齡患者的潛在風險等，不但會使舒適度下降，甚至可能延長住院時間及增加病死率。右美托咪定為選擇性α2受體激動劑，作用于藍斑，可以有良好的鎮靜，引發自然睡眠而不抑制呼吸。低劑量應用能降低手術應激，同時能維持血流動力學穩定［6］。故在麻醉舒適度上椎管內阻滯加低劑量右美托咪定鎮靜也是一種較好的麻醉方式。

表2　患者手術情況比較（±s）

表2　患者手術情況比較（±s）

項目　A組（n=40）　B組（n=40）　C組（n=40）　F/χ2值　P值出血量（ml）323±245　327±158　269±167　1.532　0.220術中補液量（ml）　1 183±293　1 300±390　1 208±236　1.673　0.192自體血（ml）　197±171　171±134　185±138　0.418　0.512手術時間（min）　87.73±38.00　85.38±30.00　86.26±36.00　0.069　0.933

表3　患者術后恢復及并發癥發生情況比較

譫妄是常見的腦急性器質性綜合癥，以意識障礙為主要表現，是一種僅次于全身性系統紊亂的由神經元活性調節異常引起的神經行為學綜合征［7］。雖然目前有很多學說來解釋術后譫妄的機制，但都不甚確切。劉金虎等［8］研究顯示，老年患者術后譫妄（postoprative delirium，POD）的發生率為7.25%。在有關POD和術后認知功能障礙文獻的薈萃分析21項中沒有發現麻醉類型與POD的發生風險有關（OR=0.88，95%CI：0.51～1.51）但不能確定POCD的發生風險與全身麻醉無關（OR=1.34，95%CI：0.93～1.95）［9］。本研究觀察POD的發生多數發生在全麻患者，且全麻組術中對麻醉鎮靜深度、血流動力學實施了嚴格的監測和調控。研究［10］表明阿片類藥物會增加譫妄的發生率，可能與全麻組患者在手術中使用了阿片類藥物致圍術期總劑量增加有關。椎管內阻滯加右美托咪定組中POD發生數最低，但與單純椎管內麻醉比較POD的發生率差異無統計學意義。右美托咪定能顯著降低全身麻醉患者POD的發生［11］。但非全身麻醉患者應用右美托咪定對POD的影響研究目前尚少，應該加以關注。右美托咪定提供鎮靜時不產生呼吸抑制，與其他鎮靜藥物比較能降低圍術期低氧的風險，而低氧是導致POD的危險因素之一［12］。

3組患者術后鎮痛都采取了相同的多模式鎮痛方法，但在效果比較上，全麻組VAS評分高于其他兩組，可能原因是抑制了傷害性刺激的傳入；右美托咪定有中樞性鎮痛作用的影響。而疼痛也是術后譫妄增加與舒適度降低原因之一。術后首次下床活動時間全麻組最遲，可能與相對其他兩組術后譫妄與術后疼痛發生率高有關。

心血管并發癥在本次觀察中涉及術后心律失常、心肌梗死、心衰、卒中、深靜脈血栓、肺栓塞的發生情況。發生的6例患者全部都有心血管方面的基礎疾病，如房顫。而手術應激作為誘因，加重疾病的發展。研究［13］表明椎管內麻醉可以降低深靜脈血栓和肺栓塞的發生。當時的研究可能不能反映目前的醫療實踐，當前抗凝藥物的術后預防性常規使用，深靜脈血栓和肺栓塞的發生率在3種麻醉方案里差異無統計學意義。呼吸道并發癥出現在全身麻醉組較多，可能與全麻藥物的影響、氣管導管的刺激有關。但3組差異無統計學意義，可能與不斷提高的麻醉管理水平與術后護理技術有關。

髖關節手術后30 d死亡率在本研究中并不多見，可能觀察樣本量偏小。一個回顧性研究［14］表明，術后死亡率升高與患者年齡、翻修手術、ASAⅢ～Ⅳ級、存在胰島素依賴的糖尿病有關。本研究未將翻修手術、ASAⅣ級、存在胰島素依賴的糖尿病的患者納入觀察。White et al［15］研究表明，術后24 h的死亡率較高與骨水泥植入綜合癥有關，30 d的死亡率與麻醉方式無明顯關系；本次研究結果采用非骨水泥材料，且結果與其一致。

本研究不足之處，僅在術后并發癥的發生數量上進行統計，觀察樣本量也偏小。

綜上所述，椎管內麻醉加低劑量右美托咪定用于老年患者髖關節手術，在預后方面優于傳統的椎管內阻滯和全身麻醉。有必要進行多中心、大樣本研究進一步觀察。

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Effects of three different anesthesia methods on outcomes in elderly patients receiving hip replacement operation

Zhang Shubao1，Gu Erwei1，Wang Jingyu2，et al
（1Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Anesthesiology，The 117 Hospital of PLA，Hangzhou 310004）

Objective To investigate the effects of three different anesthesia methods on outcomes in elderly patients receiving hip replacement operation.Methods One hundred and twenty elderly patients（aged 65～80 yearsold）undergoing hip replacement operation were randomly divided into three groups，and there were 40 patients in each group：general anesthesia group（group A），intraspinal anesthesia group（B），intraspinal anesthesia and sedation with low-dose of Dexmedetomidine group（C）.All patients received incision local anesthesia plus patient controlled intravenous analgesia（PCIA）.The blood loss and transfusion volume and operating time were recorded. Patient comfort levels were investigated；the occurrence of stroke，postoperative delirium，respiratory and cardiovascular complications were also recorded.Simultaneously，pain was evaluated using VAS score after operation；early ambulation time，side effects during recovery time，days of hospitalization after operation，length of ICU stay，postoperative 30 day mortality were also recorded.Results There was no difference in the blood loss，transfusion and operating time in the three groups.Compared with the group B，patient comfort levels were better in the group C and the group A（P＜0.05），and it has no statistical significance between group C and group A.Delirium occurrence，VAS score and early ambulation time in group A was significantly higher than patients in group C and group B（P＜0.05）.There were no differences in the occurrence of stroke，postoperative respiratory complications，cardiovascul complications，side effects during recovery time，days of hospitalization after operation and mortality in 30 days among the three groups.Conclusion The method of intraspinal anesthesia and sedation with low dose of Dexmedetomidine is better than general anesthesia or intraspinal anesthesia for elderly patients with hip replacement.

anesthesia methods；elderly patients；hip replacement；postoperativeoutcome

R 614.2+7

A

1000-1492（2016）07-1062-05

2016-04-14接收

安徽省科技攻關計劃項目（編號：1301042204）

1安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，合肥 2300222杭州市中國人民解放軍第117醫院麻醉科，杭州310004

張曙報，女，主治醫師，碩士研究生；顧爾偉，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：ay_guew_mz@163.com