發病前他汀治療與rt-pA靜脈溶栓后血漿MMP-9水平及預后的相關性研究

陸　敏，　趙紅東

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發病前他汀治療與rt-pA靜脈溶栓后血漿MMP-9水平及預后的相關性研究

陸敏，趙紅東

目的探討發病前他汀治療對rt-PA靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者血漿金屬基質蛋白酶-9(MMP-9)水平及預后的影響。 方法采用前瞻性隊列研究納入2011年1月-2015年5月南京市第一醫院神經內科首次急性缺血性腦卒中，并行rt-PA靜脈溶栓患者258例。 他汀組64例：溶栓前曾使用他汀藥物;對照組194例：溶栓前未使用過他汀藥物。采用ELISA法測量其中193例患者(47例他汀組及146例對照組)溶栓前及溶栓后6 h、12 h、24 h、72 h血漿MMP-9水平，觀察靜脈溶栓前、后MMP-9水平變化。比較所有兩組患者7 d與90 d mRS評分及癥狀性顱內出血發生率。結果兩組患者的MMP-9水平均于靜脈r-tPA溶栓后上升，24 h后達到最高值。他汀組與對照組的溶栓前及溶栓后6 h血漿MMP-9無統計學差異，治療組在12 h、24 h及72 h(P<0.001)的MMP-9水平均低于對照組。他汀組與對照組在溶栓7 d、90 d后 mRS評分(0～2分)及發生sICH無統計學差異。Mann-Whitney U檢驗提示兩組間7 d與90 d mRS評分分布無統計學差異。結論溶栓前接受他汀類藥物治療對急性缺血性卒中患者溶栓后的MMP-9上升有明顯的抑制作用，但與對照組相比靜脈溶栓患者的預后未顯示有統計學差異。

缺血性卒中；靜脈溶栓；他汀；金屬基質蛋白酶-9

近10年來他汀類藥物因其降脂及非降脂的多效性越來越多廣泛應用于缺血性卒中一級及二級預防中。rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性卒中是目前公認的首選的治療方法[1,2]，但他汀類藥物對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的影響關系尚不明確，研究所報道結果不一致。多個評價他汀治療與缺血性卒中靜脈溶栓預后的回顧性研究認為他汀治療可改善卒中靜脈溶栓患者的短期及長期預后[3,4]。相反，兩個大樣本的臨床觀察則報道他汀治療與卒中靜脈溶栓患者的短期及長期預后無關[5,6]。還有研究認為溶栓前他汀治療是靜脈溶栓患者的出血的一個預測因子，反映了患者擁有更多預后不良的因素[7]。

基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)屬于鋅離子依賴性的內源性蛋白酶家族，活化的MMP-9通過降解Ⅳ型膠原、層粘蛋白及纖維連接蛋白等構成血腦屏障的主要物質成分，破壞了血腦屏障的完整性，導致出血及水腫發生。既往研究發現在缺血性腦卒中靜脈溶栓后MMP-9水平顯著升高，并與溶栓預后及出血密切相關[8]。前期動物實驗發現他汀類藥物可抑制rtPA導致的MMP-9水平升高，增加溶栓療效[9]。但目前尚無臨床研究證實。

我們通過隊列研究方法，前瞻性地納入首發缺血性腦卒中并接受rtPA靜脈溶栓治療患者，消除既往研究對象情況不匹配影響結果這一因素，依據發病前是否接受他汀類治療分為他汀組與對照組，比較兩組溶栓后血漿MMP-9水平的變化，并試圖首次在臨床觀察中探討預后影響的可能機制之一。

1　對象與方法

1.1對象本研究的納入標準：(1)符合靜脈溶栓患者安全條例的規定的溶栓適應證(SITS-MOST)并簽署了知情同意書[10];(2)能夠提供完整的服藥病史；(3)首次發作急性缺血性卒中。排出標準：(1)拒絕靜脈溶栓；(2)有腦血管病史；(3)對他汀類藥物有禁忌。采用前瞻性隊列研究， 2011年1月-2015年5月共入組患者258例，均為首次發作急性缺血性卒中并接受rt-pA靜脈溶栓治療。其中64例患者在發病前使用他汀類藥物(冠心病22例，高脂血癥28例，高血壓9例，不能明確服藥原因5例)，194例未接受他汀治療。發病前接受他汀類藥物治療包括阿托伐他汀(20 mg/d)與瑞舒伐他汀(10 mg/d)。

1.2方法

1.2.1患者臨床資料的采集收集所有的研究對象以下信息：(1)年齡、性別、神經影像；(2)靜脈溶栓時間窗；(3)收縮壓及舒張壓水平；(4)預后指標：改良生活質量量表(the modified Rankin Scale score,mRS);(5)神經功能缺損評分(NHISS)；(6)實驗室檢查；(7)服藥的情況；(8)腦血管TOSTA病因分型(the modified Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy TOSTA)；(9)腦血管病OCSP定位分型( the Oxfordshire Community Stroke Project OCSP)(見表1)。

1.2.2患者血漿MMP-9濃度分析193例靜脈溶栓患者(他汀組47例，對照組146例)分別于溶栓前、溶栓后1 h、6 h、24 h、72 h采集靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTAP)抗凝管中離心15 min后分離血漿，并置于-80 ℃冰箱中待測，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測MMP-9水平，試劑盒購自美國Invitrogen公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.2.3出血轉化及預后的觀察指標采用mRS評價預后，mRS0-1分者認為預后極好，mRS0-2分認為預后良好。短期療效及長期療效指標：分別指溶栓后7 d、90 d mRS。預后良好指mRS評分0～2分。癥狀性顱內出血依照ECASS-Ⅱ試驗標準，即溶栓后任何顱內出血，并且NIHSS評分下降≥4分或導致死亡。靜脈溶栓后常規24 h復查頭部CT或病情惡化時隨時復查頭部CT。

2　結　果

2.1兩組患者的臨床情況258例患者平均年齡為(65.3±10.3)歲，其中女性92例，占35.7%，男性166例，64.3%。溶栓治療的時間窗為(179.2±46.9)min，治療前NIHSS評分為(8.8±6.4)。所有溶栓患者中，TOAST分型大動脈粥樣硬化性占49.6%，心源性及小血管閉塞性分別為17.4%及30.2%，不明原因占2.7%。OCSP分型中最多見為部分前循環(55.0%)，其余完全前循環、腔隙性腦梗死、后循環梗死分別為18.2%、16.3%與10.5%。他汀組與對照組在年齡、性別、既往史、實驗室檢查、治療前TOAST分型、OCSP分型上均無統計學差異(見表1)。

2.2兩組患者MMP-9水平47例他汀組及146例對照組患者進行了MMP-9水平的監測。兩組在年齡、性別、時間窗上均無統計學差異(見表2)。所有患者均于靜脈rtPA溶栓后開始上升，于溶栓后24 h達到最高值。我們用重復良值雙因素方差分析(two way ANOVA with repeated measures)進行數據統計處理。他汀組溶栓前血漿MMP-9值為(68.7±20.8)ng/ml，對照組(76.6±25.4)ng/ml，兩組比較未見統計學差異(P=0.055)。他汀組MMP-9水平在溶栓后6 h與對照組也無差異(121.9±29.4 vs 135.4±35.5，P=0.233)。 但在12 h點(131.0±40.6 vs 191.2±40.0，P=3.30E-16)，24 h 點(157.4±28.9 vs 214.6±49.5，P=5.34E-13)及72 h點(86.1±29.0 vs 110.5±29.7，P=0.0016)均小于非他汀對照組(見圖1)。

2.3兩組患者的預后指標他汀組在溶栓7 d后有30例(46.9%)及對照組86例(44.3%)患者預后表現為極好及良好(mRS評分0～2分)，兩組間無統計學差異(P=0.834)。第90天他汀組與對照組中預后極好及良好人數分別為42例(65.6%)與119例(61.3%)，兩組之間亦無明顯差異(P=0.642)。此外，他汀組中有3例(4.7%)發生sICH，而對照組中8例(4.1%)發生sICH，兩組間無統計學差異(P=0.870)(見表3)。Mann-Whitney U檢驗提示兩組間7 d(P=0.640)與90 d(P=0.674)mRS評分分布無明顯差異。

表1　他汀組與對照組基本資料的比較 (P>0.05)

與他汀組比較*P>0.05

表2他汀組與對照組MMP-9檢測患者年齡、性別、時間窗的比較(P>0.05)

例數性別(女/男)年齡(歲)時間窗(min)他汀組對照組4714614/3343/10365.1±8.965.3±10.8174.8±44.5180.6±47.9

表3　他汀組與對照組mRS評分的分布、比較

與他汀組比較*P>0.05

圖1他汀組與對照組患者溶栓后血漿MMP-9水平(*P<0.001)

3　討　論

本研究通過臨床隊列研究發現，靜脈溶栓后觀察組與對照組血漿MMP-9水平均在6 h內逐漸上升，并在24 h達到最高值。溶栓他汀組患者MMP-9水平在溶栓后6 h、12 h、24 h及72 h各時間點均顯著低于非他汀對照組，提示溶栓前他汀治療可抑制溶栓后MMP-9的上升，但對靜脈溶栓患者7 d及90 d預后及出血轉歸無統計學差異。

眾多臨床觀察提示急性缺血性腦卒中發生后，通過一系列炎性級聯反應可激活MMP-9的表達和活化，6 h內血漿MMP-9水平開始升高，24 h達高峰。MMP-9升高的水平與梗死的體積、嚴重程度及梗死后出血轉化有關[11]，MMP-9 的持續升高提示卒中病情惡化甚至死亡。為急性缺血性卒中發生的生化指標之一，是缺血性卒中靜脈溶栓發生腦出血的預測因子[12]。rt-PA是一種絲氨酸蛋白酶，通過降解纖維蛋白溶解血栓可恢復閉塞血管的血供，為FDA推薦的唯一靜脈溶栓藥物。但體外研究顯示rtPA可促進中性粒細胞脫粒、釋放MMP-9并于用藥后10～30 min達高峰。臨床與動物實驗均證實rtPA可通過LPR等信號通道激活MMP-9。導致急性缺血性卒中患者溶栓后MMP-9進一步增高[13,14]。這可能是靜脈溶栓后觀察組與對照組血漿MMP-9水平升高的原因。此外，rtPA的相對血漿半衰期為4～5 min，在體內約30 min后血漿中的rtPA含量基本消除，所以這可能是靜脈溶栓缺血性卒中患者體內MMP-9的動態變化與缺血性卒中患者一致的原因。

既往研究表明rtPA靜脈溶栓患者36 h內癥狀性顱內出血發生率為7.7%，是靜脈溶栓患者早期病情惡化和死亡主要原因。高水平的MMP-9介導的血腦屏障的破壞在靜脈溶栓后的腦水腫及腦出血等并發癥中起關鍵作用，影響溶栓預后[8]。因此有學者提出，抗MMP9藥物與r-tPA聯合靜脈溶栓可能提高其有效性及安全性[15]，在動物試驗中運用抗MMP-9藥物如米諾環素、BB-94等均顯示可減少靜脈溶栓缺血大鼠模型的梗死面積、降低靜脈溶栓出血并發癥[16,17]。這是目前靜脈溶栓治療領域的研究熱點。他汀類藥物是羥甲基二酸單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，其具有降脂、抗炎、抗氧化應激等作用。是抗動脈粥樣硬化的基石藥物，廣泛用于缺血性腦血管病的防治中。基礎研究發現他汀不僅可降低不同細胞MMPs的表達及活性而且還影響MMPs的釋放[18]。動物試驗研究發現將阿托伐他汀早期應用于缺血性腦卒中靜脈溶栓模型可有效降低靜脈溶栓后血中MMP-9的水平，保護血腦屏障的完整性，并增加靜脈溶栓的效果[9]。本研究中亦發現缺血性腦卒中患者在接受溶栓治療前使用他汀類藥物可抑制溶栓后MMP-9水平的升高，提示他汀類藥物聯合治療有可能增加rtPA治療療效，相關的臨床研究未見報道，本研究尚屬首次。

目前聯合他汀治療對缺血性腦卒中靜脈溶栓預后的影響的研究結果尚存在較大爭議。本研究從4175例腦梗死患者中招募了258例靜脈溶栓的卒中首次發作患者，結果顯示溶栓前他汀治療組患者的預后與非他汀組的預后并沒有出現預期中的顯著性差異，與Manuel Cappellari及Andrea Rocco等認為他汀治療可改善卒中靜脈溶栓患者的短期及長期預后的結論不一致[3，6]。而與Irene Miedema 等[5]和Engelter 等[7]的臨床研究結果類似，Irene Miedema等認為這個結論還需大樣本的觀察試驗證實。Engelter等人指出接受他汀類藥物治療的患者中年齡因素、并發病(如：糖尿病、冠心病)及服用抗血小板藥物的患者比例的差異是影響結果的重要因素。本研究納入首發卒中患者，以排除治療前一般情況對結果的影響，以確認兩組間基線水平相當，因此實驗結果相對可靠，具有良好的可比性，可能因為樣本量不足未能得到預期的結果。此外Manuel Cappellari等認為他汀的干預時間也是影響靜脈溶栓急性缺血性卒中患者預后的原因之一。我們動態觀察了靜脈溶栓急性缺血性卒中患者的MMP-9，這也為抗MMP-9藥物聯合rtPA治療急性缺血性卒中患者的介入時間點提供依據。依據他汀的使用時間分為不同的亞組觀察他汀對靜脈溶栓急性缺血性卒中患者的預后這是我們進一步研究的方向。

綜上所述，本研究顯示急性缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓治療前接受他汀類藥物治療可以抑制rtPA靜脈溶栓后MMP-9水平的升高，7 d和90 d mRS評價有預后改善的趨勢。靜脈溶栓治療前接受他汀類藥物治療是否能增加靜脈溶栓治療的療效作用，應該擴大樣本量或另外的研究薈萃分析證實。

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The correlation research of the combination of statin pretreatment and intravenous thrombolysis on the plasma MMP-9 level and outcome in acute ischemic stroke patients

LUMin，ZHAOHongdong.

(DepartmentofNeurology,NanjingFirstHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China)

ObjectiveTo explore the effect of the combination of statin pretreatment and intravenous thrombolysis on the plasma matrix metalloproteinase-9(MMP-9)levels and outcome in acute ischemic stroke patients.MethodsThis was designed as a prospective cohort study.258 consecutive patients underwent intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA) for the management of the first-ever stroke episode at our hospital between January 2011 and May 2015.Of these patients,64 of these patients had previously received statin therapy (statin group),while the remaining had not (control group).For both groups,193 of these patients (47 in statin group,146 in control group) measured the plasma levels of MMP-9 by enzyme-linked immunosorbent assay before and 6 h,12 h,24 h,and 72 h after thrombolysis.They were compared for the plasma MMP-9 levels at different time points.The two groups were compared the modified Rankin scale score at 7 d and 90 d after thrombolysis,and the occurrence of symptomatic intracranial hemorrhage.ResultsThe plasma MMP-9 levels in the statin group and control group did not differ significantly before thrombolysis.After thrombolysis,these levels increased,reaching a peak at 24 h after the thrombolysis.The plasma MMP-9 levels in the statin group and control group were comparable at 6 h,while the levels were significantly lower in the former group than in the latter group at 12 h,24 h,and 72 h (P<0.001)after thrombolysis.No statistically significant differences was noted in the occurrence of symptomatic intracranial hemorrhage in the 2 groups.Additionally,analysis using the Mann-Whitney U test showed no significant intergroup differences in the modified Rankin scale scores at 7 d and 90 d after thrombolysis.ConclusionOur results indicate that pretreatment with statin can inhibit the thrombolysis-induced increase in plasma MMP-9 levels but does not significantly affect the prognosis of acute ischemic stroke patients managed with intravenous thrombolysis.

Ischemic stroke;Thrombolysis;Statin;Matrix metalloproteinase-9

1003-2754(2016)08-0688-05

2016-04-19；

2016-08-03

南京市衛生局課題(No.YKK11121)

[江蘇省南京市南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)神經內科，江蘇 南京 210006]

趙紅東,E-mail：redeastzh@126.com

R743.3

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