半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的療效觀察

尹雪松（南通市通州區第八人民醫院，江蘇 南通 226361）

半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的療效觀察

尹雪松
（南通市通州區第八人民醫院，江蘇 南通 226361）

目的探討半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的療效。方法選取40例采用半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者為觀察組，選取同期收治的采用DHS內固定治療患者為對照組，比較兩組的手術情況、術后恢復情況、并發癥以及預后情況。結果觀察組術后臥床時間、住院時間以及術后負重時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的術后內科并發癥和內置物并發癥均少于對照組，術后12個月時的死亡率低于對照組，髖關節功能恢復好于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論半髖關節置換術適合高齡不穩定性股骨粗隆間骨折的治療，具有負重早、并發癥少、功能恢復滿意的特點。

半髖關節置換術；高齡；不穩定股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折是骨科比較常見的類型，常見于老年人。老年人常伴隨有骨骼質量下降、骨質疏松、關節脆弱，在外力的作用下易發生骨折。保守治療股骨粗隆間骨折的致殘率和致死率較高，手術治療已經被達成共識。目前股骨近端髓內釘、股骨近端解剖鋼板、動力髖螺釘（DHS）等內固定治療方法在股骨粗隆間骨折中的應用效果滿意。但部分嚴重骨質疏松、穩定性差、骨髓粉碎嚴重的患者采用內固定治療后術后臥床時間長，并發癥多，不利于康復［1］。高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者的手術治療應該有效、安全而且并發癥少。對于采取何種治療手段，學術界尚存在爭議?，F對采用半髖關節置換術和DHS內固定治療的股骨粗隆間骨折患者的療效進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2012年8至2014年8月收治的40例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的患者，納入標準：①均符合股骨粗隆骨折的診斷標準；②均自愿參與研究；③均為閉合性骨折、不穩定型骨折；④均采用手術治療；⑤隨訪性良好。排除標準：①既往有對側髖部或下肢骨折手術史者；②合并有惡性腫瘤；③手術禁忌癥；④腦卒中偏癱和帕金森病等影響活動。男22例，女18例，年齡75～95歲，平均（80.2±5.6）歲。受傷部位：左側23例，右側17例。傷后至手術時間24～72 h，平均（48.5±21.3）h。Evans分型：Ⅲa型18例，Ⅲb型15例，Ⅳ型7例。合并癥：高血壓16例，糖尿病12例，冠心病10例，支氣管炎7例。選取同期收治的40例采用DHS治療的患者為對照組，納入及排除標準同觀察組，男24例，女16例，年齡72～96歲，平均（79.5±62）歲。受傷部位：左側21例，右側19例。傷后至手術時間24～75 h，平均（47.9±21.4）h。Evans分型：Ⅲa型15例，Ⅲb型16例，Ⅳ型9例。并發癥：高血壓18例，糖尿病15例，冠心病9例。兩組的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2治療方法：①觀察組：采用半髖關節置換術治療，硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者側臥位，髖關節外側切口入路，逐步分離顯露骨折部位及關節囊，暴露股骨頸。于股骨頸距股骨小粗隆上1.0～1.5 cm處作標準平面截骨將其鋸斷，盡量將大、小轉子骨折塊復位，鋼絲捆扎固定。確定前傾角后選用較小的髓腔銼擴髓，小心避免損傷股骨近段骨皮質。根據術中測量股骨頭直徑及擴髓最終使用的髓腔銼之大小選擇合適的加長柄假體，采用標準第3代骨水泥技術安裝假體柄，注意前傾角及假體長度，以股骨小轉子位置或股骨內外髁平面作參照確定前傾角，保持10°～15°前傾角，保持大轉子頂端與股骨頭中心在水平位置［2］。選擇安裝合適大小的股骨頭假體及頸長、髖臼杯。將臀中肌止點縫回到大轉子上，縫合肌腱及筋膜起止點，縫合切口。②對照組：采用DHS治療，麻醉方法同觀察組，患者取仰臥位，患側墊高20°～30°，閉合復位后采用髖外側切口進入，暴露股骨大粗隆，術中牽拉復位，向股骨頸、頭打入導向針，擴髓并攻絲后，選擇合適的DHS滑動螺釘置入股骨頸，固定側塊鋼板，沖洗，常規放置負壓引流，逐層關閉切口。兩組患者術后嚴密監測生命體征，給予抗感染、抗凝、改善循環中的藥物治療，同時處理合并的內科疾病，根據術后的恢復情況進行功能鍛煉和患肢負重行走。

1.3觀察指標：①手術情況及術后恢復情況：包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間以及術后關節負重時間；②并發癥的發生率：包括內科并發癥和內置物并發癥，內科并發癥包括褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染。內置物并發癥包括髖內翻、肢體縮短、內固定斷裂、股外側疼痛、脫位等；③預后：包括患者的死亡率以及髖關節的恢復情況。髖關節功能應用Harris評分法［3］，共包括4個方面的內容，滿分為100分。評分越高功能恢復越好。優、良、可、差的評分標準分別為90～100分、80～89分、70～79分、＜70分。記錄12個月時患者的死亡率、髖關節功能的評分以及優良率。

1.4統計學處理：采用SPSS14.0統計學軟件錄入數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術情況及術后恢復情況比較：兩組患者的手術時間、術中出血量無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后臥床時間、住院時間以及術后負重時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者手術情況及術后恢復情況比較 （±s）

表1　兩組患者手術情況及術后恢復情況比較 （±s）

組別　n（例）　手術時間（min）　術中出血量（mL）　術后臥床時間（d）　住院時間（d）　術后負重時間（d）觀察組　40　87.5±11.4　323.4±71.2　3.4±1.1　19.5±4.6　8.9±2.6對照組　40　92.4±12.5　305.3±75.4　17.7±3.5　35.5±8.4　30.2±6.5 t值　1.78　1.59　13.28　15.21　18.57 P值?。?.05?。?.05?。?.05　＜0.05　＜0.05

2.2兩組患者術后并發癥情況比較：觀察組術后內科并發癥有3例，其中2例泌尿感染，1例肺部感染；出現內置物并發癥2例，其中1例為股外側疼痛，1例肢體不等長。對照組術后出現內科并發癥10例，其中6例泌尿系統感染，2例肺部感染，1例褥瘡，1例原有內科疾病加重；內置物并發癥有9例，其中3例肢體不等長，2例螺釘松動，4例髖內翻。觀察組術后的內科并發和內置物并發癥均少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者術后并發癥情況比較?。踤（%）］

2.3兩組患者預后情況比較：隨訪12個月時，觀察組的死亡率低于對照組，髖關節功能評分高于對照組，優良率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患者預后情況比較

3　討論

對于高齡不穩定股骨粗隆間骨折的患者，手術治療的目的是降低死亡率，減少術后并發癥，早期下床鍛煉［4］。高齡股骨粗隆間骨折的患者多為不穩定性骨折，骨折往往粉碎嚴重，復位通常較為困難并且穩定性差。而且該類患者頭頸部骨折疏松，內固定后應力通過內置物傳導，極容易出現髖關節內翻、肢體不等長頭釘松動（相關研究報道為16%～30%］，本研究為22.5%），而且骨質疏松的存在也減弱了內置物的支撐力，使得術后早期下床活動的目的難以實現，這不僅影響了關節功能的康復，也增加了術后內科并發癥的發生，本研究中DHS的內科并發癥為25.0%。同時DHS內固定治療存在手術時間長、創傷大、失血多等弊端，不適宜高齡患者的術后恢復。自20世紀70年代以來，髖關節置換術成為股骨粗隆間骨折的一種治療方法，有學者認為，高齡不穩定股骨粗隆間骨折的患者，內固定治療預計預后不良，使老年患者經受兩次手術風險，應給予人工髖關節置換。

本研究將半髖關節置換與DHS治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的效果進行比較，結果發現，半髖關節置換術可減少患者的術后臥床時間、住院時間以及術后負重時間，降低術后并發癥的發生。與DHS內固定相比，半髖關節置換采用人工的股骨遠端及股骨頭裝置，去除骨折后的股骨粗隆部位，保留了股骨距的支撐功能，可承受人體負重時的軸向載荷，增加髖關節的力學強度，復位固定后采用骨水泥固定，可使假體即刻穩定，允許早期負重，能夠最大限度地避免骨質愈合緩慢對康復的影響，減少長期臥床帶來的并發癥。而且本研究還顯示，由于術后并發癥少、負重時間早，更是減少了高齡患者的死亡率。綜上所述，半髖關節置換術適合高齡不穩定性股骨粗隆間骨折的治療，具有負重早、并發癥少、功能恢復滿意的特點，效果優于內固定治療。

［1］張小明，王春光，曹寶偉，等．骨水泥型半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折［J］．中國傷殘醫學，2015，23 （5）：5-6.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［M］．2版，北京：人民軍醫出版社，2002：677.

［3］陳永龍，張怡五，王曉勇，等．人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折34例療效分析［J］．重慶醫學，2013，42（8）：934-935.

［5］宋繼淳，韓城龍，岑怡彪，等．半髖關節置換與PFNA在治療不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床分析［J］．臨床醫學工程，2012，19（8）：1276-1278.

Clinical Observation on the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients With Semi Hip Replacement

Yin Xuesong
（Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong 226361，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with semi hip replacement.Methods40 patients of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with semi hip replacement were the observation group，40 another patients with DHS internal fixation were the control group.The two groups were compared with the operation conditions，recovery，complications and prognosis.ResultsThe bed time，length of hospital stay，weight bearing time after operation were shorter than that in the control group（P＜0.05）.The postoperative complications in the observation group were less than those in the control group，and the mortality was lower than that in the control group at 12 months after operation，the recovery of hip function was better than that in the control group（P＜0.05）.ConclusionSemi hip replacement is suitable for the treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures patients，with the characteristics of early bearing，less complications and satisfactory function recovery.

Semi hip replacement；Elderly；Unstable intertrochanteric fracture；Efficacy

R687.4

A學科分類代碼：32027

1001-8131（2016）04-0419-03

2016-02-01