流程優化在血管內介入治療外傷性頸動脈海綿竇瘺術后護理中的應用

安 瑩 丁 寧首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科，北京 100730

流程優化在血管內介入治療外傷性頸動脈海綿竇瘺術后護理中的應用

安 瑩 丁 寧
首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科，北京 100730

目的 探討血管內介入治療外傷性頸動脈海綿竇瘺術后護理流程的優化與應用效果。 方法 選取2009年1月～2012年6月首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）EICU收治的外傷性頸動脈海綿竇瘺接受血管內治療的患者19例作為對照組，選取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的外傷性頸動脈海綿竇瘺接受血管內治療的患者21例作為觀察組。對照組采用傳統護理流程對患者進行術后護理，觀察組應用優化后的流程對患者進行術后護理。比較兩組護理記錄書寫質量（書寫內容是否有遺漏及描述是否規范）、護士對兩種護理流程滿意度水平。 結果 對照組護理記錄內容遺漏者31例，描述不規范者33例，觀察組護理記錄內容遺漏者11例，描述不準確者0例，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；護士對對照組護理流程滿意度評分為（3.06±0.87）分，對觀察組的護理流程滿意度評分為（4.36±0.74）分，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 結論 流程優化可提高護士對護理工作滿意度水平，提高護理記錄書寫質量。

流程優化；血管內介入治療；頸內動脈海綿竇瘺；護理評估單

頸動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）屬腦血管疾病，指頸內動脈海綿竇段的分支破裂后海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通，從而導致相應的臨床癥狀，分為自發性和外傷性［1］。外傷性頸動脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）占到了CCF的75%～85%，其發病率隨近年日益頻繁的交通事故、顱腦外傷的增多呈上升趨勢［2-3］。隨著材料學的進步和神經介入技術的提高，目前治療TCCF的首選術式為經股動脈介入血管內可脫性球囊栓塞術［4-5］，該

術式已經廣泛應用于臨床，具有創傷小、安全性好等優點，但患者術后有可能會發生各種并發癥［6］，如假性動脈瘤、腦栓塞、頸內動脈痙攣等與手術相關的并發癥，或穿刺局部血腫、因留置導尿所致尿路感染等與護理相關并發癥。因此，TCCF患者術后做好科學、規范、連續的護理，尤其是在患者術后的第1個24 h內給予其嚴密的監護和護理，對于降低并發癥、提高治愈率具有非常重要地意義［7］。為不斷提高患者的術后護理質量，保證患者護理安全，首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科（以下簡稱“我院”）急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）于 2013年2月在原有的護理程序的基礎上，進一步優化、規范該類患者的護理流程，對收治的血管內介入治療術后TCCF患者進行觀察和護理，取得一定效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年6月我院EICU收治的TCCF血管內治療術后患者共19例作為對照組，其中男15例，女4例；年齡21～59歲，平均（31±6.21）歲，病程15 d～12個月；致傷原因：車禍13例，其他頭外傷6例。選取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的TCCF患者21例作為觀察組，其中男14例，女7例；年齡22～65歲，平均（40±9.23）歲，病程10 d～14個月；致傷原因：車禍12例，其他頭外傷9例。兩組患者入院時均有突眼、眶周及耳后血管雜音、球結膜水腫充血、耳鳴等典型臨床表現中的一項或幾項，排除先天血管畸形、球后占位性病變、硬腦膜動靜脈海綿竇瘺，所有患者均在手術前行頭顱CT或MRI等影像學檢查手段確診［8］，接受數字減影全腦血管造影術并最終確診。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者應用傳統護理程序對患者進行術后護理，即術后患者可根據病情回到普通病房或EICU，護士根據醫囑轉抄護理單，護士遵醫囑結合個人臨床經驗進行術后觀察和護理，隨時書寫護理記錄，護理記錄中僅有文字描述。

1.2.2 觀察組

患者應用經過優化后的護理流程進行術后護理，其流程見圖1。流程優化干預措施如下：

圖1 優化后血管內介入治療TCCF術后護理流程

1.2.2.1 重新評估原有工作流程，設計血管介入治療頸動脈海綿竇瘺術后護理評估單：由科主任、科護士長、站護士長、EICU質控護士、護理部質控護士長組成的流程優化小組，對原有流程中的各環節、各要素進行評估，繪制上述流程圖，并本著確保患者安全、直觀實用、書寫簡便、方便交接班的設計原則，在認真研究參考文獻及我院EICU收治TCCF患者的住院原因、病情特點、術后觀察要點的基礎上，充分征求急診科各層級醫師、護士意見，并經過反復推敲，最終形成了血管內介入治療術后護理評估單，經由護理部審核通過，于2012年6月試行，不斷修改完善后于2013年2月正式投入使用。其內容（見圖2）涵蓋患者一般信息、病情觀察要點，設簽字及備注欄，前8次記錄為每半小時進行1次，共4 h，隨后每2小時記錄一次直至術后滿12 h，之后每4小時記錄1次，觀察時間一共為24 h，常規情況下評估單上共需記錄15次，如遇患者病情變化，則需隨時觀察和記錄。護士無需轉抄醫囑，只需在表格式記錄單上相應的選項處打勾即可，并可根評估單的項目提示對患者進行飲食宣教、病情評估及心理護理。觀察到有異常情況及時記錄并通知醫生處理，一位患者使用一張評估單，統一存放于固定位置，患者出院后保留于EICU存檔。

1.2.2.2 進行血管內介入治療頸動脈海綿竇瘺術后護理規范化培訓：包括理論、護理技術、崗位職責等各方面，重點加強對表格式記錄單的書寫的培訓，在正式投入使用之前由護士長及質控護士對全體護理人員及醫生進行培訓及考核，要求每位護士都能熟練填寫使用該表格，醫生能夠熟練查看表格及時獲取患者信息。

1.2.2.3 完善人力資源的合理配置，加強質量控制，規范崗位及能級職責，具體措施如下：①患者進入監護室后由年資較低的N1級護士完成監護常規工作及血液標本的留取；N2級護士在患者進入監護后30 min

內完善各項護理記錄的書寫工作。②流程優化小組將評估單使用納入質控范圍，每月、每季度、每年度進行督導檢查，及時聽取臨床護士及醫生意見，持續質量改進，將評估單使用常規化、流程化。

圖2 血管內介入治療頸動脈海綿竇瘺術后護理評估單

1.3 效果評價

1.3.1 護理記錄書寫質量

所有患者進入EICU后均需書寫護理記錄，在每位患者轉出EICU時，按照我院護理部下發文件，由EICU護士長及護理部質控護士長對患者進入EICU后24 h內的護理記錄進行檢查、核對，對其書寫質量進行考核，評定標準為：①護理記錄單填寫完整，無漏項。②對患者觀察要點記錄完整、描述清楚。

1.3.2 護士對優化流程的滿意度

由護士長及質控護士對EICU的全體21名護士對使用兩種護理流程的滿意度進行問卷調查，采用Likert 5級評分法，5分為“非常滿意”，4分為“滿意”，3分為“一般”，2分為“不滿意”，1分為“非常不滿意”。

1.4 統計學方法

采用Excel進行數據錄入，所有數據采用統計軟件SPSS 20.0進行處理：正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理記錄書寫質量比較

在患者術后進入EICU后24 h內，對照組共書寫273次護理記錄，觀察組共記錄352次護理記錄。兩組記錄內容遺漏、描述不規范比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組護理記錄書寫質量比較［次（%）］

2.2 護士對兩種護理流程滿意度

21名護士對對照組原有護理流程的滿意度評分為（3.06±0.87）分，對觀察組的護理流程的滿意度評分為（4.36±0.74）分，兩組比較差異有高度統計學意義（t=4.315，P＜0.01）。

3 討論

流程優化是于1990年由美國的邁克爾·哈默博士提出的，目前在我國的醫療領域運用的十分廣泛，李寧等［9］將急性鬧卒中患者的溶栓流程進行優化，取得顯著效果；而李莉莉等［10］將流程優化理論應用于器械消毒環節，提高了工作效率；關麗麗［11］將門診的預約掛號流程進行優化，更好地滿足了患者需求。護理

流程優化是根據這一理論所建立的一種流暢的護理服務鏈［12］，在本研究中優化后的流程對于患者從進入EICU開始就將護理工作的各個環節進行了規范化的管理和要求，重點對于護理記錄的書寫環節進行了優化和再造，取得顯著效果。

3.1 護理評估單的使用可以提高護理記錄書寫質量，保證優質護理服務

護理文書是護士在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分［13］。2010年開展優質護理示范工程，衛生部下發《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》［14］以及《衛生部關于印發＜病歷書寫基本規范＞的通知》［15］，均明確指出“取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫院結合實際，采用表格式護理文書，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給患者。”而表格式護理記錄法在1981年美國明尼蘇打州明尼阿波利斯市及注冊護士協會首先開始使用以后逐步在美國及西歐普及，認為表格式護理記錄法以表格的形式一目了然，可以節約書寫時間，避免重復，同時又合法、完整、完全并具有現時性［16］。

傳統護理記錄單在書寫過程中難免會出現因護士不同的書寫習慣導致的書寫隨意性，以及因護士年資和能力水平造成的臨床經驗差異導致其對患者的觀察要點不同，書寫內容不全面的弊端。而新的表格式護理評估單的設計體現了科室及專科特色，設計簡潔、實用、直觀，項目齊全，包括患者的一般資料及護理觀察要點等信息，資料收集項目齊全。同時使得護士觀察病情時有據可依，重點突出，從表1可以得知，使用血管內介入治療術后護理評估單使記錄遺漏、書寫不準確的護理記錄數量減少，書寫質量有所提高（P＜0.01）。對于新護士和輪轉護士的意義更加重大，可以對其護理工作起到指導作用，提醒其在相應時間對患者進行相應的臨床觀察并記錄，避免因經驗不足造成遺漏患者病情觀察項目。該護理評估單的使用提升了護理服務品質，同時為護理管理者進行護理質量的督察和控制提供了有力的保障。同時還為醫生提供患者病情動態變化的全面、詳細、準確信息，為進一步實施治療方案及并發癥的處理提供客觀依據。

3.2 優化后流程促進護患溝通，提高護士工作滿意度水平

從本研究得知，EICU護士對于使用優化后流程滿意度水平較之使用傳統流程有所提高（P＜0.01）。在優化流程小組的質量控制下，對原有流程進行評估和改進，形成規范化的新流程，并啟用了術后護理評估單，避免重復的文字記錄，節省書寫護理記錄所用時間。EICU護理工作緊張、忙碌，而介入治療頸動脈海綿竇瘺術后的患者在術后護理常規、并發癥觀察、舒適護理等各方面都對臨床護理工作有著較高要求［17］，新流程的設計使各能級護士工作重點突出，并可從繁重、重復的書寫工作中解脫出來，有更多的時間和精力為患者提供舒適護理、心理護理等各項優質護理，減輕了患者因病情、手術及入住無家屬陪伴的重癥監護室造成的心理壓力，提高護理服務品質，提高護士滿意度。

TCCF患者的癥狀和體征具有多樣和復雜的特點［18］，目前首選血管內栓塞治療，而術后病情觀察無論對于臨床醫生還是臨床護理人員而言都是一個重要的課題［19］。本流程的優化和應用在臨床收到較好效果，是科學、合理地，可以有效縮短護士書寫護理記錄時間，將更多時間和精力用于護理患者，同時可提高護理記錄質量，提高護士工作滿意度，同時還可提高護理人員的責任意識［20-22］。本研究不足之處：①本研究采用便利抽樣，易造成選擇偏倚，導致樣本量代表性不好；②本研究納入對象數量少，應擴大樣本量進一步收集數據進行統計學分析；③本流程完全由我科自行設計，在應用過程中還需對存在的問題進行分析并持續優化和完善，更好地為患者服務。

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Application of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula

AN Ying DING Ning
Department of Emergency，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

Objective To explore the effect of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula.Methods From January 2009 to June 2012，in EICU，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University（"our hospital"for short），19 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as control group；from February 2013 to October 2015，in EICU，our hospital，21 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as observeation group.The control group used traditional nursing process，and the observation group used the optimized process，then the record quality and the nurses' satisfaction about two group processes were compared.Results 31 cases with nursing records content were incomplete and 33 cases with inaccurate description in the control group，while 11 cases with incomplete content and 0 case with inaccurate description in observation group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The nurses' satisfaction scores of using optimized process in control group was（3.06±0.87）scores，that in observation group was（4.36± 0.74）scores，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Process optimization can improve the quality of nursing records and improve the satisfaction level of nurses.

Process optimization；Endovascular treatment；Carotid cavernous fistula；Nursing assessment form

R47

A

1673-7210（2016）06（a）-0164-05

2016-03-01本文編輯：蘇 暢）

首都醫科大學附屬北京同仁醫院科研基金（2014-YJJ-HLL-027）。

安瑩（1983.2-），女，首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科護士長；研究方向：急危重癥護理及教育。

丁寧（1961.6-），男，主任醫師，教授，首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科主任；研究方向：急危重癥臨床醫學。